Laporan Tutorial Skenario 3

Blok 1 5:Sis tem Endokti n

Fakultas Kedokter an Universitas Matar am 2010
.

Created by Angkatan 2007

Pengantar
Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena kuasanya semua yang terjadi di bumi dan langit. Karena kuasa !ya "ulalah la"oran ini da"at selesai disusun. Page * 1 Kami menyadari# la"oran ini masih banyak kekurangan. Maka kritik dan saran dari semua "ihak akan sangat membantu untuk "erbaikan dan demi ter$i"tanya la"oran yang lebih baik. Terima kasih "ula untuk semua "ihak yang telah terlibat. Terima kasih untuk segala bentuk dukungannya. Bagi "ihak yang belum disebutkan namanya# kami mohon maa%. &khir kata semoga la"oran ini berman%aat. &min.

Penyusu n# Mataram# 'anuari ()1)

Kontributor
Tim blok 15# terutama tutor tutor# yang telah mengarahkan dan menemani kami tutorial. Membimbing kami. Mengingatkan kami akan ke+ajiban kami sebagai mahasis+a. Page * (

,osen dosen "akar. Berkat ilmu dan kesabarannya menghada"i ketidaktahuan kami. Menja+ab tia" kebingungan kami.

Teman teman yang telah meluangkan +aktunya untuk me+ujudkan la"oran ini. -ia# ,iah# .ones# /$a# .eri# Toni# 0ay# Mega# 1de# !isia# ,ian# !uh# ,e+i# ,e2i# dan &rman. Pemikiran kalian semoga mengins"irasi teman seja+at lainnya dan akhirnya kita saling mem"erkaya "engetahuan.

&ngkatan ())3 lainnya. &len# &rdin# &ten# 0irin# 0ia# 0anum# ,,# &de# ,ita# ,ani# Eka# Enda# Estri# 4arid# .asaniah# .endra# .usnul# !iar# /2an# /+an# Subi# 0ani# 'un# Yan 'o# Mirats# Mita# 4adil# !o2al# -aky# /$a ke$il# 5u# -ihni# Para# 0ani S#. Sintia# Yan Bro# 6a+an# Kiki# +i+id# -i7o# !ita. Tan"a kalian semua tak ada artinya.

Mb .usnul yang selalu memberi in%o in%o blok.

Pak sat"am yang menjaga amannya kam"us kami dan mengatur "arkiran. ,an "ihak lainnya. .anya terima kasih yang tulus yang da"at kami berikan....

Daftar Isi
Page * 8 Pengantar .................................................................................................................... 1 ............. Kontributor .................................................................................................................. ( ........... ,a%tar /si 8 .................................................................................................................................. Skenario 8 9 ............................................................................................................................... Tujuan "embelajaran :;earning <bje$ti2e= 5 ............................................................................. Pendekatan ,iagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di ;eher > .................. Tirotoksikosis .............................................................................................................. ? ............. 1ra2e@s ,isease ....................................................................................................................... (1 Tiroiditis .................................................................................................................................. (A .i"othyroid ............................................................................................................................ 8> 1oiter Endemik ...................................................................................................................... 51 Thyroid 4un$tion Testing ....................................................................................................... 5> Pembedahan "ada Pembesaran Kelenjar Tiroid .................................................................... >1 ,a%tar Pustaka ........................................................................................................................ >9

Skenario 3
Benjolan e!er
Seorang +anita# (A tahun# datang ke "uskesmas dengan keluhan utama timbul benjolan di leher. Benjolan baru disadari sejak sekitar ( bulan yang lalu. Penderita tidak merasakan nyeri# "anas# atau"un keluhan lain# dan masih da"at menelan dan berna"as se"erti biasa. Penderita juga merasa sering gemetaran "ada tangan sehingga "enderita tidak da"at mengerjakan "ekerjaannya :menyulam=. Bagaimana "rinsi" "rinsi" "engelolaan "ada kasus "enderita di atasB Page * 9

Tujuan Pembelajaran (Learning Objective)

Page * 5

1. Bedakan benjolan endokrin dan non endokrin (. &natomi dan %isiologi kelenjar tiroid 8. Penjelasan "enyakit "enyakit akibat kelainan kelenjar tiroid a. ,e%inisi b. Klasi%ikasi $. E"idemiologi d. Etiologi dan %aktor risiko e. Pato%isiologi dan "atologi %. klinis g. Penegakan diagnosis :anamnesis# "emeriksaan %isisk# "emeriksaan "enunjang= h. Penatalaksanaan i. Kom"likasi j. Prognosis k. Pen$egahan Mani%estasi

Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di Leher

Penyakit "enyakit "ada kelenjar tiroid da"at timbul dengan tanda beru"a "embesaran yang noduler atau di%us terhada" kelenjar tiroid itu sendiri yang da"at disertai dengan: 1. (. 8. 9. 1ejala gejala de%isiensi hormon tiroid :.i"otiroidisme= 1ejala gejala kelebihan hormon tiroid :.i"ertiroidisme= Kom"likasi o%talmik# se"erti exophtalmus atau di"lo"iaC dan/atau Penebalan kulit "ada tungkai ba+ah atau "ada area "eriorbital. 5ntuk membedakan jika suatu "embesaran "ada leher itu adalah kelenjar tiroid atau bukan da"at dilakukan dengan mudah# yaitu dengan $ara meminta "asien untuk menelan lalu diins"eksi atau di"al"asi dan di"erhatikan atau dirasakan a"akah ada "ergerakan atau tidak. 'ika "enonjolan leher "asien menelan# berarti kelenjar tersebut bergerak ke atas ketika yang membesar tersebut adalah kelenjar tiroid#

Page * >

namun jika tidak mengalami "ergerakan da"at kita $urigai "enyakit non tiroid se"erti kista brankiogenik dan kista dermoid. &da bebera"a "emeriksaan "enunjang yang da"at dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dengan $ara menge2aluasi ukuran dan mor%ologi kelenjar tiroid: #onogra$i. /ns"eksi dan "emeriksaan %isik "ada kelenjar tiroid :ketika menelan= da"at di"astikan lebih lanjut dengan Ultrasonography :5S1=. Pen$itraan radionuklida hanya dilakukan "ada kondisi s"esi%ik. 5S1 tiroid berguna untuk mengukur ukuran kelenjar atau nodul tiroid dan khususnya untuk membedakannya dari nodul kistik "adat.

Pag e * 3

F%AB

&Fine'%eedle

As"iration

Bi"osy(.

Pemeriksaan

ini

digunakan

untuk

membedakan "embesaran tiroid dan keganasan. Pemeriksaan "enunjang selanjutnya setelah ukuran dan mor%ologi kelenjar tiroid itu sendiri adalah dengan melakukan )engukuran anterior *#+. ;e2el "engukuran serum TS. konsentrasi Thyroid Stimulating men$erminkan %ungsi kelenjar .ormone hi"o%isis :TS.= dan .ormon Tiroid serum. dalam menstimulasi "ele"asan dan mengontrol kadar Triiodotironin :T8= dan

Tiroksin :T9=. Pemeriksaan ultrasensiti% TS. meru"akan "emeriksaan yang "aling sensiti%# nyaman# dan "aling s"esi%ik untuk diagnosis hi"ertiroidisme dan hi"otiroidisme. )engukuran Konsentrasi +ormon *iroid dalam #erum. Sebagian besar laboratorium menyediakan "emeriksaan immunoassay untuk mengukur kadar 4ree T8 :%T8= dan 4ree T9 :%T9= dalam darah.

Berikut adalah bebera"a "erbedaan antara hi"otiroidisme dan hi"ertiroidisme:

Page * A

Berdasarkan tabel di atas# yaitu adanya "eningkatan tonus otot# tremor# kemungkinan "asien di skenario mengalami hi"ertiroid. Pada skenario gejala ini digambarkan sebagai tangan "asien yang sering gemetaran sehingga tidak bisa menyulam.

Tirotoksikosis
,-F.%.#.
Page * ? *irotoksikosis adalah adanya kadar hormon tiroid yang berlebihan. +i"ertiroidisme adalah adalah keadaan yang disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja &ber$ungsi( se$ara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah Tirotoksikosis tidaklah sama dengan hi"ertiroid.

-).,-M./ /0.
,istribusi jenis kelamin dan umur "ada "enyakit hi"ertiroidi amat ber2ariasi dari berbagai klinik. Perbandingan +anita dan laki laki yang dida"at di 0S5P Palembang adalah 8#1 : 1C di 0SDM 'akarta adalah > : 1# di 0S. ,r. Soetomo A : 1 dan di 0S.S Bandung 1) :1. Sedangkan distribusi menurut umur di 0S5P Palembang yang terbanyak adalah "ada usia (1 8) tahun :91#38E=# teta"i menurut bebera"a "enulis lain "un$aknya antara 8)F9) tahun.

-*./ /0.

-tiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hi"ertiroidisme karena long a$ting thyroid stimulator :;&TS= atau thyroid stimulating imunoglobulin :TS/=# sebuag /g1 yang $o$ok dengan rese"tor TS. :terjadi "ada gra2es# disease=# struma multinodosa toksik :"lumer= dan adenoma Page * 1) toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis# "enyakit tro"oblastis# "emakaian yodium yang berlebihan# obat hormon tiroid# dll.

0-1A A ,A% *A%,A

1( Aktivitas2istira!at 1ejala : insomnia# sensiti2itas meningkat# otot lemah# gangguan koordinasi# kelelahan berat. Tanda : &tro%i otot.

2( #irkulasi 1ejala : "al"itasi# nyeri dada :angina=. Tanda : disritmia :4ibrilasi atrium=# irama gallo"# murmur# "eningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat# takikardia saat istirahat# sirkulasi kola"s# syok :krisis Page * 11 tirotoksikosis= . 3( -liminasi 1ejala: urine dalam jumlah banyak# "erubahan dalam %eses :diare=. 4( .ntegritas ego 1ejala : Mengalami stres yang berat baik emosional mau"un %isik. Tanda : Emosi labil :eu%oria sedang sam"ai delirium=# de"resi. 5( Makanan26airan 1ejala : Kehilangan berat badan yang mendadak# na%su makan meningkat# makan banyak# makannya sering# kehausan# mual dan muntah. Tanda : Pembesaran tiroid# goiter# edema non "itting terutama daerah "retibial. 7( %eurosensori Tanda : Bi$aranya $e"at dan "arau# gangguan status mental dan "erilaku# se"erti: bingung# disorientasi# gelisah# "eka rangsang# delirium# "sikosis# stu"or# koma# tremor halus "ada tangan# tan"a tujuan# bebera"a bagian tersentak G sentak# hi"erakti% re%leks tendon dalam :0T,=. 7( %yeri2kenyamanan 1ejala: %oto%obia. nyeri orbital#

8( )erna$asan Tanda: %rekuensi "erna%asan meningkat# taki"nea# dis"nea# edema "aru :"ada krisis tirotoksikosis=. 9( Keamanan 1ejala : tidak toleransi terada" "anas# keringat yang berlebihan# alergi terhada" iodium :mungkin digunakan "emeriksaan=. kemerahan# rambut menjadi sangat "arah. 10( #eksualitas Tanda : "enurunan libido# hi"omenore# amenore dan im"oten. "ada

Tanda : suhu meningkat di atas 83#9HD# dia%oresis# kulit halus# hangat dan ti"is# mengkilat# lurus# ekso%talmus: retraksi# iritasi "ada konjungti2a dan berair# "ruritus# lesi eritema :sering terjadi "ada "retibial= yang

Page * 1(

,.A0%/# .#
1ambaran klinik hi"ertiroidi da"at ringan dengan keluhan keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi ke$emasan# teta"i da"at berat sam"ai mengan$am ji+a "enderita karena timbulnya hi"er"ireksia# kelelahan. ,ari "enelitian gangguan sirkulasi dan kola"s. Keluhan utama biasanya beru"a salah satu dari meningkatnya "ada ner2ositas# berdebar debar atau

sekelom"ok "enderita dida"atkan 10 gejala yang

menonjol yaitu:
a. !er2ositas b. Kelelahan atau kelemahan otot otot $. Penurunan berat badan sedang na%su makan baik d. %. ,iare atau sering buang air besar e. /ntoleransi terhada" udara "anas Keringat berlebihan Tremor g. Perubahan "ola menstruasi h. i. j. 1ejala gejala Berdebar debar Penonjolan mata dan leher hi"ertiroidi ini da"at berlangsung berobat ke dari dokter# bebera"a hari sam"ai "enderita bahkan sering seorang

bebera"a tahun sebelum

"enderita tidak menyadari "enyakitnya. Pada "emeriksaan klinis dida"atkan gambaran yang khas yaitu : seorang "enderita tegang disertai $ara bi$ara dan tingkah laku yang $e"at# tanda tanda "ada mata# tela"ak tangan basah dan hangat# tremor# oni$hIlisis# 2itiligo# "embesaran leher# nadi yang $e"at# aritmia# tekanan nadi yang tinggi dan "emendekan +aktu re%leks &$hilles.

