Hari/Tanggal Nama Pasien Senin, Ny.

Wardah 19 Agustus said/60 2012 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : badan lemas sejak tadi pagi, OS tidak bisa bangun dari tempat tidur, os juga mengeluh nyeri kepala terasa seperti menusuk-nusuk dan OS juga merasa berdebar-debar, OS sudah menderita nyeri kepala 1 bulan ini, riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, Os juga mengeluh nyeri perut menusuk-nusuk, dan ada riwayat maag sejak 10 tahun yang lalu Pasien mengeluh sering terbangun malam beberapa bulan ini, menurut anak-anaknya pasien menjadi murung dan pendiam pasien juga terlihat sering letih ketika beraktifitas rutin seperti belanja kepasar, pasien memiliki 10 anak dan sekarang tinggal di rumah dengan 8 anaknya, pasien punya 2 anak yang tinggal dijawa, salah satunya sudah 20 tahun tingal disana dan tidak pulang lebaran ini karena mengalami kecelakaan padahal anaknya tersebut jarang pulang ke banjarmasin os selalu terpikir akan anaknya itu dan ketika terbangun malam anaknya lah yang terpikir, os jarang bicara sehariharinya

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 200/100 mmHg N: 100 x/m RR: 22 x/m T=36,7 Kepala/leher: -Konj. Pucat (-/-) -Sklera Ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (+) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler Abdomen -Ins : datar -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri tekan Ulu hati, H/L/M tidak teraba -Per: Thimpany Ekstremitas -Edema ((atas (-/-)), (bawah (-/-)) -Parese ((atas (+/+)), (bawah (+/+))

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju daster hitam, rambut terikat nampak terawat

Diagnosis Medik: Susp SNH +DM tipeII + gastiritis kronis

Terapi Medis: -inj. Citicolin 2x1 - Inj. Ranitidin 2x1 amp -

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: Hipoaktif Afek: datar Ekspresi: gelisah Empati: -Dapat dirabarasakan Keserasian: -Appropriate Daya Ingat -Jang. Panjang: Baik -Jang. Pendek: Baik Psikiatrik: -segera: Baik Gangguan Orientasi depresi -W(+), O(+), S(+), T(+) Halusinasi -A/V (-/-) Waham: (-/-) Tilikan : 4 Taraf : -dapat dipercaya

Psikiatrik: Amitriptillin 3 x 25mg

Hari/Tanggal Senin, 19 Agustus 2012

Nama Pasien Tn.Yudi /30 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : badan lemas sejak 5 jam SMRS dan nyeri perut seperti menusuknusuk, BAB masih normal dan BAK lebih banyak dari biasa OS sempat menggigil sejak kemarin malam, os juga sering mual sejak 3 bulan ini, Os juga mengaku nafsu makan menurun dan makan tidak teratur. OS bekerja sebagai kepala Depo dan sering pulang larut malam dan sulit tidur karena harus menyelesaikan pekerjaannya setiap hari. Saat keluhan muncul os sudah berobat di surabaya dan s sering cemas mengenai penyakit yang ia derita, os mengaku dulu tidak makan teratur karena pekerjaannya dan menganggap nyeri perutnya karena makan tidak teratur. Os sangat takut kalau-kalau terjadi hal yang parah pada dirinya da ingin diperiksa lebih lanjut tentang penyakitnya, os juga sering cepat letih akhir-akhir ini, oas tinggal di mess bersama temantemannya namun saat ini semuanya telah mudik dan tinggal ia sendiri yang tidak jadi mudik karena sakit ini

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 110/80 mmHg N: 76 x/m RR: 18 x/m T=36,3

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju hem dan celana panjang tampak lelah

