BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Infeksi-infeksi telinga adalah kondisi-kondisi yang melibatkan dan seringkali peradangan dari area-area berbeda dari telinga. Paling sering berasal dari infeksi virus, jamur dan bakteri. Pada kebanyakan kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga adalah tidak serius dan hilang dengan sendirinya. Bagaimanapun, infeksi-infeksi bakteri dapat memerlukan perawatan dengan antibiotik-antibiotik. Dibiarkan tidak terawat, infeksi-infeksi ini dapat menjurus ke komplikasikomplikasi serius, terutama untuk anak-anak kecil. Infeksi ini sering terjadi pada penderita alergi yang sering mengalami infeksi berulang atau sering sakit batuk pilek hilang timbul berulangulang. Telinga tengah adalah ruangan kecil sebesar kacang polong berlokasi tepat dibelakang selaput gendang telinga. Itu secara normal terisis dengan udara yang masuk ke area itu melalui saluran-saluran eustachian/eustachian tubes (kanal-kanal yang pergi dari belakang hidung dan tenggorokan menuju telinga tengah). Saluran-saluran eustachian (kadangkala disebut saluransaluran auditory) mencegah penumpukan tekanan didalam telinga-telinga. Mereka umumnya tetap tertutup, namun terbuka selama menelan dan menguap untuk mengimbangi tekanan udara pada telinga tengah dengan tekanan udara diluar telinga. Telinga tengah juga mengandung tulang-tulang kecil yang mengirim getaran-getaran dari selaput gendang telinga ke telinga dalam. . Infeksi-infeksi telinga adalah lebih umum pada anak-anak daripada orang-orang dewasa karena saluran-saluran mereka lebih pendek dan sempit, membuat mereka lebih sulit untuk mengalir. Sebagai tambahan, jaringan adenoid (adenoid tissue) dibelakang tenggorokan lebih besar dan dapat menghalangi tabung-tabung Eustachio.

B. Permasalahan BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah terdiri dari : membran timpani, kavum timpani, tulang-tulang pendengaran, prosesus mastoideus, dan tuba eustachius.

Gambar 1. Anatomi telinga tengah Membran timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini panjang vertical rata-rata 9-10 mm dan diameter anteroposterior kira -kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal. Membrana timpani merupakan kerucut, dimana bagian puncak dari kerucut menonjol kearah kavum timpani, puncak ini dinamakan umbo. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (cone of light ).1 Secara anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian :1 1. Pars tensa Merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.

2. Pars flasida atau membran Shrapnell

Gambar 2. Membran timpani Kavum Timpani 1. Dinding superior (batas atas) Dibentuk oleh tulang yang sangat tipis, kadang-kadang malah ditemukan suatu dehidasi (celah). Tegmen tympani ini merupakan batas antara cvum tympani (epitympani) dengan fossa cranii media. Dalam klinik batas ini harus diketahui karena radang dapat meluas ke intracranial melalui tegmen tympani.1 2. Dinding inferior (batas bawah) Juga berdinding tipis, berbatasan dengan bulbus vena jugularis. Dalam klinik, radang dari cavum tympani dapat meluas ke bawah dan menyebabkan thrombophlebitis.1 3. Dinding posterior (dinding belakang) Berhubungan dengan antrum mastoid melalui suatu celah yang disebut aditus ad antrum. Bagian atas dari aditus ini disebut tegmen antri, yang berbatasan dengan fossa cranii media. Kemudian di bawah (dasar dari aditus ini) terdapat canalis N. Fascialis pars verticalis beserta sarafnya (N. Fascialis pars verticalis). Saraf ini keluar dari os temporalis melalui foramen stylomastoideus.1