)emeriksaan lokal "ada kelenjar tiroid:

Kelenjar tiroid membesar "ada tara% tertentu Pada saat "al"asi kelenjar terasa lunak dan terasa "ulsasi Terasa adanya 2ibrasi Suara bruit "ada daerah arteri tiroidea : tanda "eningkatan aliran darah le+at organ tersebut &tas dasar tanda tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah da"at ditegakkan. 5ntuk daerah di mana "emeriksaan laboratorik yang s"esi%ik untuk hormon tiroid tak da"at dilakukan# "enggunaan indeks :ayne dan %e; Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hi"ertiroid. Pengukuran metabolisme basal &BM<(# bila basil BM0 J K 8)# sangat mungkin bah+a seseorang menderita hi"ertiroid. 5ntuk kon%irmasi diagnosis "erlu dilakukan "emeriksaan hormon tiroid (thyroid Page * 18

function test), se"erti kadar T9 dan T8# kadar T9 bebas atau free thyroxine
index :4T91=. &da"un "emeriksaan lain yang da"at membantu menegakkan diagnosis a.l.: "emeriksaan antibodi tiroid yang meli"uti anti tiroglobulin dan antimikrosom# "engukuran kadar TS. serum# test "enam"ungan yodium radioakti% (radioactive iodine uptake) dan "emeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning).

Page * 19

*A*A AK#A%A
Bebera"a $aktor !arus di"ertimbangkan# ialah : 1. 4aktor "enyebab hi"ertiroidi (. 5mur "enderita 8. Berat ringannya "enyakit 9. &da tidaknya "enyakit lain yang menyertai 5. Tangga"an "enderita terhada" "engobatannya >. Sarana diagnostik dan "engobatan serta "engalaman dokter dan klinik yang bersangkutan.

Pada dasarnya "engobatan "enderita hi"ertiroidi meli"uti : &. Pengobatan 5mum B. Pengobatan Khusus D. Pengobatan Penyulit dengan d e n g a n

)engobatan Umum:
1) Istirahat. .al ini di"erlukan agar hi"ermetabolisme "ada "enderita tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan "ekerjaan yang melelahkanLmengganggu "ikiran balk di rumah atau di tem"at bekerja. ,alam keadaan berat dianjurkan bed rest total di 0umah Sakit. 2) Diet. terjadinya "eningkatan metabolisme# keseimbangan nitrogen yang negati% dan

m e n g ! a m b a

,iet harus tinggi kalori# "rotein# multi2itamin serta mineral. .al ini antara lain karena : t keseimbangan kalsium yang negati%. 3) Obat penenang. Sering terjadi kegelisahan# maka obat "enenang da"at diberikan. ,i sam"ing itu "erlu juga "emberian "sikotera"i. t e r b e n t u k n y a yodium> lit!ium> m o n o i o d o t

)engobatan K!usus=
1) Obat antitiroid. <bat obat yang termasuk golongan ini adalah t!ionamide> "er6!lorat dan t!io6yanat. <bat yang sering di"akai dari golongan

t!ionamide

adalah

"ro"ylt!ioura6yl mer6a"toimida?ole ta"a?ole> ta"i MM.(> tidak yaitu

&)*U(> 1' met!yl'2

&met!ima?ole> sintesis menghambat

6arbima?ole. <bat ini bekerja menghambat hormon sekresinya#

yrosine

Page * 15

&M.*( dan diiodotyrosine &,.*(> serta meng!ambat sehingga menjadi hormon yang akti%. PT5 juga

coupling diiodotyrosine "eruba!an *4

meng!ambat

menjadi *3 di jaringan te"i# serta harganya lebih murah sehingga "ada saat ini PT5 diangga" sebagai obat "ilihan. <bat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga "engaruh Page * 1> "engobatan lebih tergantung "ada konsentrasi obat dalam kelenjar dari "ada di "lasma. MM/ dan $arbima7ole se"uluh kali lebih kuat dari"ada PT5 sehingga dosis yang di"erlukan hanya satu "erse"uluhnya. ,osis obat antitiroid dimulai dengan 8)) >)) mg "erhari untuk PT5 atau 8) >) mg "er hari untuk MM/L$arbima7ole# terbagi setia" A atau 1( jam atau sebagai dosis tunggal setia" (9 jam. ,alam satu "enelitian dila"orkan bah+a "emberian PT5 atau $arbima7ole dosis tinggi akan memberi remisi yang lebih besar. Se$ara %armakologi terda"at "erbedaan antara )*U dengan MM.2CB@# antara lain adalah : MM/ mem"unyai +aktu "aruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding PT5 di dalam kelenjar tiroid. 6aktu "aruh MM/ K > jam sedangkan PT5 K 1 1L( jam. Penelitian lain menunjukkan MM/ lebih e%ekti% dan kurang toksik dibanding PT5

MM/ tidak terikat albumin serum sedangkan PT5 ham"ir A)E terikat "ada albumin serum# sehingga MM/ lebih bebas menembus barier "lasenta dan air susu# sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PT5 lebih dianjurkan. 1angka ;aktu "emberian tergantung masing masing "enderita :> (9

bulan=

dan dikatakan

se"ertiga sam"ai setengahnya :5)

3)E= akan mengalami

"erbaikan yang bertahan $uku" lama. &"abila dalam +aktu 8 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan "erbaikan# maka harus di"ikirkan bebera"a kemungkinan yang da"at menggagalkan -$ek sam"ing rash "engobatan ringan :tidak teratur minum obat# struma yang besar# kulit misalnya gatal gatal# skin "ernah menda"at "engobatan odium sebelumnya atau dosis kurang=. beru"a kelainan da"at ditanggulangi dengan "emberian anti histamin tan"a "erlu "enghentian )#3E=# granulosito"enia# demam

"engobatan. ,osis yang sangat tinggi da"at menyebabkan hilangnya indera "enge$a"# cholestatic jaundice dan kadang kadang agranulositosis :)#( kemungkinan ini lebih besar "ada "enderita umur di atas 9) tahun yang menggunakan dosis besar. E%ek sam"ing lain yang jarang terjadi. a.l. beru"a : arthralgia# trombosito"enia# gangguan gastrointestinal. rhinitis# $onjun$ti2itis# alo"e$ia# sakit ke"ala# edema# lim%adeno"ati# hi"o"rotombinemia#

Yodium.
Pemberian yodium akan meng!ambat sintesa !ormon se6ara akut teta"i dalam masa 8 minggu mechanism dari e%eknya akan menghilang karena dan adanya "ada saat escape yodium Page * 13 kelenjar yang bersangkutan# sehingga meski sekresi terhambat

sintesa teta" ada. &kibatnya terjadi "enimbunan hormon

dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hi"ertiroidi menghebat. Pengobatan dengan yodium :M'= digunakan untuk mem"erole! e$ek yang 6e"at se"erti "ada krisis tiroid atau untuk "ersia"an o"erasi. Sebagai "ersia"an o"erasi# biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. ,osis yang diberikan biasanya 15 mg "er hari dengan dosis terbagi yang diberikan ( minggu sebelum dilakukan "embedahan. Marigold dalam "enelitiannya menggunakan $airan ;ugol dengan dosis 1L( ml :1) tetes= 8 kali "erhari yang diberikan M1) hari sebelum dan sesudah o"erasi. 2) enye!at "eta ("eta "loc!er) Terjadinya keluhan dan gejala hi"ertiroidi diakibatkan oleh adanya hi"ersensiti2itas "ada sistim sim"atis. Meningkatnya rangsangan sistem sim"atis ini diduga akibat meningkatnya ke"ekaan rese"tor terhada" katekolamin. N Blo$kers mengurangi e%ek sim"atomimetik tirotoksikosis :Pal"itations# tremor# dan anOiety=. akan &"ro"ranolol( Penggunaan hati. obat obat obatan <eser"in> yang golongan sim"atolitik dan di"erkirakan beta dengan menghambat "engaruh meru"akan guanetidin "enyekat Berbeda

masih

digunakan.

reser"inLguanetidin# "ro"ranolol lebih e%ekti% terutama dalam kasus kasus yang berat. Biasanya dalam (9 Khasiat "ro"ranolol : P "enurunan denyut jantung "ermenit. Khususnya "ada "asien tirotoksikosis yang mengalami sinus ta$hy$ardia atau %ibrilasi atrial dengan res"on 2entri$ular yang $e"at P P P P P "enurunan cardiac output "er"anjangan +aktu re%leks &$hilles "engurangan ner2ositas "engurangan "roduksi keringat "engurangan tremor 8> jam setelah "emberian akan tam"ak "enurunan gejala.

,i sam"ing "engaruh "ada rese"tor beta# "ro"ranolol da"at meng!ambat konversi *4 ke *3 di "eri$er. Bila obat tersebut dihentikan# maka dalam +aktu K 9 tunggal "ro"ranolol sebagai "ersia"an o"erasi da"at menimbulkan krisis tiroid se+aktu o"erasi. Penggunaan "ro"ranolol a.l. sebagai : Page * 1A "ersia"an tindakan "embedahan atau "emberian yodium radioakti%# mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid. Keluahan "enurunan berat nadan# intoleransi "anas# dan kelemahan tidak bisa diminimalisir oleh obat ini Pro"ranolol dosis inisial: () to 9) mg setia" A jam dan dititrasi kira kira dosis harian maksimalnya (9) mg berdasar "ada $ontrol sym"tom. Pasien dengan bentuk tirotoksikosis sementara :suba$ute thyroiditis# autoimmune thyroiditis# atau intoksikasi hormone tiroid eksogen= N blo$ker digunakan sebagai tera"i tungga l Pada "asien dengan "enyakit 0raves atau goiter nodular toksik N blo$kers digunakan sebagai tera"i de%initi2e inisial yang $e"at sementara dikombinasikan dengan tera"ii obat antitiroid# radioiodine# atau "embedahan. > jam hi"ertiroid da"at kembali lagi. .al ini "enting di"erhatikan# karena "enggunaan dosis

/oni$ /nhibitor

/odine

3) #blasi !elen$ar gondo!. Pelaksanaan ablasi dengan "embedahan atau "emberian /181.

a( *indakan "embeda!an
.ndikasi utama untuk melakukan tindakan "embedahan adalah mereka yang berusia muda Page * 1? dan gagal atau alergi terhada" obat obat antitiroid. Tindakan "embedahan beru"a tiroidektomi subtotal juga dianjurkan "ada "enderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi "engobatan dengan /181:+anita hamil atau yang meren$anakan kehamilan dalam +aktu dekat=. /ndikasi "enderita lain adalah mereka yang sulit die2aluasi "engobatannya# yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan

struma yang sangat besar dan mereka yang ingin $e"at eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan# dan alasan kosmetik. 5ntuk "ersia"an "embeda!an da"at diberikan kombinasi antara thionamid# yodium atau "ro"anolol guna men6a"ai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan > A minggu sebelum o"erasi# kemudian dilanjutkan dengan "emberian 19 hari sebelum o"erasi. Pro"ranolol da"at diberikan larutan ;ugol selama 1)

bebera"a minggu sebelum o"erasi# kombinasi obat ini dengan Yodium da"at diberikan 1) hari sebelum o"erasi.

b( Ablasi dengan .131.

Tujuan "emberian /181 adalah untuk merusak sel'sel kelenjar yang !i"er$ungsi. Peneta"an dosis 1181 didasarkan atas derajat hi"er%ungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok. ,osis yang dianjurkan K 19) F 1>) mi$ro DiLgram atau dengan dosis rendah K A) mi$ro DiLgram. ,alam "elaksanaannya "erlu di"ertimbangkan antara lain : dosis o"timum yang di"erlukan kelenjar tiroid# besarLukuran dari kelenjar yang akan diradiasi# e%ekti2itas /181

K/M) .KA#.
Kom"likasi hi"ertiroidisme yang da"at mengan$am nya+a adalah krisis

tirotoksik :thyroid storm=. .al ini da"at berkembang se$ara s"ontan "ada "asien
hi"ertiroid yang menjalani tera"i# selama "embedahan kelenjar tiroid# atau terjadi "ada "asien hi"ertiroid yang tidak terdiagnosis. &kibatnya adalah "ele"asan .T dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia# agitasi# tremor# hi"ertermia :sam"ai 1)>Q4=# dan# a"abila tidak diobati da"at menyebabkan kematian.

)enderita yang di6urigai !risis tiroid: &namnesis: ri+ayat "enyakit hi"ertiroidisme dengan gejala khas# berat badan turun# "erubahan suasana hati# bingung# diare# amenorea Pemeriksaan %isik: o 1ejala dan tanda khas hi"ertiroidisme# karena "enyakit 1ra2es atau "enyakit lain o Sistem syara% "usat terganggu: deliriumLkoma o ,emam tinggi sam"ai 9)QD o Takikardia sam"ai 18) ()) OLmenit o ,a"at terjadi gagal jantung kongesti%# ikterus ;aboratorium: TS.s sangat rendah# T9L%T9LT8 tinggi# anemia normositik normokrom# lim%ositosis# hi"erglikemia# en7im transaminase hati meningkat# a7otemia "rerenal EK1: sinus takikardia atau %ibrilasi# atrial dengan res"on 2entrikuler $e"at 8. "eng obat an terha da" %akto r "resi "itas i: antib iotik# dll.