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: normoaktif Afek: datar Kepala/leher: Ekspresi: tegang -Konj. Pucat (-/-) Empati: -Sklera Ikterik (-/-) -Dapat dirabarasakan -Peningkatan JVP (-) Keserasian: -Pembesaran KGB (-/-) -Appropriate Thoraks Daya Ingat -Ins: Simetris -Jang. Panjang: Baik -Pal: FV simetris -Jang. Pendek: Baik -Per: Sonor/Sonor -segera: Baik -Aus: Sn. Vesikuler Orientasi Abdomen -W(+), O(+), S(+), -Ins : datar T(+) -Aus: BU (+) normal Halusinasi -Pal: Nyeri tekan Ulu -A/V (-/-) hati, H/L/M tidak teraba Waham: (-/-) -Per: Thimpany Tilikan : 6 Ekstremitas Taraf : -Edema ((atas (-/-)), -dapat dipercaya (bawah (-/-)) -Parese ((atas (-/-)), (bawah (-/-))

Diagnosis Medik: Sind. Dispepsia susp. Gastritis kronis

Terapi Medis: Inj. Gastiridn 2x1 Inj sohobion 2x1

Psikiatrik: Clobazam 2 x2mg

Psikiatrik: Gangguan cemas + psikosoma tis

Hari/Tanggal Nama Pasien selasa, Ny. 20 Agustus maimunah/55 2012 /Banjarmasin

Anamnesis KU : demam RPS : pasien mengeluh demam sejak tadi sore dan muntah namun hanya lendir, OS mengaku badan lemas, batuk (-) pusing (-) dan ada mual, Os merupakan pasien dengan HD rutin 2x seminggu dalam 4 taun ini, riwayat HT (+) OS adalah karyawan sebuah perusahaan kerja sering lembur dan hampir setiap hari minum-minuman bernergi, 4 tahun lalu didiagnosis dengan penyakit ginjal kronis. Semenjak itu pasien tidak bekerja lagi dan hanya tinggal di rumah selama 4 tahun ini, os tidak bisa bekerja yang berat-berat namun masih bisa bepergian keluar kota, OS juga sering terpikir akan penyakitnya dan harus mengeluarkan biaya untuk HD takut memberatkan keluarga yang merawatnya menurut keluarganya smenjak tidak bekerja lagi pasien sering murung dan berdiam diri walaupun kadang bercerita, nafsu makan OS menurun sejak 4 thaun ini dan OS lebih slektif untuk makanannya, OS tinggal dirumah bersama suami dan 3 orang anaknya,.

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 170/80 mmHg N: 98 x/m RR: 28 x/m T=38 Kepala/leher: -Konj. Pucat (+/+) -Sklera Ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (+) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler Abdomen -Ins : datar -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba -Per: Thimpany Ekstremitas -Edema ((atas (-/-)), (bawah (-/-)) -Parese ((atas (-/-)), (bawah (-/-))

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan kaos merah dan celana jeans, tampak terawat Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: Hipoaktif Afek: normothym Ekspresi: murung Empati: -Dapat dirabarasakan Keserasian: -Appropriate Daya Ingat -Jang. Panjang: Baik -Jang. Pendek: Baik -segera: terganggu Orientasi -W(+), O(+), S(-), T(-) Halusinasi -A/V (-/-) Waham: (-/-) Tilikan : 5 Taraf : -dapat dipercaya

Diagnosis Medik: PGK grade V on HD

Terapi Medis: -inj furosemid 1x1 - Inj.novalgin 2x1 amp Ondancentron 3x1 Ranitidin 2x1

Psikiatrik: Amitriptillin 3 x 25mg Psikiatrik: Gangguan depresi ringan

Hari/Tanggal Selasa, 20 Agustus 2012

Nama Pasien Tn.tasikin /45 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : Nyeri kaki RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri dikaki, ada luka sejak 1 minggu yang lalu dan tidak sembuh-sembuh dan sekarang bernanah, nyeri terus berdenyut dan badan lemas. Os juga merasa jantungnya bedebar-debar Pasien didiagnosis kencing manis sejak 1 tahun yang lalu, namun os tidak rutin berobat, os bekerja seharharinya berjualan di pasar, beberapa hari ini os tidak bisa tidur, os baru bisaa tidur diatas jam 12, os mengaku takut luka di kakinya akan menjalar sampai atas dan takut jika harus di amputasi, karena pekerjaan pasien harus berjalan sehari-harinya untuk mengambil barang dan dijual kepasar, akhir-akhir ini nafsu makan agak menurun namun pasien masih teratur makan, pasien sangat ingin sembuh diabetesnya dan tidak mengkhawatirkan lagi tentang luka di kakinya, karena pasien merasa semakin lama semakin sakit dan pasien merasa cepat lelah jika bekerja

