EBM Overview: Beberapa Konsep Penting Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti

Department of Public Health, Faculty of Medicine, Universitas Sebelas Maret

Pretest Probability dan Pengambilan Keputusan Klinis

Anamnesis Pretest probability <0.30 Jangan lakukan tes maupun terapi

Pemeriksaan fisik Pengalaman klinis

Diagnosis

Pretest probability 0.30 - <0.80

Lakukan tes dan berikan terapi sesuai hasil tes

Prevalensi pada populasi

Pretest probability 0.80

Jangan lakukan tes Beri TERAPI

Probabilitas Kebenaran Diagnosis, Interpretasinya, dan Pengambilan Keputusan

Tabel 1 Probabilitas kebenaran diagnosis dan interpretasinya Probabilitas 0 0.05 0.20 0.30 0.50 0.70 0.80 0.95 Interpretasi Diagnosis pasti tidak benar Diagnosis hampir pasti tidak benar Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil Kemungkinan diagnosis benar kecil Ambigu, kemunginan diagnosis benar atau salah sama Kebenaran diagnosis belum meyakinkan Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan

Jangan lakukan tes maupun terapi Lakukan tes, lakukan terapi sesuai hasil tes Jangan lakukan tes Beri TERAPI

1.0

Diagnosis pasti benar

Hubungan Antara Cut-Off, Sensitivitas, dan Spesisifitas

Fewer false positive More false negative Higher specificity Lower sensitivity More conservative

Fewer false negative More false positive Higher sensitivity Lower specificity More agressivity

Hubungan Antara Sensitivitas, Spesifisitas, LR, dan ROC

Semuanya menunjukkan akurasi (validitas, kebenaran) tes diagnostik dalam mendiagnosis

ROC (grafik sensitivitas vs 1-spesifisitas

Sensitivitas

Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area di bawah kurva (AUC) yang berbeda

Spesifisitas

Likelihood Ratio (+) = (sensitivitas/ (1-spesifisitas))

(Informasi yang diberikan oleh tes diagnostik yang digunakan untuk mengubah pretest probability menjadi posttest probability)

Importance: Melakukan/ Tidak Melakukan Tes Diagnostik

Tabel 5 Menilai manfaat tes diagnostik dengan menggunakan Likelihood Ratio Positif dan Negatif LR Positif 10 LR Negatif 0.1 Manfaat tes Banyak mengubah pretest probability, mengakhiri keraguan diagnosis, tes bermanfaat Tes cukup bermanfaat Tes mungkin bermanfaat Tidak/ sedikit sekali mengubah pretest probability, tes tidak bermanfaat

Jangan lakukan tes Tes diagnostik

Tes diagnostik tidak bermanfaat LR(+) <5.0

5 - 10 2 - 5 1 - <2

<0.1 0.2 <0.2 - 0.5 <0.5 - 1

Lakukan tes

Pretest probability 0.30 - <0.80

Tes diagnostik cukup bermanfaat LR(+) 5.0

Posttest probability 0.80

Kegunaan Terapi (Good dan Bad Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)
Terapi Meningkatkan Good outcome: Kesembuhan Remisi

Papapran dengan kausa (etiologi)

Penyakit Klinis (Clinical disease)

Mencegah

Akibat penyakit (Disease outcome)

Bad outcome: Komplikasi Disfungsi Cacat Rekurensi Kematian

Harm, adverse outcome

Terapi

DOE (Disease-Oriented Evidence) versus POEM (Patient-Oriented Outcome that Matters)

Tabel 6 Bukti tentang penyakit (DOE) versus bukti tentang pasien (POEM) Contoh Disease-Oriented Patient-Oriented Catatan Evidence (DOE) Evidence that Matters (POEM) Terapi Obat X menurunkan Obat X Riset DOE Antiaritmia PVC pada meningkatkan bertentangan pembacaan EKG kematian dengan riset POEM Terapi Terapi antihipertensi Terapi antihipertensi Bukti tentang Antihipertensi menurunkan menurunkan penyakit sesuai tekanan darah kematian dengan bukti tentang pasien Skrining Skrining PSA Manfaat skrining Ada bukti tentang prostat mendeteksi dini PSA untuk penyakit, belum ada kanker menurunkan bukti tentang pasien kematian belum jelas PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

Importance: Lihat Ukuran Efek dan CI95%

Mencegah Bad Outcome 1. RR 2. OR 3. ARR 4. RRR 5. NNT
Meningkatkan Good Outcome 1. RR 2. OR 3. ABI 4. RBI 5. NNT Meningkatkan Harm/ Adverse Outcome 1. RR 2. OR 3. ARI 4. RRI 5. NNH

Importance: Rule of Thumb Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan

Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit) RR (atau OR) Interpretasi Meningkatk Menurunka an risiko n risiko 1.0 >1.0 - <1.5 1.5 - <3 3.0 <10.0 10.0 1.0 >0.67 <1.0 >0.33 0.67 >0.10 0.33 0.10 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek Hubungan lemah Hubungan sedang Hubungan kuat Hubungan sangat kuat Tabel 3 Rule of Thumb untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif NNT Interpretasi Terapi kuratif 1-4 Efektif 4 Kurang/ tidak efektif Terapi preventif < 60 Efektif 60 Kurang/ tidak efektif

Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek Palsu?

Validitity: Kesalahan Sistematis dan Cara Mengendalikannya

Validitas 1. Randomisasi 2. Spektrum sampel 1. Blinding 2. Concealment 1. Randomisasi 2. Restriksi (Kriteria inklusi dan eksklusi) 3. Matching 4. Stratified analysis 5. Analisis multivariat

Kesalahan sistematis (systematic error): 1. Bias seleksi 2. Bias informasi 3. Faktor perancu (confounding factor)

Validity dan Precision: Kesalahan Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan Kesalahan Random (Kurang Presisi)

Applicability: Populasi Riset, Pasien Anda, dan Penerapan Bukti

Populasi riset Bukti bisa diterapkan Bukti tidak bisa diterapkan
Populasi sasaran Validitas internal Inferensi statistik Populasi sumber Populasi eksternal Validitas eksternal

Pasien Anda di tempat praktik

(populasi terjangkau)

(generalizability, applicability)

Sampel (populasi studi)

Kelompok studi

Kelompok studi

Randomisasi versus Random Sampling

Populasi sumber (terjangkau) Random sampling Sampel Randomisasi (randomization, random allocation, random assignment)

Kelompok eksperimen

Kelompok kontrol

Randomisasi versus Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi)

Randomisasi:
Mendistribusikan semua faktor perancu, baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol

Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi):

Membatasi sampel penelitian menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa

Hindari metode ini (Kontraproduktif!):

1. Memangkas sampel potensial (ukuran sampel kecil p besar, CI95% lebar 2. Sampel penelitian menjadi sangat spesifik Applicability rendah!

Validity dan Precision: Efek Ukuran Sampel terhadap Kesalahan Sistematis dan Kesalahan Random
Kesalahan Kesalahan random Kesalahan sistematis

Ukuran sampel (sample size)