*ata laksana !risis tiroid: : tera"i segera mulai bila di $urigai krisis tiroid= 1. "era+atan su"orti%: kom"res dingin# anti"iretik :asetamino%en =

mem"erbaiki gangguan keseimbangan $airan dan elektrolit: in%us deOtros 5E dan !aDl )#?E (. mengatasi gagal jantung: <(#diuretik#digitalis

&ntagonis akti2itas hormon tiroid: Blokade "roduksi hormon tiroid: PT5 dosis 8)) mg tia" 9 > jam P< &lternati% : metima7ol () 8) mg tia" 9 jam P<.

Pada keadaan sangat berat: da"at diberikan melalui "i"a nasogastrik :!1T= PT5 >)) G 1.))) mg atau metina7ole >) 1)) mg Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol :saturated solustion o% "otasium iodida= A tetes tia" > jam Penyekat R : "ro"anolol >) mg tia" > jam P<# dosis disesuaikan res"on :target: %rekuensi jantung S ?) OLmenit= 1lukokortikoid: .idrokortison 1)) 5)) mg /T tia" 1( jam Bila re%rakter terhada" reaksi di atas: "lasma%eresis# dialisis "eritoneal.

Page * ()

Graves Disease
-).,-M./ /0.
1ra2e@s disease menyumbang sebesar >) A)E dari tirotoksikosis. Tariasi "re2alensi "ada "o"ulasi# tergantung terutama atas intake iodine :intake iodine tinggi berhubungan dengan meningkatnya "re2alensi 1ra2e@s disease=. 1ra2e@s disease terjadi hingga (E "ada +anita teta"i hanya se"erse"uluh "ada "ria. Penyakit jarang timbul sebelum remaja dan ty"i$ally orang tua. timbul antara usia () dan 5) tahun# teta"i jarang "ada Page * (1

)otensial $aktor resiko graveAs disease

0eneti6 #us6e"tibility
Perkembangan gra2e@s disease umumnya di"engaruhi oleh herediter. 4aktor herediter dibuktiakan dalam meingkatnya insidensi "enyakit autoimun dalam anggota keluarga "asien# se"erti 1ra2e@s dan .ashimoto@s disease# ,M ty"e 1# atau anemia "ernisiosa. Ke$enderungan "erkembangan autoantibodi thyroid mun$ul sebagai dominant trait linked terhada" DT;& 9 gen yang mengkode untuk modulator dari se$ond signal sel T.

.n$eks i

Telah banyak tulisan tentang kemungkinan aksi dari in%eksi dalam "erkembangannya

menjadi autoimunitas melalui e%ek molekular mimikri. Telah lama didiskusikan bah+a gra2e@s diesase berhubungan dengan agen in%eksius :$th: Y. enterocolitica= teta"i masih memerlukan "enilitian untuk membuktikan hal ini. /n%eksi "ada thyroid sendiri :e.g.# suba$ute thyroiditis# $ongenital autoimun. rubella= berhubungan dengan %enomena

#tres s

1ra2e@s disease umumnya mun$ul setelah stres emosional yang berat# se"erti di"isahkan

dari orang yang ter$inta# ketakutan yang luar biasa. Bebera"a data mena+arkan "enjelasan bah+a stress memengaruhi keadaan su"resi imun dengan mekanisme non s"esi%ik# mungkin melalui e%ek $ortisol dan $orti$othro"in releasing hormone a$tion "ada le2el sel imun. &kibat dari akut imun su"resion oleh o2erkom"ensasi oleh sistem imun ketika stress# mungkin terjadi su"resion itu hilang. .al ini da"at

men$etuskan "enyakit autoimun thyroid.

0ender
1ra2e@s disease lebih banyak "ada +anita dibanding "ria : 3 1) :1= dan menjadi lebih "re2alen setelah "ubertas. 'umlah +anita yang lebih banyak dan "ada kenyataanya "enyakit ini jarang sebelum "ubertas menjadi "emikiran bah+a seO steroid mungkin bertanggung ja+ab atas "erbedaan autoimun ini. thyroiditis. Sedangkan# estrogen ini. &ndrogen mungkin menekan sistem telah diketahui memengaruhhi Page * ((

imun# terutama sekali sel B dan menjadi alasan kerentanan +anita terhada" "enyakit

Ke!amilan
1ra2e@s disease berat jarang selama masa kehamilan karena hy"erthyroidism .i"ertiroidisme "ada kehamilan berhubungan meningkatkan dengan "enurunan %ertilitas. risiko keguguran dan kom"likasi

kehamilan. Bebera"a data menunjukkan# kelebihan hormon tiroid da"at mera$uni %etus. Pada kehamilan terjadi imunosu"resi# terjadi "engurangan %ungsi sel B dan sel T# sehingga kemungkinan terjadi "eningkatan gra2e@s disease selama kehamilan. Rebound dari imunosu"resi setelah melahirkan mungkin ber"eran dalam terjadinya postpartum tyroid disease "ada +anita yang rentan.

.odine dan /bat'obatan

/odine dan obat yang mengandung iodine# amiodarone# dan media $ontras mengandung iodine da"at mem"er$e"at terjadinya gra2e@s disease atau rekurensi "ada indi2idu yang rentan. /odine mungkin da"at merusak sel thyroid se$ara langsung dan merelease antigen thyroid ke sistem imun.

)A*/0-%-#.#
Penyakit 1ra2es adalah suatu gangguan autoimun> "ada gangguan tersebut terda"at beragam autoantibody dalam serum. &ntibodi ini men$aku" antibody tiroid> dan tiroglobulin. ,ari ketiganya# Page * (8 ter!ada" rese"tor *#+> "eroksisom

rese"tor TS. meru"akan autoantigen ter"enting yang menyebabkan terbentuknya antibody. E%ek antibody yang dibentuk berbeda beda# bergantung "ada e"ito" rese"tor TS. mana yang menjadi sasarannya. Sebagai $ontoh# salah satu antibody yang disebut thyroid stimulating jalur immunoglobulin adenilat siklase &*#.(> 2 AM) mengikat siklik rese"tor yang TS. untuk merangsang menyebabkan

"eningkatan "embebasan *+. 1olongan antibody yang lain# yang juga ditujukan untuk rese"tor TS. yang menyebabkan "roli$erasi e"itel $olikel tiroid iala! *!yroid 0ro;t! B#timulating .mmunoglobulin &*0.(. &ntibodi yang lain lagi yang disebut TS. binding inhibitor immunoglobulins :TB//=# menghambat "engikatan normal TS. ke rese"tornya "ada sel e"itel tiroid. ,alam "rosesnya# sebagian bentuk TB// bekerja miri" dengan TS. sehingga terjadi stimulasi akti2itas sel e"itel tiroid# sementara bentuk yang lain menghambat %ungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan se$ara bersamaan /g yang merangsang dan menghambat dalam serum "asien# yang da"at menjelaskan menga"a sebagian "asien dengan "enyakit 1ra2es da"at mengalami e"isode hi"otiroidisme. Meski"un "eran antibody sebagai "enyebab "enyakit 1ra2es sudah di"astikan# a"a yang menyebabkan sel B menghasilkan autoantibody tersebut masih belum jelas. Tidak diragukan lagi bah+a sekresi antibody oleh sel B di"i$u oleh sel T "enolong D,9U# yang banyak terda"at dalam kelenjar tiroid. Sel T "enolong intratiroid juga tersensitisasi ke rese"tor tirotro"in# dan sel ini mengeluarkan %a$tor larut# se"erti /4! gamma dan T!4. 4aktor ini "ada gilirannya memi$u eks"resi molekul .;& kelas // dan molekul kostimulatorik sel T "ada sel e"itel tiroid# yang memungkinkan antigen tiroid tersaji ke sel T lain. .al inilah yang mungkin mem"ertahankan "engakti%an sel s"esi%ik rese"tor TS. di dalam tiroid. Sesuai dengan si%at utama "engakti%an sel T "enolong "ada autoimunitas Tiroid. Penyakit 1ra2es mem"erlihatkan keterkaitan dengan alel .;& ,0 tertentu dan "olimor%isme antigen 9 lim%osit T sitotoksik :DT;& 9=. Pengakti%an DT;& 9 dalam keadaan normal meredam res"on sel T# dan mungkin sebagian alel mengi7inkan "engakti%an sel T yang tak terkendali terhada" autoantigen. Kemungkinan besar autoantibody terhada" rese"tor TS. juga ber"eran dalam timbulnya o$talmo"ati in$iltrative yang khas untuk "enyakit 1ra2es. 1aringan tertentu di luar tiroid &eC. $ibroblast orbita( mengeks"resikan rese"tor *#+ di "ermukaannya. Sebagai res"on terhada" antibody antirese"tor TS. di darah dan sitokin lain dari mileu lo$al# %ibroblast ini mengalami

di%erensiasi menuju adi"osity matang dan juga mengeluarkan glikosaminoglikans hidro%ilik ke dalam interstisium. Keduanya ber"eran menyebabkan "enonjolan orbita.

MA%.F-#*A#. K .%.K
Terda"at ( kelom"ok gambaran utama :

Page * (9

1. Ciri tiroidal
goiter akibat hy"er"lasia kelenjar tiroid hi"ertiroidisme akibat sekresi TS. yang berlebihan : gejalanya

beru"a gejala hi"ermetabolisme dan akti2itas sim"atis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah# gemetar# tidak tahan "anas# keringat semakin banyak bila "anas# kulit lembab# BB menurun# na%su makan meningkat# "al"itasi# takikardi# diare# kelemahan# atro%i otot.

2. Ciri ekstratiroidal
o%talmo"ati :5) A)E= ditandai dengan mata melotot# %isura "al"ebra melebar# kedi"an berkurang# lid lag :keterlambatan kelo"ak mata dalam mengikuti gerakan mata=# dan kegagalan kon2ergensi in%iltrasi kulit lo$al yang biasanya terbatas "ada tungkai ba+ah

Page * (5

-DA UA#. AB/<A*/<.UM

/n2estigasi laboratorium digunakan untuk sebelumnya :lihat bagian T/0<T<KS/K<S/S=. Pada 1ra2e@s disease# level *#+ yang meningkat :T8 toOi$osis=. Keadaan di tekan :normal range# ).9 to 9.( m5L;= "engkon2ersian toksikosis T9# dengan dan level !ormon t!yroid total dan bebas meningkat. Pada ( 5E "asien# hanya T8 "eningkatan le2el T9 total dan bebas dan le2el T8 normal# biasanya tam"ak ketika hi"ertiroidisme di"engaruhi oleh iodine yang berlebih# sehingga menyediakan substrate yang berlebih untuk sintesis thyroid. ,e"resi dan "enyakit hi"otalamohi"o%isis lainnya juga da"at menyebabkan "enekanan kadar da"at jaringan serum TS.. Penghitungan radioa$ti2e iodine u"take :0&/5= karena mengeksklusi tirotoksikosis yang disebabkan bukan oleh hi"ertiroid. !ilai 0&/5 tirotoksikosis yang disebabkan ekto"ik tiroid# tiroiditis 2iral subakut# %a$titious tirotoksikosis# atau %ase menentukan adanya dan "enyebab thyrotoksikosis se"erti yang tergambar dalam bagan

yang sangat rendah berhubungan dengan autoimun :silent= tiroiditis.

Pengukuran antibodi *)/ sangat berguna dalam di%erensial diagnosis. )engukuran *B.. atau *#. akan memastikan diagnosis teta"i tidak rutin dibutuhkan. Bioassay tidak dibutuhkan "ada

"asien hi"ertiroid karena "asien telah menunjukkan akti2itas autoantibodi. Pengukuran TS.0&b :TS. 0es$e"tor &ntibodies= juga berguna "ada "asien eutiroid yang menunjukkan ekso%talmus kususnya yang unilateral dan da"at menunjukkan "rognosis "asien 1ra2e@s disease yang diobati dengan antitiroid. ;e2el TS.0&b yang tinggi mengindikasikan kekambuhan dari "enghentian Page * (> "engobatan.

,.FF-<-%*.A ,.A0%/#.#
,iagnosis gra2e@s disease sejalan dengan "asien yang dilakukan tes biokimia untuk memastikan thyrotoksikosis# di%usse goiter "ada "al"asi# o"htalmo"athy# "ositi% TP< atau TS. 0 antibodi# dan sering ri+ayat "ersonal atau keluarga atas "enyakit autoimun. 5ntuk "asien dengan thyrotoksiskosis yang tidak memiliki karakteristik diatas# metode diagnostik yang "aling reliable adalah radionu$lide:
??m 1(8 181

T$#

/# or

/= s$an "ada dan

thyroid# yang akan membedakan di%%use# u"take yang tinggi "ada gra2e@s disease dari "enyakit nodular t!yroid> destru6tive t!yroiditis> jaringan t!ryoid e6to"i6> $a6titious t!yrotoCi6osis. Pada hi"ertiroid sekunder karena tumor *#+' se6reting "ituitary> juga menam"akan di%%use goiter. &danya nonsu"ressed TS. le2el dan tumor "ituitary# DT atau M0/ s$an da"at mengidenti%ikasinya. 1ambaran klinis thyrotoksikosis da"at menyeru"ai bebera"a as"ek "enyakit lainnya# termasuk berat badan "ani6 atta6k> mania> "!eo6romo6ytoma> dan ke!ilangan akibat keganasan. ,iagnosis thyrotoksikosis da"at se$ara mudah

diekslusi bila TS. dan le2el T8 bebas normal.