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 110/70 mmHg N: 80 x/m RR: 20 x/m T=36,7 oc

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju kaos dan celana pendek, tampak terawat dan sesuai umur

Diagnosis Medik: DM Tipe II + ulkus pedis

Terapi Medis: Inj. Novorapid 3x6IU Inj. Antrain 3x1

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Kepala/leher: Perilaku: normoaktif -Konj. Pucat (-/-) Afek: hypotym -Sklera Ikterik (-/-) Ekspresi: tegang, -Peningkatan JVP (-) gelisah -Pembesaran KGB (-/-) Empati: Thoraks -Dapat dirabarasakan -Ins: Simetris Keserasian: -Pal: FV simetris -Appropriate -Per: Sonor/Sonor Daya Ingat -Aus: Sn. Vesikuler -Jang. Panjang: Baik Abdomen -Jang. Pendek: Baik -Ins : datar -segera: Baik -Aus: BU (+) normal Orientasi -Pal: Nyeri tekan Ulu -W(+), O(+), S(+), hati, H/L/M tidak teraba T(+) -Per: Thimpany Halusinasi -A/V (-/-) Ekstremitas Waham: (-/-) -Edema ((atas (-/-)), (bawah (-/-)) Tilikan : 6 -Parese ((atas (-/-)), Taraf : (bawah (-/-)) -dapat dipercaya

Psikiatrik: diazepam 2 x2mg

Psikiatrik: Gangguan anxietas + depresi

Hari/Tanggal rabu, 21 Agustus 2012

Nama Pasien Ny Rahmi SPd/ tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : Nyeri perut RPS : Pasien datang dengan mengeluh nyeri perut sejak 2 hari SMRS, nyeri muncul tiba-tiba dan terus bertambah, sampai Os sulit untuk berjalan, OS mengaku ada demam, BAB (+) BAK (+) nyeri terasa seperti menusuknusuk dan paling nyeri di perut kanan bawah

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 110/70 mmHg N: 80 x/m RR: 20 x/m T=36,7 oc

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju orange celana jeans berjaket dan sesuai umur dan terawat

Diagnosis Medik: Susp apendisitis

Terapi Medis: Inj. Ketorolac 1x1

Pasien mengaku menjadi lemas dan susah tidur setiap kali memikirkan penyakit nyeri perut bertambah parah, pasien takut kalau-kalau harus di operasi, karena dia beritahu terkena usus buntu oleh dokter prakter langganannya, pasien juga tidak ada makan 2 hari ini setiap kali makan pasien selalu muntah dan nafsu makannya menurun karena memikirkan penyakitnya, padahal sebelumnya dia tidak pernah seperti ini. OS merupakan guu di sebuah sekolah fan ssekarang tinggal di rumah bersama, orang tuanya namun tidak bersama suami, OS sudah berusaha mengabaikan rasa khawatirnya namun tidak bisa hilang Ekstremitas -Edema ((atas (bawah (-/-)) -Parese ((atas (bawah (-/-))

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Kepala/leher: Perilaku: hipoaktif -Konj. Pucat (-/-) Afek: normothym -Sklera Ikterik (-/-) Ekspresi: gelisah -Peningkatan JVP (-) Empati: -Pembesaran KGB (-/-) -Dapat dirabarasakan Thoraks Keserasian: Psikiatrik: -Ins: Simetris -Appropriate Gangguan -Pal: FV simetris Daya Ingat anxietas -Per: Sonor/Sonor -Jang. Panjang: Baik -Aus: Sn. Vesikuler -Jang. Pendek: Baik Abdomen -segera: sde -Ins : datar Orientasi -Aus: BU (+) normal -W(+), O(+), S(+), -Pal: Nyeri tekan kanan T(+) bawah H/L/M tidak Halusinasi teraba -A/V (-/-) -Per: Thimpany Waham: (-/-) Tilikan : 6 (-/-)), Taraf : -dapat dipercaya (-/-)),

