Assalamualaikum wr.

wb Kami mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, sedang melaksanakan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) mengenai penyakit Diare dan Hipertensi di Kelurahan Rempoa RW 06 Tahun 2014. Dengan adanya kuesioner ini, saya meminta kesediaan anda untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini. Terima kasih. Wassalamualaikum wr. Wb

Ciputat,

Januari 2014

KUESIONER TENTANG PENYAKIT DIARE DAN HIPERTENSI 1. IDENTITAS RESPONDEN A1. Nomor Responden : A2. Nama : A3. Umur : ______ Tahun A4. Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan A5. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Sarjana A6. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 2. Wiraswasta 3. Pegawai swasta 4. Buruh 5. Pensiunan 6. Ibu rumah tangga 7. Lainnya ... A7. Alamat : A8. Tekanan Darah : B. PENGETAHUAN B1. Apakah menurut Anda diare dapat terjadi karena faktor makanan (makan makanan yang sudah basi/keracunan makanan) ? 1. Ya 2. Tidak B2. Apakah menurut anda, penyakit diare dapat disebabkan karena tidak menggunakan jamban yang sehat ? 1. Ya 2. Tidak B3. Apakah menurut Anda, penyakit diare dapat disebabkan karena penggunaan air minum yang tidak sehat? 1. Ya 2. Tidak B4. Menurut Anda, apa gunanya mencuci tangan pakai sabun? 1. Mencegah masuknya kuman penyakit ke tubuh manusia 2. Supaya bersih B5. Apakah menurut Anda, penyakit diare dapat dicegah dengan cuci tangan pakai sabun ? 1. Ya 2. Tidak C. SUMBER AIR KEBUTUHAN RUMAH TANGGA C1. Berasal darimana sumber air kebutuhan rumah tangga di rumah anda? 1. Air PDAM (Lanjut ke C4) 2. Air Sumur /pompa C2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumber air dengan jamban? 1. > 10 meter 2. < 10 meter C3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ? hanya untuk sumur (OBSERVASI) 1. Punya cincin dan lantainya kedap air 2. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai C4. Bagaimana keadaan sumber air bersih kebutuhan rumah tangga anda (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) ? (OBSERVASI) 1. Ya 2. Tidak C5. Apakah Anda mencuci peralatan makan dan minum dengan sabun dan air bersih sebelum digunakan? 1. Ya 2. Tidak C6. Apakah Anda menggunakan penampungan air ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke C8) C7. Berapa kali Anda membersihkan tempat penampungan air bersih ? 1. Setiap hari 2. Sekali seminggu 3. Tidak pernah

C8. Berasal darimana sumber air kebutuhan minum di rumah anda ? 1. Air kemasan (Lanjut D5) 2. Air isi ulang 3. Air ledeng/PDAM 4. Air sumur/pompa D4. Apakah Anda memasak air sampai mendidih sebelum diminum? 1. Ya 2. Tidak D5. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum? (DIBACAKAN) 1. Bersih dan bertutup 2. Tidak bersih dan tidak bertutup D6. Berapa kali Anda membersihkan tempat penampungan air minum? 1. Setiap hari 2. Sekali seminggu 3. Tidak pernah E. MENGGUNAKAN JAMBAN E1. Apa jenis jamban di rumah Anda? 1. Leher angsa 2. WC Cemplung E2. Apakah jamban mempunyai septictank? 1. Ya 2. Tidak E3. Apakah seluruh anggota menggunakan jamban? 1. Ya (Lanjut ke E4) 2. Tidak E3A. Jika tidak, ke mana anggota keluarga BAB (buang air besar)? 1. Parit 2. Pekarangan E4. Apakah kamar mandi anda mempunyai ventilasi? 1. Ya 2. Tidak E5. Berapa kali Anda membersihkan jamban? 1. Setiap hari 2. Sekali seminggu F. PELAYANAN KESEHATAN F1. Dari mana Anda mendapat informasi tentang cuci tangan pakai sabun? 1. Dari Petugas Puskesmas 2. Dari televisi 3. Dari Kader G. CUCI TANGAN G1. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun? 1. Ya 2. Tidak G2. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan air mengalir? 1. Ya 2. Tidak G3. Apakah Anda menyediakan sabun di rumah untuk cuci tangan anggota keluarga? 1. Ya 2. Tidak G4. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum makan? 1. Ya 2. Tidak G5. Apakah Anda selalu mencuci tangan pakai sabun setelah menceboki anak BAB? (Punya Balita) 1. Ya 2. Tidak G6. Apakah Anda selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum menyiapkan makanan? 1. Ya 2. Tidak G7. Apakah keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun setelah ke jamban/BAB? 1. Ya 2. Tidak G8. Apakah Anda selalu mengajari anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun? 1. Ya 2. Tidak G9. Apakah Anda selalu mengingatkan anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun? 1. Ya 2. Tidak G10. Apakah Anda selalu mengawasi anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun? 1. Ya 2. Tidak

4. DariTeman

G11. Apakah menurut Anda cuci tangan pakai sabun merepotkan? 1. Ya 2. Tidak G12. Apakah menurut Anda cuci tangan pakai sabun butuh biaya? 1. Ya 2. Tidak G13. Apakah menurut Anda cuci tangan yang baik dan benar harus memakai sabun khusus? 1. Ya 2. Tidak G14. Menurut Anda, bagaimana mencuci tangan yang benar? 1. Pakai sabun dan air mengalir 2. Pakai air saja H. DIARE H1. Apakah ada anggota keluarga dalam satu bulan terakhir ini terkena diare (BAB lebih dari 3 kali sehari dengan keadaan kotoran cair) ? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke-I1) H2. Apa yang anda lakukan ketika anda/anggota kelurga anda terkena diare ? 1. Berobat ke pelayanan kesehatan terdekat 2. Beli obat sendiri 3. Dibiarkan saja H3. Apakah yang menyebabkan anda dan keluarga anda diare? 1. Lingkungan 2. Makanan 3. Cuaca 4. Kondisi fisik 5. Penyakit lain (Cacar, Typus, HIV) I. FAKTOR RESIKO HIPERTENSI I1. Apakah Anda/ keluarga anda mempunyai riwayat penyakit hipertensi? 1. Ada 2. Tidak ada I2. Apakah keluarga anda mempunyai riwayat penyakit jantung? 1. Ya 2. Tidak ada I3. Apakah keluarga anada mempunyai riwayat obesitas (kegemukan)? 1. Ya 2. Tidak ada I4. Apakah Anda ada melakukan aktivitas fisik (misalnya berjalan kaki, membersihkan rumah, menyetrika, menyuci pakaian, dan lain-lain)? 1. Cukup 2. Tidak Cukup I5. Apakah Anda pernah/ sedang mempunyai kebiasaan merokok (dalam jangka waktu yang lama)? 1. Ada 2. Tidak I6. Apakah anda makan sayuran setiap hari? 1. Ya 2. Tidak I7. Apakah anda makan makanan berlemak setiap hari? 1. Ya 2. Tidak I8. Apakah anda makan buah-buahan setiap hari? 1. Ya 2. Tidak I9. Apakah anda makan makanan Asin/natrium setiap hari? 1. Ya 2. Tidak I10. Apakah anda makan makanan manis setiap hari? 1. Ya 2. Tidak

-TERIMAKASIH-