*A*A AK#A%A
Sam"ai sekarang belum da"at diobati %aktor "atogenesis dasar gra2e@s disease. &danya tera"i !ormon baik untuk thyrotoOi$ agen dan mani%estasi o"htalmi$ !anya "engobatan sekresi !ormon atau "aliati$. Pengobatan thyrotoOi$osis didesign untuk se$ara mengendalikan sintesis

kimia meng!ambat

releasenya atau dengan menurunkan jumla! jaringan t!yroid.

Antit!yroid Agents
*!ionamides &gen utama untuk mengobati thirotoOi$osis adalah kelas thionamide# yang umum yakni "ro"ylthioura$il# methima7ole# dan $arbima7ole. &gen ini menghambat oksidasi dan ikatan organik dari iodida thyroid dan# oleh karena itu# menghasilkan de%isiensi intrathyroidal iodine yang kemudian meningkatkan rasio dari T8 ke T9 dalam sekresi throid. Sebagai tambahan# dosis dalam jumlah besar jaringan "eri%er dan thyroid. Pada dasarnya "enggunaan thionamides "ada 1ra2e@s disease sama dengan "ada tirotoksikosis. Thionamide da"at "ula se$ara langsung mem"engaruhi res"on imun "ada "asien autoimun. Thionamide menurunkan eks"resi antigen terhada" sel tiroid dan menurunkan sekresi "rostaglandin dan sitokin dari sel tiroid. Thionamide juga menginhibisi geberasi oksigen radikal bebas dalam sel T dan sel B# serta menurunkan &PD :antigen "resenting $ell=# yang selanjutnya da"at menurunkan "resentasi antigen. Bukti dari semua e%ek di atas adalah menurunnya kadar autoantibodi setelah "emberian thionamides. "ro"ylthioura$il# teta"i bukan methima7ole# menghalangi kon2ersi T9 menjadi T8 oleh ti"e 1 deiodinase :,1= di Page * (3

Tiroiditis
,-F.%.#.
Men$aku" segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya in$lamasi toroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat "ada tiroid misalnya thyroiditis= kelenjar dan tiroid keadaan :misalnya suba$ute :granulomatous klinis tidak thyroiditis terda"at dan infectious dan dimana se$ara subacute in%lamasi Page * (A

mani%estasi "enyakitnya terutama dengan adanya dis%ungsi tiroid atau "embesaran lymphocytic painless thyroiditis= dan tiroiditis %ibrosa :riedels thyroiditis=

K A#.F.KA#.
Berdasarkan "erjalanan "enyakitnya dan ada tidaknya rasa sakit# tiroiditis terbagi atas: 1. *iroiditis akut dan disertai rasa sakit a. Tiroiditis su"urati2a b. Tiroiditis oleh karena radiasi $. traumatika 2. *iroiditis subakut a. Yang disertai rasa sakit Tiroiditis granulomatosa V tiroiditis non su"urati2e V tiroiditis Wuer2ain b. Yang tidak disertai rasa sakit Tiroiditis lim%ositik subakut Tiroiditis "ost "artum Tiroiditis oleh karena obat obatan 3. *iroiditis kronik a. Tiroiditis .ashimoto b. Tiroiditis 0iedel $. Tiroiditis in%eksiosa kronik oleh karena in%eksi mikobakterium# jamur# dsb. Tiroiditis

*.</.,.*.# AKU* ,A% ,.#-<*A. <A#A #AK.*

a. *iroiditis su"urativa Penyebabnya bakteri gram : = atau"un gram :U= Terjadi melalui "enyebaran hematogen atau le+at %istula dari sinus "iri%ormis yang berdekatan dengan laring# yang meru"akan anomali konginetal yang sering terjadi "ada anak anak. 'arang mereka .ashimoto# multinoduler= atau adanya su"resi sistem imun se"erti terjadi ke$uali "ada keadaan keadaan tertentu "ada struma orang tua# yang sebelumnya mem"unyai "enyakt tiroid :$a tiroid# tiroiditis Page * (?

debilated# dan lebih lebih "ada "asien &/,S. Pada "asien &/,S# DMT da"at menyerang kelenjar tiroid. #im"tom= rasa sakit yang hebat "ada kelenjar tiroid# "anas# menggigil# dis%agia# dis%onia# sakit leher de"an# nyeri tekan ada %luktuasi dan eritema. )emeriksaan laboratorium= 4ungsi tiroid umumnya normal# sangat jarang terjadi tirotoksikosis meningkat. atau"un hi"otiroid. 'umlah leukosit dan ;E, Pada skintigra%i di da"atkan "ada daerah su"urati% tidak

menyera" iodium radioakti% :dingin=. Pasien harus segera dilakukan as"irasi dan drainase di daera! su"urati$. "emeriksaan b. *iroiditis ole! karena radiasi Pada "enyakit 1ra2e yang ditera"i dengan iodium radioakti% sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan "ada tiroid 5 1) hari kemudian. .al ini disebabkan oleh kerusakan dan nekrosis karena radiasi. 0asa sakit biasanya tidak hebat dan membaik dalam bebera"a hari. 6. *iroiditis traumatika Mani"ulasi kelenjar tiroid dengan memijat yang terlalu keras "ada "emeriksaan dokter atau"un oleh "asien sendiri da"at menimbulkan rasa sakit dan mungkin da"at timbul tirotoksikosis. .al se"erti ini juga terjadi jika menggunakan sabuk "engaman mobil yang terlalu ken$ang. )enanganan= antibiotik yang sesuai dengan hasil

*.</.,.*.# #UBAKU*
a. *iroiditis de Euervain Memiliki nama lain yaitu tiroiditis granulomatosa subakut# tiroiditis nonsu"urati% subakut# tiroiditis sel raksasa dan subacute painful thyroiditis. )enyebab "asitnya belum jelas# diduga disebabkan oleh in%eksi 2irus atau "roses in%lamasi "ost in%eksi 2irus. Kebanyakan "asien memiliki ri+ayat in%eksi saluran na%as bagian atas tidak T1S berkaitan berkaitan bebera"a saat sebelum mengalami Tam"aknya T1S ini# "roses +ala"un hanya tiroiditis. Kejadian ini juga terkait autoimun demikian dengan musim. .;& B85.

"ro" ol dan

anol

dengan terjadinya dengan

0eaksi imunitas

terjadi sesaat tidak terus menerus se"erti "ada "enyakit tiroid autoimun. )ato$isiologi dari "enyakit ini ialah terjadinya in%lamasi yang menyebabkan kerusakan "ada %olikel tiroid dan mengakti%kan "roteolisis dari timbunan tiroglobulin. Sehingga terjadi "ele"asan T9 dan T8 yang tidak terkendali ke dalam sirkulasi dan terjadilah hi"ertiroid. .i"ertiroid ini akan berakhir ketika timbunan hormon telah habis# karena sintesis hormon yang baru tidak terjadi karena rusaknya %olikel dan "enurunan yang TS. akibat tum"ukan hormon tiroid sebelumnya. Kejadian berikutnya ialah hi"otiroid# akan berakhir setelah %olikel tiroid membaik dan sintesis hormon kembali normal. A;itan biasanya mun$ul "erlahan lahan ta"i kadang kadang mun$ul mendadak. Kelu!annya bisanya rasa sakit yang da"at terbatas "ada kelenjar tiroid atau menjalar sam"ai leher de"an# telinga# rahang dan tenggorokan. Biasanya terda"at malaise# demam# anoreksia dan mialgia. Kelenjar tiroid membesar se$ara di%us dan sakit saat di"al"asi. /n%lamasi tiroid terjadi sementara# sekitar ( > minggu# kemungkinan diikuti oleh hi"otiroid asim"tomatik yang terjadi selama ( A minggu dan diikuti "enyembuhan. Pada ()E "asien da"at terjadi kekambuhan dalam bebera"a bulan kemudian. )emeriksaan laboratorium menunjukkan adanya "eningkatan T9 dan T8 disertai "enurunan TS.# u"take iodium radioakti% rendah# kadar tiroglobulin serum tinggi# anemia rendah# terhada" tiroglobulin. *era"i ialah dengan memberikan !S&/, atau as"irin untuk meredakan rasa sakit dan in%lamasi. ,alam keadaan berat da"at diberikan kortikosteroid# misalnya "rednison 9) mgLhari. ,a"at juga diberikan al%a blo$ker se"erti leukositosis# dan ;E, yang meningkat. Biasanya tidak dida"atkan "eningkatan TP< antibodi atau"un antibodi

Page * 8)

atenolol. Pemberian PT5 atau"un metima7ol tidak di"erlukan karena tidak terda"at "eningkatan sintesis hormon. Bila hi"otiroid da"at diberikan ; tiroksin 5) 1)) m$gLhari selama > A minggu dan tiroksin kemudian dihentikan. Page * 81

b. *iroiditis lim$ositik subakut &* #*<#( Meru"akan 2arian dari tiroiditis autoimun kronis :.ashimoto= . T;ST0S "atut di6urgai "ada "ria mau"un ;anita yang mengalami !i"ertiroid ringan kurang dari 2 bulan tan"a "embesaran tiroid atau "embesaran ringan dan tan"a o$talmo"ati. 4aktor yang duga sebagai "en6etus dari tiroiditis ini ialah intake iodium yang berlebihan dan sitokin. Suatu sindrome yang menyeru"ai T;ST0S da"at terjadi "ada "asien yang menda"at tera"i amiodarone# inter%eron al%a# interleukin ( dan litium. )ato$isiologinya ialah in%lamsi yang terjadi akan menyebabkan kerusakan %olkel tiroid dan mengakti%kan "roteolisis tiroglobulin yang berakibat "ele"asan hormon T9 dan T8 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hi"ertiroid. .i"ertiroid terjadi selama timbunan T8 dan T9 masih ada# kemudian akan terjadi hi"otiroid karena tidak adanya sintesis hormon baru dan "enurunan kadar TS.. Bila in%lamasi mereda sel sel %olikel mengalami regenerasi maka "embuatan hormon tiroid akan "ulih kembali. Mani$estasi klinis T;ST0S ialah terjadinya hi"ertiroid selama 1 ( minggu dan berakhir ( A minggu. 1ejala hi"ertiroid biasanya ringan. Kelenjar tiroid membesar ringan# di%us dan biasanya tidak disertai dengan rasa sakit. 1ejala hi"ertiroid ini akan diikuti oleh adanya "erbaikan atau terjadinya hi"otiroid selama ( A minggu yang biasanya juga ringan atau asim"tomatik# "erbaikan. Kadang kadang juga da"at terjadi dengan hi"otiroid "ermanen :() 5)E=. )emeriksaan laboratorium "ada saat terjadi hi"ertiroid terjadi "eningkatan kadar T8 dan T9# dan "enurunan TS.. Kadang kadang hanya dida"atkan "enurunan TS. saja yang menunjukkan adanya hi"ertiroid subklinik. Pada "asien yang mengalami hi"otiroid kadar T9 dan T8 turun disertai "eningkatan kadar TS.. Kadang kadang hanya dida"atkan "eningkatan TS. saja# antibodi terhada" tiroid meningkat "ada 5)E "asien saat terdiagnosa T;ST0S. *atalaksana adalah bila gejala hi"ertiroid berat maka diberikan "ro"anolol atau"un atenolol. "rednison minggu. Pemberian PT5 tidak terlalu di"erlukan sementara da"at mem"er"endek masa hi"ertiroid. Kadang kadang gejala dan diikuti tiroiditis autoimun kronik

hi"otiroid $uku" berat dan "erlu diberikan ; tiroksin 5) 1)) m$gLhari selama A 1(

6.

*iroiditis karena obat Bebera"a obat yang da"at menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit diantaranya inter$eron'al$a> . '2> amiodarone dan litium. Page * 8(

*.</.,.*.# K</%.#
1. *iroiditis +as!imoto Penyakit ini sering disebut tiroiditis autoimun kronis# meru"akan "enyebab utama hi"otiroid di daerah yang iodiumnya $uku". Karakter klinisnya beru"a kegagalan tiroid yang terjadi diakibatkan kerusakan tiroid "elan "elan# adanya struma# atau keduanya yang oleh karena autoimun. .am"ir semua "asien

mem"unyai titer antibodi tiroid yang tinggi# in%iltrasi lim%osit ermasuk sel T dan sel B# dan a"o"tosis sel %olikel tiroid. )enyebab genetik DT;& 9. yang tiroiditis hashimoto di gen duga yang kombinasi dikenal antara .;& %aktor dan dan lingkungan. menyebabkan Suse"tibilitas adalah

Mekanisnme imuno"atogenetik adalah eks"resi .;& antigen sel tiroid "resentasi langsung antigen tiroid "ada sel imun. &danya kedua "enyakit

hubungan %amilial dengan "enyakit 1ra2es# dan "enyakit 1ra2es sering terlibat "ada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya# menunjukkan bah+a tersebut DS4 "ato%isiologinya sangat erat# +alau"un mani%estasinya berbeda.