Psikiatrik: diazepam 2 x2mg

Hari/Tanggal Rabu, 21 Agustus 2012

Nama Pasien Tn.marwandi /50 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : sesak nafas RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi sore, sesak dirasaakan terus-menerus tanpa henti, pasien punya riwayat asma sejak kecil fan sudah mengkonsumsi obat paten untuk penyakitnya, pasien punya riwayat penyakit jantung koroner dan sering berobat ke surabaya Pasien mengaku sesak karena obat paten yang dikonsumsinya tidak cocok, dan obat-obatan biasa tidak bisa menghilangkan sesaknya pasien meminta disuntik obata paten intravena untuk sesaknya. Pasien tidak mau menggunakan aminopilin jika disuntik, pasien khawatir tentang penyakitnya apalagi jika tidak diobati dengan obat yang paten saat ditanyakan pasien hanya menjawab inin diobati saja, pada pemeriksaan ekg normal dan tidak ditemukan wheezing pada auskultasi, namun os tetap merasa sesak, pasien ingin di beri adrealin namun dokter jaga tidak menyerankannya

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 160/110 mmHg N: 80 x/m RR: 22 x/m T=36,8 oc Kepala/leher: -Konj. Pucat (-/-) -Sklera Ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (-) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler Abdomen -Ins : cembung -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri (-), H/L/M tidak teraba -Per: Thimpany Ekstremitas -Edema ((atas (bawah (-/-)) -Parese ((atas (bawah (-/-))

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju polo dan celana jeans, terawat sesuai umur Kesadaran: jernih Sikap: inKooperatif Perilaku: normoaktif Afek: eutym Ekspresi: tegang, Empati: -Dapat dirabarasakan Keserasian: -Appropriate Daya Ingat -Jang. Panjang: Baik -Jang. Pendek: Baik -segera: sde Orientasi -W(+), O(+), S(+), T(+) Halusinasi -A/V (-/-) Waham: (+)

Diagnosis Medik: Asma bronkiale + HT gr.II

Terapi Medis: Inj. Aminofilin 1 amp

Psikiatrik: Clobazam 2mg Psikiatrik: Gangguan anxieta, psikosoma tis

0-0-

(-/-)), Tilikan : 6 Taraf : (-/-)), -dapat dipercaya

Hari/Tanggal Nama Pasien Anamnesis jumat, 24 Ny. warsini KU : muntah-muntah Agustus /45 tahun/ RPS : pasien muntah sejak 3 bulan 2012 SMRS muntah berupa makanan yang dimakan, dan sejak kemarin muntahnya semakin banyak sampai OS lemah, nyeri ulu hati (+) Mual (+) dan terasa kembung, OS juga merasa nyeri di pinggangnya dan sesak Sejak 3 bulan ini OS menurun nafsu makannya, dan akhir-akhr ini OS sulit tiudr dalam 6 bulan ini OS mengaku banyak pikiran dan permasalahan keluarganya. OS tinggal di desa bersama suami dan anaknya, suami bekerja sebagai petani dan os tidak bekerja, os terpikirkan perekonomian keluarganya semakin sulit, pasien juga mengeluh mudah lesu sejak 3 bulan ini, dan jika terlalu banyak pikiran nyeri di uluhatinya muncul dan terasa ingin muntah, os masih bisa beraktifitas sehari-hari dirumah OS juga sering murun namun kadangkadang bisa marah-marah, tekanan darah OS juga selalu tinggi

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 180/100 mmHg N: 110 x/m RR: 24 x/m T=36,4 oc

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju duster dan celana

Diagnosis Medik: HT fr II gastiritis

Terapi Medis: Captopril mg

3x25

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: hipoaktif Afek: hypotym Kepala/leher: Ekspresi: sedih, -Konj. Pucat (-/-) gelisah -Sklera Ikterik (-/-) Empati: -Peningkatan JVP (-) -Dapat dirabarasakan -Pembesaran KGB (-/-) Keserasian: Thoraks -Appropriate Psikiatrik: Psikiatrik: -Ins: Simetris Gangguan diazepam 2 x2mg -Pal: FV simetris Daya Ingat Depresi -Per: Sonor/Sonor -Jang. Panjang: Baik ringan dan -Aus: Sn. Vesikuler -Jang. Pendek: Baik psikosoma Abdomen -segera: Baik tis -Ins : cembung Orientasi -Aus: BU (+) normal -W(+), O(+), S(+), -Pal: Nyeri tekan Ulu T(+) hati, H/L/M tidak teraba Halusinasi -Per: pekak sisi -A/V (-/-) Waham: (-/-) Ekstremitas -Edema ((atas (-/-)), Tilikan : 6 (bawah (-/-)) Taraf : -Parese ((atas (-/-)), -dapat dipercaya (bawah (-/-))

Hari/Tanggal jumat, 24 Agustus 2012

Nama Pasien Tn.marjuni /47 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : Nyeri kepala RPS : pasien mengeluh nyeri kepala sejak 2o hari yang lalu, nyeri terasa seperti menusuk-nusuk, pasien juga mengeluh muntah-muntah apa yang dimakan, nyeri kepala berkurang jika diusapkan air dingin kekepalanya. Pasien berterika-terika kesakitan sambil berzikir membaca pujianpujian kepada tuhan, pasien tidak pernah sepertii ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur 20 hari ini, dan nfasu makannya berkurang hingga badannya terlihat sangat kurus. Kerna awalya pasien gemuk, pasien bekerja tidk menentu dan sekarang bekerja untuk perusahaan asing namun pasien tidak menyebutkannya dan hanya menceritakan pekerjaannay sangat berat hingga ia jaran makan, dan jika makan akan muntah apa yang dimakan, pasien sering marah-marah jika ada masalah pasien tinggal sendiri d banjarmasin sedangkan isteri dan anak2 di pulau jawa.

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 160/100 mmHg N: 90 x/m RR: 24 x/m T=36,7 oc Kepala/leher: -Konj. Pucat (-/-) -Sklera Ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (+) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: redup/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler menurun di kanan Abdomen -Ins : datar -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri tekan Ulu hati, H/L/M tidak teraba -Per: Thimpany Ekstremitas -Edema ((atas (bawah (-/-)) -Parese ((atas (bawah (-/-))

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan baju kaos dan sarung tampak tidak terwat sesuai umur Kesadaran: jernih Sikap: inKooperatif Perilaku: hiperaktif Afek: hypotym Ekspresi: gelisah Empati: -Dapat dirabarasakan Keserasian: -Appropriate

Diagnosis Medik: TB paru susp massa intra pulmnal

Terapi Medis: Inj. Antrain 3x1 Inj. Ranitidin 2x1 amp

Daya Ingat -Jang. Panjang: sde Psikiatrik: -Jang. Pendek: Baik psikosoma -segera: sde tis Orientasi -W(-), O(+), S(-), T(+) Halusinasi -A/V (-/-) Waham: (-/-)

Psikiatrik: diazepam 2 x2mg

Tilikan : 6 Taraf : (-/-)), -dapat dipercaya (-/-)),

Hari/Tanggal Minggu, 2 September 2012

Nama Pasien Ny hamdah /45 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : Nyeri perut RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS, pasien juga mengeluh ada muntah darah sedikit-sedikit dan hilang timbul sudah 1 tahun ini keluhan nyeri perut muncul hilang timbul danos ada riawayt maag, os juga merasa panas didada ketika nyeri muncul Dalam 1 bulan ini os tidur selalu diatas jam 12 namun terbangun jam3 dan biasa saja menurt OS, nafsu makan aik saja dan OS selalu menghidari makanan yang tertentu karean takut nyeri perutnya muncul, OS mengaku tiap ada pikiran masalah nyeri perutnya muncul dan saat ini OS memikirkan anaknya yang sama-sama MRS karena kecelakaan dan OS merasa bersalah anaknya celaka oleh karena ingin buru-buru mendatangi ibunya di ansari saleh, sehingga OS memutuskan untuk ke IGD ulun, os adlah bidan namun sudah pensiun dan tidak bekerja lagi os merasa sedih karena anaknya masuk rumah sakit