Bebera"a obat obatan se"erti amiodarone# inter%eron a# inter%eron b# interleukin (# 1 da"at menginduksi "embentukan autoantibodi terhada" tiroid. Pajanan terhada" radiasi ke"ala leher saat anak anak juga da"at mengingkatkan resiko tiroiditis hashimoto. &da dua bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus &90F( dimana terjadi "embesaran kelenjar tiroid. Tiroiditis hashimoto umumnya terda"at "ada +anita dengan rasio +anita : "ria adalah 3:1. Bentuk 2arian tiroiditis hashimoto termasuk lymphocytic painless thyroiditis dan post partum thyroiditis. Pada a+al "erjalanan "enyakit tiroiditis hashimoto ini mungkin akan dijum"ai gejala hi"ertiroid oleh karena "roses in%lamasi# teta"i kemudian akan diikuti dengan "enurunan %ungsi tiroid yang "elan "elan. Sekali mulai timbul hi"otiroid maka gejala ini akan meneta". Kelenjar tiroid mengalami "embesaran yang di$us> tegas> dan bernodul !alus. Satu lobus tiroid da"at membesar se$ara asimetris# sehingga meningkatkan ke$urigaan neo"lasma. Pasien T. yang yang memiliki nodul tiroid harus dilakukan bio"si 4!& karena adanya ke$urigaan terhada" neo"lasma. Pasien juga da"at mengeluhkan sesak "ada leher :ne$k

tightness=# nyeri jarang dirasakan. Pada sekitar 1)E kasus kelenjar tiroid mengalami atro%i dan %ibrosis# terutama "ada +anita yang tua. Mani$estasi sistemik T. dihubungkan dengan le2el hormon tiroid. Bagaimana"un#

de"resi dan kelelahan kronik meru"akan mani%estasi yang "aling sering "ada "asien# berkaitan +alau"un hi"otiroidnya sudah dikoreksi. Sekitar 1L8 "asien T. mengalami mulut dengan kering :Oerostomia= atau mata kering :kerato$onjungti2itis si$$a=. T. juga sering adanya dihubungkan dengan myasthenia gra2is yang biasanya ditemukan dalam derajat in%lamasi yang ringan# terutama mengenai otot ekstrao$ular. sel 0ambaran )A'nya beru"a in%iltrasi lim%osit yang "ro%us! lymphoid germinal mononu centers dan destruksi sel sel %olikel tiroid. 4ibrosis dan area hi"er"lasi sel %olikuler :oleh karena TS. yang meningkat= terlihat "ada T. yang berat. &da 9 antigen yang ber"eran "ada *+ yaitu tiroglobuin# tiroid "eroksidase# rese"tor TS.# dan sodium iodide symporter. .am"ir semua "asien T. memilki antibodi terhada" tiroglobulin dan TP< dengan konsentrasi yang tinggi. Pada "enyakit tiroid yang lain dan "ada ornag normal kadang kadang dida"atkan juga antibodi ini teta"i dengan kadar yang lebih rendah. &ntibodi terhada" rese"tor TSh da"at bersi%at memblok atau stimulasi rese"tor TS.. Pada antibodi yang bersi%at stimulasi lebih dominan sehingga sedangkan "ada T. "enyakit 1ra2e@s terjadi hi"ertiroid# klear

antibodi yang bersi%at memblok lebih dominan oleh

karenanya menimbulkan hi"otiroid. &ntibodi terhada" rese"tor TS. ini bersi%at s"esi%ik untuk "enyakit 1ra2e@s dan T.. &ntibodi terhada" sodium iodide symporter terda"at "ada ) ()E "asien T.. &ntibodi ini da"at menghambat 0&/5 yang di"a$u TS.. )engobatan terhada" T. ditunjukan terhada" hi"otiroid dan "embesaran tiroid. ;e2otiroksin diberikan sam"ai kadar TS. normal. Pada "asien dengan struma baik hi"oiroid mau"un eutiroid# "emberian le2otiroksin selama > bulan da"at menge$ilkan struma 8)E. Pasien tiroid disertai adanya nodul "erlu dilakukan &'. untuk memastikan ada tidaknya lim%oma atau karsinoma. 6alau"un jarang# resiko lim%oma tiroid meningkat "ada T..

2. *iroiditis <iedel Tiroiditis riedel da"at meru"akan "enyakit yang terbatas "ada kelenjar tiroid saja atau da"at meru"akan bagian dari "enyakit in%iltrati% umum# yaitu suatu "enyakit multi%okal %ibrosklerosis yang da"at mengenai ruang retro"eritoneum# %ibrotik ini mediastinum# ruang retroorbital# dan traktus biliaris. Kelenjar tiroid membesar se$ara "rogresi% yang tidak disertai rasa sakit# keras# dan bilateral. Proses

Page * 88

yang menjorok mele+ati tiroid sam"ai ke jaringan lunak "eritiroid. 4ibrosis "eritroidal ini da"at mengenai kelenjar "aratiroid yang menyebabkan hi"o"aratiroid# ke n. ;aryngeus rekuren yang mengakibatkan suara serak# ke trakea menyebabkan kom"resi# dan juga ke mediastinum dan dinding dada. Penyebab T0 belum jelas# diduga "roses autoimune mengingat adanya Page * 89 in%iltrasi mononuklear dan 2askulitis disertai adanya "eningkatan titer antibodi terhada" tiroid. 6alau"un demikian# kemungkinan "eningkatan titer antibodi tersebut disebabkan karena terle"asnya antigen akibat kerusakan jaringan tiroid. Tam"aknya %ibrosis multi%okal yang terjadi adalah kelainan %ibrotik "rimer dimana "roli%erasi %ibroblas ter"a$u oleh sitokin yang berasal dari sel lim%osit B dan T. T0 jarang dijum"ai# kira kira hanya )#)5E dari seluruh o"erasi tiroid. 6anita lebih sering dari"ada laki laki :9:1=# dengan umur 8) 5) tahun. Pembesaran tiroid yang terjadi "elan "elan dan tan"a rasa sakit. Pembesaran ini da"at menekan leher dan meimbulkan dis%agia# suara serak# sesak na"as# dan kadang kadang hi"o"aratiroid. .i"otiroid sendiri terjadi "ada sekitar 8) 9)E "asien# +alau"un tidak mengalami hi"otiroid "asien sering mengeluhkan malaise umum dan kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa ke$il atau besar# biasanya kedua lobus +alau"un tidak simetris. Kelenjar ini teraba se"erti batu dan melekat di jaringan otot disekitarnya dan keadaan ini menyebabkan T0 bergerak se+aktu menelan. Kadang kadang dida"atkan "embesaran kelenjar lim%e disekitarnya. Semua keadaan tersebut memberikan kesan suatu karsinoma. Kebanyakan "asien T0 kadar T8#T9# dan TS. normal# sekitar 8)E dida"atkan hi"otiroid subklinis atau hi"tiroid nyata. Pada (L8 "asien dida"atkan "eningkatan antibodi terhada" tiroid. Perlu juga di"eriksa kadar kalsium dan %os%or untuk mengetahui kemungkinan adanya hi"o"aratiroid. Skintigra%i gambaran yang heterogen atau adanya u"take yang rendarh. Se$ara a2askuler. makrosko"is gambaran dida"atkan T0 adalah keras# %ibrosis "utih# tissue dan Se$ara mikrosko"is hyalini7ed dengan tiroid menunjukan

sedikit sel lim%osit# "lasma dan eosino%il# disertai tidak adanya %olikel tiroid. 'aringan %ibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya. 4ibrosis tiroid ini juga terda"at "ada T. atau Da "a"ilare teta"i tidak menembus jaringan sekitarnya. T0 yang tidak diobati biasanya "elan "elan "rogresi%# kadang kadang stabil# atau malahan regresi. Pengobatan ditujukan terhada" hi"otiroid yang terjadi dan "enekanan yang terjadi akibat %ibrosklerosis terutama "ada trakea dan eso%agus. <"erasi terbatas "ada obstruksi saja karena reseksi yang luas sulit dilakukan akibat medan yang sulit dan resiko

merusak struktur disekitarnya. Pemberian glukokortikoid dan tamoksi%en da"at dilakukan +alau"un belum banyak dilakukan karena kasusnya yang jarang.

3. *iroiditis .n$eksiosa Kronis Penyakit ini jarang terjadi. Penyebabnya diantaranya jamur# mikobakteri# "arasit atau si%ilis. Tiroiditis oleh karena mikobakteri hanya 1? kasus yang "ernah dila"orkan. Tiroiditis TBD biasanya berkaitan dengan TB milier dan gejala berlangsung selama bebera"a bulan. 0asa sakit dan demam jarang ditemukan.

Page * 85

Hipothyroid
,-F.%.#.
.i"otiroidisme meru"akan istilah yang menunjukkan adanya de%isiensi hormone tiroid. .i"otiroidisme meru"akan akibat yang timbul tiroid. .i"otiroidisme inadekuat karena dari "roduksi kebutuhan hormone tubuh tiroid yang bisa untuk memenuhi gangguan "ada Page * 8>

di"erlukan untuk semua jaringan. Produksi hormone tiroid bisa normal# teta"i adanya

akti2itas rese"tor hormone

-*./ /0.
.i"otiroidisme da"at terjadi akibat mal$ungsi kelenjar tiroid> !i"o$isis>atau !i"otalamus. &"abila disebabkan oleh mal%ungsi kelenjar tiroid# maka kadar .T yang rendah akan disertai oleh "eningkatan kadar TS. dan T0. karena tidak adanya um"an balik negati2e oleh .T "ada hi"o%isis anterior &"abila hi"otiroidisme terjadi akibat mal%ungsi dan hi"otalamus. .T yang hi"o%isis# maka kadar

rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TS.. T0. dari hi"otalamus tinggi karena tidak adanya um"an balik negati2e baik dari TS. mau"un .T. .i"otiroidisme yang disebabkan oleh mal%ungsi hi"otalamus akan menyebabkan rendahnya kadar .T# TS.# dan T0.. Berikut ini etiologi hi"otiroid se$ara umumC

"ipe#ipotiroidisme

Page * 83

Berbagai gangguan "ada hi"otiroid ini sangat terkait dengan kelainan atau etiologi yang itu dari mendasarinya yang membentuk jenis atau ti"e hi"otiroid tertentu. gejala dan $iri khas# "erjalanan ini bebera"a "enyakit diagnosis serta 5ntuk itu "erlu dibahas masing masing bagaimana ti"e ti"e dari hi"otiroid ini# baik "enatalaksanaannya. Berikut jenis hi"otiroid berdasarkan etiologinya

yang umumnya "aling banyak ditemukan dalam "raktik kesehatan sehari hari.

1. Congenital +i"otiroid
)revalensi Kejadian
.i"otiroid $ongenital umumnya terjadi "ada sekitar 1:9))) kelahiran di &merika Serikat Kondisi yang "aling memiliki sering bersi%at hi"otiroidisme "ermanen# sedangkan "ada anak dengan "ada ibu bebera"a kasus antithyroid. &ngka kejadian terkait etiologi dasarnya# "ada disgenesis kelenjar tiroid sekitar A) A5E# gangguan sintesis hormone tiroid sekitar 1) 15E kasus# dan kerusakan terkait TS. 0 antibody menyebabkan kejadian sekitar 5E. bersi%at transien# khususnya

TS. 0 antibody bloker

atau menda"atkan

"engobatan

-tiolo gi
6alau"un "enyebab terda"at sudah disebutkan tersering juga dari sebelumnya# bah+a kondisi hi"otiroid $ongenital ini Page * 8A

adalah disgenesis dari kelenjar tiroid dan gangguan sintesisnya> akan teta"i bebera"a kelainan lain yang ikut ber"artisi"asi terhada" terbentuknya kelainan $ongenital ini# +alau"un dalam jumlah sedikit. Berikut ini bebera"a kelainan yang mendasari hi"otiroid $ongenitalC ,isgenesis kelenjar tiroid ,e$ek sintesis dari t!yroCine *!yrotro"in re6e"tor'blo6king antibody &*#+'< antibody blo6er= ,e%ek dari trans"ort iodine ,e%ek "ada thyroid "eroOisade yang menggangu "roses $ou"ling ,e%ek dari sintesis thyroglobulin ,e%ek dari "roses deiodinasi ,e%ek dalam trans"ort hormone tiroid Penggunaan radioiodine ,e%isiensi thyrotro"in Thyrotro"in hormone unres"onsi2eness &bnormal dari rese"tor T0.

Mani$estasi Klinis
Sebagian besar in%an# umumnya menunjukkan "enam"akan yang normal saat lahir# dan S1)E yang da"at didiagnosis berdasarkan mani%estasi klinis# dimana bebera"a kondisi yang da"at ditemukan ketika lahir ini antara lain perpanjangan jaundice! terdapat masalah dalam makan (tidak mau makan)! hypotonia! pembesaran lidah! keterlambatan maturasi tulang! dan umbilical hernia. Selain itu kerusakan neurologis juga sering dida"atkan khususnya "ada anak yang tidak menda"atkan tera"i yang adekuat. Kelainan ti"ikal se"erti yang sering ditemukan "ada orang de+asa juga bebera"a da"at ditemukan sebagai berikutC

Page * 8?

Tabel di atas menunjukkan bebera"a kondisi yang juga da"at ditemukan "ada masa in%an yang gambar mendukung diagnosis kearah hi"otiroid $ongenital. Sedangkan hi"otiroid ada $ongenital# diba+ahnya# mem"erlihatkan $ontoh anak dengan :tidak

dimana "ada gambar & terlihat serorang anak yang menunjukkan bebera"a gejala se"erti "u%%y %a$e :+ajah bengkak=# dull eO"ression hirsute %orehead. Kemudian gambar ini "engobatan selama 9 bulan. Seandainya kondisi hi"otiroid menyebabkan gangguan tidak terdeteksi atau tidak menda"atkan "engobatan# maka "rogresi%itas gangguannya da"at "ertumbuhan dan "erkembangan# yang umumnya nanti akan menyebabkan kelambatan "ertumbuhan dan retradasi mental. eks"resi= # dan B# menunjukkan "erkembangan setelah

,iagnos is
.am"ir sama dengan hi"otiroid se$ara umum# tera"i diagnosis de%initi%nya da"at dilakukan dengan "emeriksaan kadar *4 atau $ree *4> dan juga "emeriksaan kadar *#+> untuk membedakan a"akah kelainannya bersi%at "rimer atau"un skunder# untuk bagan lebih

jelasnya bisa dilihat "ada diagnosis dari hi"otiroid autoimmune "ada "embahasan selanjutnya. &kan teta"i yang "erlu di"erhatikan disini yaitu# nilai normal yang berbeda "ada tia" tingkatan usia "ada nilai T9 dan TS.nya. ,imana da"at dibedakan sebagai berikutC Page * 9 )

5ntuk radiologi "ertumbuhan "engobatan

diagnosis "ada yang

"enunjang> da"at "erkembangan

dilakukkan

dengan

"emeriksaan retardasi %emoral Seiring menda"atkan distal

untuk melihat

tulang. ,imana antara

biasanya lain "ada

terjadi

anak dengan $ongenital adekuat. Bebera"a temuan juga terjadi

hi"otiroid yang tidak

e"i"hysis# yang normalnya ditemukan ketika lahir# tidak "erkembangan gambaran radiologis yang dimaksudC

ditemukan.

e"i"hyses dysgenesis. Berikutini

1ambar

&

menunjukkan "ada

tidak

ditemukannya gambar ?

dista B

%emoral

e"i"hyses

"ada anak

anak usia 8 bulan. Sedangkan usian

menunjukkan

tahun yang sudah

menda"atkan

"engobatan tiroid yang adekuat menunjukkan adanya e"i"hyseal disgenesis "ada ke"ala humerusnya.

*atalaksana
Setelah diagnosis da"at ditegakkan# selanjutnya dilakukan "emberian *4 "ada dosis a+al sekitar 1) 15 m$gLkg "er har/# dan dosis terus disesuaikan dengan monitoring ketat "ada kadar TS.nya. Kebutuhan T9 umumnya sangat tinggi selama tahun "ertama kehidu"an# dan T9 sirkulasi ini menormalisasi kadar TS.. Tatalaksana a+al dengan /W dalam batasan normal# akan teta"i da"at terjadi "ada kondisi hi"otiroid yang berat. biasanya dibutuhkan untuk Page * 91 ini da"at menghasilkan T9

abnormaliatas dalam neurode"lo2emental

2. +i"otiroid Autoimune
Klasi$ikasi
Pada taha" a+al umumnya hi"otiroid autoimun ini terkait dengan goiter akan menjadi :hasimotoLgoitrous thyroiditis=# yang "ada taha"an selanjutnya

minimal residual thyroid tissue :atro"ihi$ thyroiditis=. Berikut ini alur yang terjadi dari a+al "roses autoimun ini sam"ai timbulnya gejalaC

autoimun

X thyroid %un$tion

4ase $om"ensation

Y TS.

Minor sym"tom

Sub$ini$al hy"othyroid

Dlini$al hy"othyroid

X %ree T9 Z Y TS. J 1) M5L;

Angka Kejadian
9:1))) +anita# 1:1))) laki laki 0ata rata usia untuk "enegakan diagnosis biasanya "ada usia >) tahun# dengan angka kejadian semakin meningkat seiring meningkatnya usia Kondisi sub$lini$al hy"othyroid :> AE "ada +anita# dan 8E "ada laki laki=

)atogenesis
Penyebab Tiroiditis otoimun tidak diketahui# teta"i tam"aknya terda"at tiroid ke$enderungan geneti$ seringkali membesar untuk mengida" "enyakit ini. Penyebab yang "aling sering tiroiditis .ashimoto# kelenjar dan hi"otiroidisme terjadi bebera"a bulan kemudian akibat Page * 9(

ditemukan adalah tiroiditis .ashimoto. Pada rusaknya daerah kelenjar yang masih ber%ungsi.

Patogenensis sangat terkait dengan "enyebab utamanya yaitu dari %a$tor lingkungan dan %a$tor geneti$# sebagai berikut: &utoimun disorders 1eneti$ 5)E J$hrom (1 Z [ ;ingkungan

.;& ,0 "olymor"hism :,0 8#,09# ,05=

Pengaruh gen lain DT;& 9# T $ell regulating gene

Y iodine intake

Dongenita l rubella syndrome

&sso$iated other autoimmune disease 2irtiligo

,M 1

Perni$iou s anemia

&ddison disease

Berikut ini bagaimana "roses selluler yang terjadi terkait hi"otiroid autoimun ini: /n%iltrate D,9U# D,AU Z T $ell

Dytokine "rodu$tion :T!4# /; 1 /nter%eron \=

Dell ne$rosis Dell a"o"tosis

Per%orin indu$ed 1ran7yme B

/ndu$e "roin%lamatory mole$ule eO"ression 4as "rodu$tion

a$ti2ated T $ell

Page * 98

;ater stage

Mani$estasi Klinis
Bagaimana $ongenital. <nset ringkasan "ada gejala dan ini tanda biasanya yang ditemukan sebelumnya "ada di "asien dan hi"otiroid da"at dilihat bagan gejala dan tanda hi"otiroid

dari gangguan

berisi%at

tersembunyi yaitu

membahayakan# dan "asien baru mulai kha+atir dengan gejalanya a"abila kondisi eutiroid telah dilalui. Yang "erlu menjadi "usat "erhatian "asien .ashimoto tiroiditis da"at terlihat karena disini biasanya goiter (gondok) daripada gejala

hipotiroidnya. 1oiter yang terbentuk tidak selalu besar# akan teta"i umumnya bersifat irregular dan konsintensi yang keras! dan jarang disertai nyeri. Kemudian ditemukan juga gejala gejala hi"otiroid beru"a: Kulit yang kering Keringat kurang Peni"isan e"idermis .y"erkeratosis dari stratum korneum menyebabkan kulit tam"ak "u$at dan kuning Penum"ukan gly$osaminogly$an yang menyebabkan tra" +ater :ter"erangka"nya air= yang akan meningkatkan ketebalan kulit ]miOedema :edema non "itting=^ Konsti"asi dan "eningkatan berat badan

Penurunan libido ,i%%use alo"e$ia 1anggan Dardio2askular beru"a "eningkatan myo$ardial $ontra$tility# yang ditandai dengan :X "ulse rate# X stroke 2olume yang menyebabkan bradi$ardia# Y "eri"heral Page * 99 resistan$e menyebabkan hi"ertensi# $ool eOtremitas# 8)E "asien terjadi "eri$ardial e%%usion= Dar"a Tunel Syndrome :rasa kaku# kejang dan sakit "ada otot= dan juga delayed tendon re%leO relaOation

Berikut ini ringkasan bagaimana "roses timbulnya bebera"a gejala utama "ada hi"otiroidC

Page * 95

,iagnosis

1ambar diatas mem"erlihatkan bagaimana "roses in2estigasi yang dilakukan dalam "emeriksaan laboratorium. !ilai TS. yang normal da"at mengeksklusi "enyebab "rimer dari hi"otiroid. Sebaliknya# seandainya terjadi "eningkatan kadar TS.# maka "erlu dilihat nilai %ree T9 untuk benar benar memastikan terjadinya hi"otiroid klinis# akan teta"i nilai T9 ini tidak Page * 9> da"at digunakan untuk menentukan kondisi hi"otiroid subklinis. .i"otiroid subklinis merujuk ke"ada %akta %akta bikemikal dari de%isiensi hormone tiroid "ada "asien yang memiliki mani%estasi hi"oritod yang sedikit bahkan tak ada sama sekali. Sirkulasi "ada T8 juga da"at di"eriksa dimana menunjukkan angka normal (5E "asien# menunjukkan mekanisme ada"tasi dari "roses deiodinasi "ada #etela! kondisi klinis atau subklinis dari !i"otiroid da"at ditegakkan> selanjutnya kita "erlu memikirkan etiologi yaitu yang mendasari kelainan dimana keraguan bio"sy "ada tersebut. Yang "aling sering terutama ditemukan hi"otiroid. &"abila digunakan kondisi abnormal terda"at kasus untuk lain terkait "asien goiter setelah"emeriksaan "ada dimana karena kejadian autoimmune# untuk J?)E "asien dengan autoimun masih terda"at 4!& tiroiditis ini yaitu da"at $reatine

hi"otiroid# untuk itu "emeriksaan T8 tidak terlalu bermakna.

itu di"erlukan "emeriksaan untuk mendeteksi TP< antibodies#

ini dilakukan# maka melihat terjadinya dengan hi"otiroid

autoimun. Bebera"a "eningkatan

"hos"hokinase# "eningkatan kolesterol dan trigliserida# dan anemi :normoyti$ atau ma$ro$yti$=.

*atalaksa na
Se$ara tera"i ini umum digunakan livelong levot!yroCone &*4(> ke$uali "ada bebera"a kondisi se"erti :transient hy"othyroid dan re2ersible hy"othyroid=. Tujuan yaitu untuk men6a"ai kondisi eut!yroid> dimana ditandai dengan nilai normal dari T9 dan TS..

evot!yroCin e=
.al% li%e 3 days on$e daily dosage - dosage : Substitution :adult= : 1.> m$gLB6Lday O 1)) m$gLday :range 5) ()) m$gLday= E2aluation L &djustment : T9 Z TS. 8 > +kly Berikut ini "engaturan dosis terkait dengan kondisi tertentuC

-ldery2CA, o &"a"un "enyebab hi"otiroid "ada geriatri# "rinsi"nya yaitu dimulai dengan hormon terlalu tinggi tiroid dosis rendah# karena dosis yang Page * 93 bisa menyebabkan e%ek sam"ing yang serius. ,osisnya

diturunkan se$ara bertaha" sam"ai kadar TS. kembali normal. <bat ini biasanya terus diminum se"anjang hidu" "enderita. o /nitial dose : Elderly D&, : 5) m$gLday orally : (5 m$gLday orally

o /n$rease by (5 m$gLday e2ery 8 > +eeks until normal TS. or arrhytmia #ub6lini6al !y"ot!yroid o T9 to "re2ent $on2ersion to o2ert hy"othiroid o Es"e$ially TS. J 1) muL; anti TP< 1oiter or non s"e$i%i$ sym"toms

Central +y"ot!yroid o ,e%i$ien$y o% other tro"hi$ hormone B o &DT. de%i$ &drenal insu%% o T9 U 1lu$o$orti$oid to "re2ent adrenal $risis

)ost *otal *!yroide6tomy o .igher dose T9 %or : 1. (. Substitution Erradi$ate metastasis L "re2ent rela"s

o Target : TS. S )#)1 m5L; MyCedema Coma o Koma miksedema adalah situasi yang mengan$am nya+a yang ditandai oleh eksaserbasi :"erburukan= termasuk hi"otermi tan"a hi"o2entilasi# dan menggigil# semua gejala hi"otiroidisme hi"otensi# hi"oglikemia#

"enurunan kesadaran hingga koma. Kematian

da"at terjadi a"abila tidakd iberikan .T dan stabilisasi semua gejala. o &ggressi2e# dose# /T T9 o &%ter blood sam"le :T9# TS.# Dortisol=

/T T9 : ()) 8)) m$g 5) 1)) m$gLday :U /T T8: 5 () m$g (#5 1) m$gLA hours= /T .ydro$ortisone 1)) mgLA hr :( days= de$reased Page * 9A

o Su""orti2e : Me$h. Tentilation# <( /T4, Dorre$t : .y"o !a# .y"othermia &ntibioti$s

3. +i"otiroid ainnya
Iatrogenic sering "erkembangan untuk hi"otiroid ini

)enyebab
meru"akan da"at 89 bulan "enyebab dengan "ertama lain setelah yang $uku" sebelum

hypothyroidism dan

dideteksi

s$reening

gejalanya. Pada +aktu

"engobatan

radioiodine# biasanya mulai timbul transient hy"othyroid yang da"at terjadi karena kerusakan radiasi re2ersible. Pemberian dosis rendah "engobatn thyroOine da"at ditarik a"abila kondisi sudah membaik. Karena le2el TS. ditekan oleh hi"ertiroid# %ree T9 lebih dibandingkan baik dengan diguanakan TS.. Mild sebagai a$uan dalam menentukan %ungsi tiroid hy"othyroidism setelah subtotal thyroide$tomy

da"at juga mengalami "erbaikan setelah bebera"a bulan# setelah kelenjar mulai akti% kembali dengan stimulasi dari TS. dalam jumlah yang lebih banyak. Iodine deficiency biasanya meru"akan "enyebab dari timbulnya endemi$ goiter dan kreatinisme# akan teta"i tidak menjadi "enyebab umum dari hi"otiroid "ada de+asa ke$uali intake iodine yang sangat rendah atau meru"akan kom"likasi dari %a$tor lainnya# se"erti konsumsi 6alau"un hi"otiroid dari thio$yanate "ada ubi atau diobati untuk luas. dalam Pengguanaan menangani selenium dengan de%isiensi. thyroOine# karena de%isiensi masalah ini menunjukkan iodine da"at se$ara

"eningkatan intake terhada" iodine juga harus dilakukan menghilangkan garam beryodium sudah

keberhasilan

kondisi endemi$ ini di beber"a daerah. Bertentangan dengan sebelumnya# intake iodine dalam jumla! besar yang lama juga da"at menginduksi timbulnya goiter :gondok= dan hy"otiroid. Bagaimana mekanismenya bisa terjadi autoimun tiroiditis lebih masih belum jelas# akan teta"i indi2idu dengan sering menunjukkan ri+ayat intake yang berlebihan ini.