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 130/80 mmHg N: 68 x/m RR: 24 x/m T=36,5 oc Kepala/leher: -Konj. Pucat (-/-) -Sklera Ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (-) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler Abdomen -Ins : datar -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri tekan Ulu hati, H/L/M tidak teraba -Per: Thimpany Ekstremitas -Edema ((atas (bawah (-/-)) -Parese ((atas (bawah (-/-))

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan duster hitam celan panjang terawat dan sesuai umur Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: normoaktif Afek: normotym Ekspresi:cemas Empati: -Dapat dirabarasakan Keserasian: -Appropriate Daya Ingat -Jang. Panjang: Baik -Jang. Pendek: Baik -segera: Baik Orientasi -W(+), O(+), S(+), T(+) Halusinasi -A/V (-/-) Waham: (-/-)

Diagnosis Medik: Obs nyeri perut dan GERD

Terapi Medis: Inj. kalnex Inj. ranitidin 3x1

Psikiatrik: diazepam 2 x2mg Psikiatrik: Gangguan psikosoma tis dan cemas

(-/-)), Tilikan : 6 Taraf : (-/-)), -dapat dipercaya

Hari/Tanggal minggu 2 september 2012

Nama Pasien Ny noorjannah /47 tahun/Banjar masin

Anamnesis KU : Nyeri paha RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri paha setelah HD, os merasa lemah dan sait jika bergerak, os adalah pasien Pgk gr.V on HD rutin setiap rabu/sabtu dalam 3 tahun belakngan ini Sudah 1 tahun ini pasien sulit tidur semenjak HD terakhir, OS juga mengeluh nafsu makannya menurun smenjak HD 1 tahun yang lalu, Ossaat ini hanya tinggal sendirian di koskosan karena suaminya yang ke2 meninggal dan os tidak punya anak. Os pernah menikah 1x sbelumnya dan saat hamil pertama sudah keguguran hingga ia berpisah dengan suami pertama, os bekerja diperusahaan kapal dan saat ini tinggal bersama teman-teman satu pekerjaan, os merasasedih saat suami ke2 meninggal karena dia harus hidup seorang diri. Os mengaku interaksi sosialnya masih bagus, karena teman-temannya baik dan jika OS terpikir penyaktinya OS menjadi lemas dan tidak ngsu makan, os terus berusaha merasa baik-baik saja Os pernah di pasang AV shunt

Pemeriksaan Fisik/Lab KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: -Kompos Mentis TD: 160/100 mmHg N: 88 x/m RR: 26 x/m T=36,7 oc

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan: Pasien datang dengan duster kuning tampak lusuh kurang terwat dan sesuai umur

Diagnosis Medik: PGK on HD

Terapi Medis: Inj. Ketorolac Inj. Antrain 3x1 As. Folat 3x1 Ca CO3 3 x1

Kesadaran: jernih Sikap: Kooperatif Perilaku: normoaktif Kepala/leher: Afek: hypotym -Konj. Pucat (-/-) Ekspresi: cemas, -Sklera Ikterik (-/-) gelisah -Peningkatan JVP (-) Empati: -Pembesaran KGB (-/-) -Dapat dirabarasakan Thoraks Keserasian: Psikiatrik: Psikiatrik: -Ins: Simetris -Appropriate Gangguan diazepam 2 x2mg -Pal: FV simetris anxietas + -Per: Sonor/Sonor Daya Ingat depresi -Aus: Sn. Vesikuler -Jang. Panjang: Baik ringan Abdomen -Jang. Pendek: Baik -Ins : datar -segera: Baik -Aus: BU (+) normal Orientasi -Pal: Nyeri tekan Ulu -W(+), O(+), S(+), hati, H/L/M tidak teraba T(+) -Per: pekak sisi Halusinasi -A/V (-/-) Ekstremitas Waham: (-/-) -Edema ((atas (-/-)), (bawah (-/-)) Tilikan : 6 -Parese ((atas (-/-)), Taraf : (bawah (-/-)) -dapat dipercaya