Peningkatan iodine yang terkait dengan

hi"otiroid terjadi sekitar 18E "ada "asien yang menda"atkan "engobatan amniodarone. <bat lain se"erti litium# juga da"at meningkatkan kejadian dari hi"otiroid. %ipotiroid se!under> biasanya didiagnosis karena gangguan beru"a de%isiensi hormone "ituitary anterior# terjadinya TS. isolated de%i$ien$y :de%isiensi TS. saja= sangat jarang Page * 9? ditemukan. TS. le2el da"at sangat rendah# normal# atau sedikit meningkat "ada hi"otiroid sekunder. ,iagnosisnya yang rendah. Tujuan tera"inya ditegakkan sendiri yaitu dengan untuk mendeteksi nilai %ree nilai T9 T9 mem"ertahankan

"ada lebih dari setengah nilai normal# dan nilai TS. tidak da"at digunakan sebagai monitor tera"i. Karsinoma tiroid da"at> teta"i tidak selalu# menyebabkan hi"otiroidisme. !amun# tera"i untuk kanker yang jarang dijum"ai ini antara lain adalah tiroidektomi# "emberian obat "enekan TS.# atau tera"i iodium radioakti% untuk mengban$urkan jaringan tiroid. Semua "engobatan ini da"at masa anak anak# menyebabkan hi"otiroidisme. Pajanan keradiasi# terutama adalah "enyebab kanker tiroid. ,e%isiensi iodium juga da"at

meningkatkan risiko "embentukan kanker tiroid karena hal tersebut merangsang "roli%erasi dan hi"er"lasia sel tiroid.

)-M-<.K#AA% F.#.K

"asien yang diduga hi"otirtoid se$ara umum

menunjukkan tertundanya "engenduran otot selama "emeriksaan re%leks. Penderita tam"ak "u$at# kulitnya kuning# "inggiran alis matanya rontok# rambut ti"is dan ra"uh# eks"resi +ajahnya kasar# kuku ra"uh# lengan dan tungkainya membengkak serta %ungsi mentalnya berkurang. Tanda tanda 2ital menunjukkan "erlambatan denyut jantung# tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. )emeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya "embesaran jantung.

*A*A AK#A %A
Se$ara umum "asien hi"otiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid# yaitu dengan memberikan sediaan "er oral :le+atmulut=. Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T9. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan :di"eroleh dari kelenjar tiroid he+an=. Pengobatan selalu men$aku" "emberian tiroksin sintetik sebagai "engganti hormon tiroid. &"abila "enyebab hi"otiroidism berkaitan dengan tumor susunan sara% "usat# maka da"at diberikan kemotera"i# radiasi# atau "embedahan.

reparat &e'otiro!sin
,<D %or thyroid hormone re"la$ement thera"y &bsorbtion : small intestine :5)E to A)E= : taken on an em"ty stoma$h : sucralfate# cholestyramine resin# iron! $a# &l:<.=( EO$retion : biliary eO$retion : phenytoin# carbama%epine! and rifampin maOimum e%%e$t : K 1) days "asses o%% in ( 8 +eeks T1L( : 3 days in euthyroid subje$ts& 19 d in hy"othyroidC 8 d in hy"erthyroid /nitial oral dose : 5) 1)) _gLday. Pada kondisi subklinis diberikan dalam dosis rendah: (5 5) m$gLhari dengan tujuan menormalkan TS. <ld and "ts +L heart disease or hy"ertension : P 1(.5 (5 _gLday %or the %irst ( 9 +eeks in$reasing by 1(.5 _gLmonth until sym"toms are relie2ed Steady state : P 35 1(5 _gLday in +omen# and 1)) ()) _gLday in men Page * 5)

Target : "lasma TS. to normal $on$entrations :).8 8.5 m5L1=

reparat liotironin
maOimum e%%e$t : (9 h "assing o%% o2er : (9 9A h T1L( : (d in euthyroid subje$ts !<T used in routine treatment o% hy"othyroidism be$ause its ra"id onset o% e%%e$t $an indu$e heart %ailure /ndi$ation: initial thera"y o% myOedema and myOedema $oma short term su""ression o% TS. "resurgery %or thyroid $an$er 5 deiodinase de%i$ien$y

Goiter
,-F.%.#.

Endemik
Page * 51

1oiter endemik adalah "enyakit goiterLstrumaL "erbesaran kelenjar t!yroid se6ara di$$use yang disebabkan kurangnya asu"an iodium. 'uga disebut sebagai 1&K/ :1angguan &kibat Kekurangan /odium= atau /,, :/odine ,e%i$ien$y ,isorders=.

-).,-M./ /0.
Kejadian 1&K/ sangat beragam dalam usia# yaitu bisa terjadi baik "ada %etus hingga orang de+asa. ,ari la"oran M,/S 6orking "a"ers# kejadian 1&K/ banyak ditemukan Barisan. "ada Meski daerah "egunungan begitu# tidak se"erti &l"en# .imalaya# dan Bukit menutu" kemungkinan 1&K/ juga ditemukan didaerah

daratan rendah# bahkan te"i "antai se"erti Belanda# Yunani# 'e"ang# Kebumen :'a+a Tengah=# dan Maluku. 5ntuk menentukan suatu daerah meru"akan endemi 1&K/ atau tidak# digunakan bebera"a kriteria yaitu dengan kriteria "re2alensi kejadian atau dengan "emeriksaan iodium urine.

Berat <ingan -ndemi ,e$isiensi .odium

.ndikator endemi %o -ndem i ringan
5 1?#? () (?#? Kretin tidak Kretin dan .i"otiroidi terlihat jelas# ada resiko hi"otiroidisme 5E/ `g /Ldl median `g /Lgr $reat J1) J1)) 5 ?#? J5) ( 9#? (5 5) S( S(5 Kejadian 1 1)E J8)

-ndemi sedang -ndemi berat

Pre2alensi gondok :E= )#) 9#?

Sumber: /P, 4K5/ jilid 8

-*./ /0.
Etiologi goiter endemik adalah: ,e%isiensi iodium akibat menurunnya konsumsi iodium eksternal 4aktor goitrogen# yaitu suatu senya+a yang bekerja mengganggu hormonogenesis thyroid# antara lain "ada "roses iodide trans"ort :!/S=# Tg synthesis# dan the regeneration o% iodide organi%i$ation and $ou"ling :TP<=# Page * 5(

:dehalogenase=. &da"un goitrogens ini da"at ditemukan "ada singkong :yang mengandung thio$ynate=# sayuran dari %amily $ru$i%erae :rebung# tauge# kubis dan kol= dan "ada susu he+an ternak dimana goitrogens da"at ditemukan "ada rum"ut didaerah tersebut. Meski"un ber"eran dalam kejadian 1&K/# etiologi akibat goitrogen ini jarang ditemukan. Pasien dengan goiter endemik akibat goitrogens da"at diketahui bila setelah dilakukan tera"i dengan "emberian iodium# teta"i tidak menunjukkan "erbaikan. yang te"at

)A*/F.#./ /0.
,e%isiensi kelenjar teta" iodium# goiter guna atau "erbesaran kelenjar iodine thyroid terjadi akibat kom"ensasi tubuhLkelenjar memerangka" lebih banyak sehingga

mam"u menghasilkan hormone yang adekuat meski dalam keadaan

terganggu. ,alam kondisi ini# kadar T.S umumnya normal atau hanya meningkat sedikit. Perbesaran kelenjar tidak terkait e%ek TS.# ta"i lebih disebabkan e%ek langsung dari iodium "ada thyroid 2as$ulature dan se$ara tidak langsung mem"engaruhi "ertumbuhan kelenjar melalui substansi 2asoakti% se"erti endothelin dan !< :nitri$ oOide=. Ti"e "erbesaran kelenjar thyroid akibat de%isiensi iodium adalah di%%use nontoOi$ atau disebut "ula sim"le goiter. Sim"le goiter artinya "erbesaran merata disemua bagian kelenjar dan tidak membentuk nodul# selain itu ditemukan "ula "eningkatan jumlah koloid "ada %olikel sehingga sering disebut $olloid goiter. Selain itu# "erbesaran kelenjar thyroid juga terkait substansi goitrogens. Substansi ini mengganggu "roses sintesis dari hormone thyroid yang meli"uti gangguan "ada trans"ort iodine# sintesis thyroglobin# "enggabungan dan $ou"ling dan dehalogenase :regenerasi iodine=. &da"un mekanisme gangguan yang terjadi belum ada "enjelasan yang jelas.

MA%.F-#*A#. K .%.#
Bila tubuh masih mam"u mengkom"ensasiLmem"ertahankan %ungsi hormon thyroid# umumnya "asien asym"tomatik. Bila telah ditemukan "erbesaran "ada kelenjar thyroid# si$at benjolan adalah di%%use# simetris# tan"a nyeri dan konsistensi Page * 58 kenyal tan"a teraba adanya nodule. 1oiter substernal da"at menyebabkan obstruksi "ada thora$i$ inlet. ,a"at "ula ditemukan "emberton@s sign# yaitu gejala beru"a rasa "using dengan tandaLbukti bendungan "ada 2ena jugular eksterna saat melakukan manu2er mengangkat tangan diatas ke"ala :manu2er ini menyebabkan thyroid bergerak menuju thora$i$ inlet=. Selain itu# kemungkinan akan ditemukan gejala gejala gangguan %ungsi hormon thyroid. 1angguan da"at beru"a hi"othyroidisme atau thyrotoksikosis. &da"un gejala yang "aling sering ditemukan "ada "asien de%isiensi thyroid adalah gejala hy"othyroidisme# antara lain: Kretinisme> sering ditemukan kretinisme endemik "ada daerah dengan endemi de%isiensi iodium berat.

,.A0%/#.#
1. Anamnesis
Menanyakan tentang %aktor geneti$ dan lingkungannya yang mungkin menjadi "enyebab ,iet dan obat obatan sumber asu"an iodin berlebihan <bat antitiroid &tau berada "ada daerah de%isiensi iodin atau se$ara natural mun$ul goiter diet

2. )emeriksaan $isik
&da suatu massa "ada lehernya :ukuran# konsistensi# ada tidaknya nodular# bruit# batasnya= Mungkin ada "enekanan "ada trakea :stridor atau distress res"irasi= Per"indahan eso%agus :dis%agia= Peninggian substernal "ada nontoksis goiter bisa menimbulkan "enekanan ner2us laryngeal berulang

3. )emeriksaan )enunjang
.al utama dalam e2aluasi diagnosis "asien dengan goiter nontoksik adalah Kon%irmasi dari eumetabolisme

Penegakan dari "enyebabnya

Penentuan "engaruh dari lesi "ada struktur nontiroid "enting di leher atau mediastinum su"erior

)emeriksaan aboratorium Serum 4T9 dan total nilai T8 biasanya rendah# namun tidak terlalu menekan le2el serum TS. Pemeriksaan serum titer antibody antitiroid. Peningkatan titer antibody :antitiroglobulin dan antibody anti tiroid "eroksidase= menunjukkan %akta terda"at autoimun dalam "embentukan goiter ;e2el serum tiroglobulin meningkat "ada se"ertiga "asien ;e2el "lasma kalsitonin normal "ada nontoksik goiter benigna Page * 59

)emeriksaan radiologi Melakukan "emasukan tiroid radioiodid dan s$intigra%i tidak untuk terlalu

menunjukkan "erluasan

retrosternal.

/odin 1(8

adekuat untuk s$anning substernal# maka digunakan iodine 181 5ltrasonogra%i dari tiroid bisa menentukan kista dari nodul "adat "ada nontoksik goiter Pemeriksaan radiologi rutin dada untuk menentukan massa "aratrakeal dan de2iasi trakea :"osteroanterior= dan hilangnya ruang retrosternal su"erior :"enam"akan lateral=. Pemeriksaan %lo+ loo" dan barium %aringoeso%agogra%i da"at mendeteksi obstruksi trakea dan eso%agus )emeriksaan !isto"atology Bio"sy dan as"irasi sitology dari glandula tiroid bisa menentukan status "atologi "ada glandula tiroid

*-<A ).
#u"lementasi iodin dalam bebera"a bentuk
1aram di"erkaya iodine /njeksi dari minyak diodisasi Mem"erkenalkan minum air mengandung iodine Su"lementasi sekitar ()) mug iodine "er hari Su"lementasi iodine da"at menginduksi tirotoksikosis

)embeda!an

dilakukan a"abila terjadi gejala obstruksi yang nyata dan ukuran

goiter tidak da"at dikurangi dengan tera"i tioksin. Setelah tiroidektomi "arsial diberikan tera"i tiroksin 1#> mugLkgLhari diberikan untuk men$egah hy"er"lasia regenerati%. Tera"i <A. untuk goiter yang besar telah di$oba dan banyak berhasil. Page * 55

Thyroid Function Testing TFT!

T4T terdiri dari serangkaian "emeriksaan# antara lain :

1. *3 U"take &*3 U(
Pada "rosedur uji "enyera"an T8# sejumlah T8 berlabel radioakti% ditambahkan ke serum yang di"eriksa. .ormon tiroid endogen biasanya tidak menem"ati semua tem"at "engikatan di TB1 sehingga tersedia tem"at tem"at "engikatan yang da"at bereaksi dengan T8 reagen. 'adi# jika kadar *4 endogen renda! maka banyak tem"at di *B0 akan bebas bereaksi dengan *3 berlabel> dan begitu sebaliknya. .asil dari "emeriksaan ditentukan oleh jumlah T8 berlabel yang tersisa setelah semua tem"at yang tersisa di TB1 ditem"ati. 'ika jumlah yang tersisa itu sedikit artinya bah+a kadar hormon tiroid dan "ada !i"otiroidisme> *3U akan menurun. endogen tinggi dan begitu "ula sebaliknya. 'adi# "ada !i"ertiroidisme> "enyera"an *3 &*3U( akan meningkat>

Pe nin gka tan kad ar 4T 9 ber hub ung an den gan kea daa n kea daa n beri kut :

2. Free *!yroCine &F*4(

Menunjukkan sebagian ke6il $raksi tiroksin total. 4T9 tidak terikat "ada "rotein dan bisa digunakan oleh jaringan dan meru"akan bentuk hormon yang akti% se$ara metabolik. 4raksi ini me+akili sekitar 5E T9 yang ada di sirkulasi. 4T9 memiliki nilai diagnostik "ada saat kadar total hormon tidak berkaitan dengan keadaan tirometabolik dan ada ke$urigaan gangguan "ada kadar thyroOine binding globulin :TB1=. 4T9 memberikan gambaran keadaan tiroid yang lebih akurat dengan kadar TB1 yang tidak normal "ada kehamilan dan "ada orang orang yang menerima tera"i estrogen# androgen# %enitoin atau salisilat.

%ilai normal =

).3 (.) "molL;

ngLd;

atau

1) (>

5ntuk "asien yang mengkonsumsi le2othyroOine :Synthroid=# sam"ai 5.) ngLd; atau >9 "molL;

.m"likasi klinis

Page * 5>

o o o

.i"ertiroidisme :'raves( disease= .i"otiroidisme yang ditera"i dengan tiroksin )uthyroid sick syndrome Page * 53

Penurunan kadar 4T9 berhubungan dengan keadaan keadaan :

o o o o

.i"otiroidisme "rimer .i"otiroidisme Sekunder :hi"o%isis= .i"otiroidisme Tersier :hi"otalamus= .i"otiroidisme yang ditera"i dengan triiodotironin

Faktor yang mem"engaru!i =

!ilainya meningkat "ada bayi saat lahir dan meningkat lebih tinggi setelah ( 8 hari kehidu"an <bat obatan yang mem"engaruhi hasil akhir tes .e"arin menyebabkan "eningkatan "alsu dari 4T9 Kadar 4T9 ber%luktuasi "ada "asien dengan "enyakit kronik atau "enyakit berat Kadar 4T9 ber%luktuasi "ada kehamilan :rendah "ada akhir kehamilan=

3. Free *riiodot!yronine &F*3(

,igunakan untuk menyingkirkan T8 toksikosis# untuk menge2aluasi tera"i "enggantian tiroid# dan untuk mengklari%ikasi gangguan "rotein binding. %ilai %ormal ,e;asa : (>) 9A) "gLd; atau 9.) 3.9 "molL;

Kemaknaan Klinis
Peningkatan 4T8 terjadi "ada : .i"ertiroidisme Toksikosis T8 *eripheral resistance syndrome

Penurunan kadar 4T8 terjadi "ada : .i"otiroidisme :"rimer dan sekunder= Trimester ketiga kehamilan

Faktor yang mem"engaru!i =

<bat

Pada ketinggian : kadar 4T8 lebih tinggi

4. Free *!yroCine .ndeC &F*.> *7(

4T/ adalah "erhitungan matematis yang digunakan untuk mengoreksi "erkiraan total *4 ter!ada" jumla! *B0 yang ada. 5ntuk menghitung nilai ini di"erlukan ( nilai : kadar T9 dan rasio u"take T8. .asil dari kedua nilai tersebut adalah 4T/. 4T/ berguna dalam diagnosis hi"ertiroidisme dan hi"otiroidisme# khususnya "ada "asien yang di$urigai atau didiagnosis ada gangguan "ada kadar TB1. Pengukuran 4T/ juga memiliki gambaran yang lebih akurat status tiroid "ada saat TB1 tidak normal di kehamilan atau "asien dengan tera"i estrogen# androgens# "henytoin# atau salisilat. %ilai normal = 1#5 9#5 indeks Page * 5A

5. *#+ 2 tirotro"in
Tes yang "aling berguna untuk mengkon%irmasi atau mengeksklusi hi"ertiroidisme adalah total T9# %ree thyroOine indeO :4T/=# total T8# dan TS. Tes yang "aling berguna untuk mengkon%irmasi atau mengeksklusi hi"otiroidisme adalah total T9# 4T/# dan TS. Kadar "hyroid +timulating #ormone :TS.= adalah indikator yang "aling sensiti% untuk dis%ungsi tiroid :hi"er dan hi"otiroid= teta"i tidak bisa digunakan "ada axis=. "asien dengan "enyakit "ada hi"o%isis atau hi"otalamus# resistensi hormon tiroid# atau "engaruh obat "ada aksis hi"otalamus hi"o%isis tiroid :#*"

%ilai %ormal ,e+asa : )#9 9#( _5Lm; atau )#9 9#( m5L; &nak anak : )#3 >#9 _5Lm; atau )#3 >#9 m5L; !eonatus :1 9 hari=: 1 8? _5Lm; or 1 8? m5L; Page * 5?

Alur ,iagnostik Untuk +i"otiroidisme

4T9# TS.

4T9 X# TS. Y .i"otiroid Primer

4T9 !# TS. Y .i"otiroid Subklini s

4T9 X# TS. X .i"otiroid Sentral

4T9 !# TS. ! !ormal

Tes T0. 4T9 X# TS. YY .i"otiroid Primer 4T9 Y# TS. Y .i"otiroid Tersier Tidak &da 0es"on .i"otiroid Sekunder

Page * >)

)embeda!an "ada )embesaran Kelenjar *iroid

.ndikasi Beda! #truma %ontoksik
Kosmetik :tiroidektomi subtotal= Eksisi nodulus tunggal :mungkin ganas= Struma multinoduler berat Struma yang menyebabkan kom"resi laring atau jaringan di sekitarnya Struma retrosernal yang menyebabkan kom"resi trakea dan struktur lainnya Page * >1

)embeda!an
)embeda!an ,iagnostik o Bio"si insisi: eO. struma di%us "radiagnosis o Bio"si eksisi: eO. Tumor :nodul= terbatas "radiagnosis sudah mulai ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya "enggunaan bio"si jarum halus. Biasanya hanya dilakukan "ada keadaan tumor yang tidak da"at dikeluarkan# se"erti "ada karsinoma ana"lastik. )embeda!an *era"i o ;obektomi total: o ;obektomi subtotal o /sthmolobektomi :.emitiroidektomi=: kelainan unilateral :adenoma= o Tiroidektomi: .i"ertiroid :1ra2es= o Tiroidektomi subtotal: struma nodosa benigna o Tiroidektomi total: keganasan terbatas tan"a "embesaran kelenjar lim%e :karsinoma tiroid berdi%erensiasi baik# atau karsinoma medularis# dengan atau tan"a diseksi leher radikal= o Tiroidektomi radikal: Keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis ke kelenjar lim%e

Kom"likasi
1. .i"okalsemia 5E dari keseluruhan o"erasi# dan A)E kasus akan menghilang dalam 1( bulan. (. /njury ner2us 8. 9. Kerusakan $abang n. ;aringeus su"erior Dedera "ada n. ;aringeus rekurens unilateral atau bilateral

Page * >(

Perdarahan Perlu dilakukan re eks"lorasi untuk menghentikan "erdarahan

.ematom ,a"at menimbulkan "enekanan terutama terhada" trakea dan obstruksi na"as Sama dengan "erdarahan# "erlu dilakukan re eks"lorasi

5.

Krisis tiroid :tirotoksikosis= &dalah hi"ertioid yang berkembang dengan segera atau se+aktu setelah "embedahan hi"ertiroid ,itandai dengan: takikardia dan gejalaLtanda hi"ertiroid lainnya yang bersi%at akut dan hebat ,isebabkan oleh sekresi berlebih hormon tiroid ke dalam darah setelah adanya mani"ulasi yang dilakukan "ada kelenjar tiroid selama "embedahan Berbahaya karena da"at menyebabkan dekom"ensasi jantung

6aktu Terjadinya Kom"likasi ;angsung se+aktu "embedahan

Kom"likasi Perdarahan

Dedera n. 0ekurens uni atau bilateral Segera "as$abedah Dedera trakea# eso%agus# atau sara% di leher Kola"s trakea karena malasia trakea Terangkatnya "aratiroid Ter"otongnya duktus toraksikus di leher kanan Perdarahan di leher Perdarahan di mediastinum seluruh kelenjar

 Bebera"a jam G hari "as$abedah ;ama "as$abedah

Edema laring Kola"s trakea Krisis tiroidLtirotoksikosis .ematom /n%eksi luka Edema laring Paralisis n. 0ekurens 1ejala dan tanda $edera n. ;aringeus su"erior menjadi nyata .i"okalsemia .i"otiroid .i"o"aratiroidLhi"okalsemia Paralisis n. 0ekurens Dedera n. ;aringeus su"erior !ekrosis kulit Kebo$oran duktus toraksikus Page * >8

Daftar Pustaka
4is$hba$h# 4ran$es Talaska Z Marshall Barnett ,unning. ())?. ,anual -f .aboratory /nd 0iagnostic "ests! Ath edition. ;i""in$ott 6illiams Z 6ilkins: Philadel"hia. 'ameson and 6eerman. ())A. 0isorders of the "hyroid 'land. /n: .arrison@s Prin$i"les o% /nternal Medi$ine# 13th Edition. M$ 1ra+ .ill $om"anies: !e+ York. Dha"ter 885. ;adenson# Paul and Matthe+ Kim. ())3. Thyroid. /n: De$il Medi$ine# (8rd Edition. Saunders Else2ier: !e+ York. Dha"ter (99. ;a4ran$i# Ste"hen. ())3. 0iseorder of "he "hyroid 'land. /n: !elson@s TeOtbook o% Pediatri$s# 1A edition. M$ 1ra+ .ill $om"anies: !e+ York. Part [[T Se$tion (. ;edingham# '11 and 6arell. ())). $oncise -xford "extbook of ,edicine. <O%ord Press. M$Phee# Ste"hen '. et al :editors=. ())?. $urrent ,adical 0isgnosis and "reatment. ;ange: !e+ York. M$Pherson# 0i$hard &. Z Matthe+ 0. Pin$us. ())>. #enry(s $linical 0iagnosis and ,anagement by .aboratory ,ethods# (1st ed. Saunders Else2ier: Philadel"hia. Pro2an# ,re+ and &ndre+ Krent7. ())(. -xford #andbook of $linical and .aboratory 1nvestigation# (nd Edition. <O%ord 5ni2ersity Press: !e+ York. Sa$her# 0&# 0i$hard &M. ())(. "injauan 2linis #asil *emeriksaan .aboratorium Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran E1D: 'akarta. Silbernagl and ;ang :editors=. ())). $olor /tlas of *athophysiology. Thieme: !e+ York. Dha"ter ?. Sjamsuhidajat. ())5. 3uku /jar 1lmu 3edah! )disi 4. E1D: 'akarta. Sudoyo#dkk :editor=. ())3. 3uku /jar 1lmu *enyakit 0alam! jilid 8 edisi /T. Balai Pusat Penerbitan 4K5/: 'akarta. To+nsend# et al. ())3. +abiston "extbook of +urgery! 56th )dition. Else2ier Saunders: !e+ York. Page * >9