4. Dinding anterior (dinding depan) Dinding ini dibentuk oleh a. Carotis interna, muara tuba esutachius ke dalam cavum tympani. Disini terdapat canalis dari tulang yang berisi m. Tensor tympani. 5. Dinding medial Dinding ini merupakan pemisah antara cavum tympani dari labyrinth. Disini terdapat beberapa struktur penting :1 o Canalis semisirkularis lateralis o Canalis N. Fascialis pars horizontalis beserta sarafnya o Foramen ovale ditutupi oleh basis dari stapes yang memisahkan cavum tympani dengan skala vestibule o Promontorium disebabkan oleh penoonjolan dari lingkaran (basis dari cochlea). o Foramen rotundum ditutupi oleh suatu membran (slaput) yaitu membran tympani secundaria dan membran ini memisahkan cavum tympani dengan skala tympani. 6. Dinding lateral Terdiri dari 2 bagian : pars osseus dan pars membranasea. Pars osseus merupakan dinding lateral dari epytimpani dan hanya membentuk sebagian kecil epytimpani, sedangkan pars membranasea merupakan bagian terbesar yang membentuk epitympani yang merupakan membran tympani, yang memisahkan cavum tympani dengan meatus acusticus externa.1

Tulang-tulang pendengaran 1. Maleus o Caput o Colium o Proccesus brevis o Proccesus longus o Manubrium mallei (caput mallei terdapat pada epytimpani sedangkan bagian-bagian lain terdapat pada mesotympani).1 2. Incus o Corpus o Proccesus brevis o Proccesus longus Sebgaian besar incus berada pada epytimpani, hanya sebagian kecil dari proccesus longus yang berada mesotympani.1 3. Stapes o Capitulum o Colum o Crus anterior o Crus posterior o Basis Caput mallei mengadakan artikulasi dengan corpus dari incus, sedangkan proccesus longus dari Incus mengadakan articulation dengan capitulum dari stapes. Rangkaian ini disebut ossicular chain. Gangguan pada ossikular chain ini menyebabkan gangguan pendengaran, oleh karena ini penting sistem konduksi pada pendengaran.1

Tuba Eustachii Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :1 1. 2. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian). Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani, dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan ini berjalan kearah posterior,superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian tulang atau timpani.1 Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup dan berakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba pada bagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknya mendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah.1

Gambar . Perbedaan tuba eustachius anak dan dewasa

B. Fisiologi pendengaran

Gambar . Fisiologi pendengaran Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (oval window) yang juga menggerakkan perilimfe dalam skala vestibuli.1 Getaran diteruskan melalui membrane Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap bundar (round window) terdorong ke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal,sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani.1 Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis.1

C. Fungsi tuba eustachius Secara fisiologi tuba Eustachius melakukan tiga peranan penting yaitu: 1. Ventilasi dan mengatur tekanan telinga tengah. Pada pendengaran yang normal, perlu sekali bahwa tekanan pada dua sisi membran timpani harus sama. Tekanan positif atau negatif mempengaruhi pendengaran. Dengan begitu tuba Eustachius harus terbuka secara periodik untuk menyeimbangkan tekanan udara pada telinga tengah. Normalnya tuba Eustachius tetap tertutup dan terbuka secara intermitten selama menelan, mengunyah dan bersin. Sikap badan juga mempengaruhi fungsi, pembukaan tuba kurang berguna pada posisi berbaring dan selama tidur dikarenakan pembendungan vena. Fungsi tuba yang buruk pada bayi dan anak-anak bertanggung jawab pada masalah telinga pada kelompok usia tersebut. Itu biasanya normal kembali pada usia 7-10 tahun. 2. Perlindungan terhadap tekanan bunyi nasofaring dan reflux sekresi dari nasofaring. Secara abnormal, tekanan suara tinggi dari nasofaring dapat dialirkan ke telinga tengah jika tuba terbuka, dengan demikian mengganggu pendengaran yang normal. Biasanya tuba Eustachius tetap tetutup dan melindungi telinga tengah melawan suara tersebut. Tuba Eustachius yang normal juga melindungi telinga tengah dari reflux sekresi nasofaring. Reflux ini terjadi dengan mudah jika diameter tuba lebar (patulous tube), pendek (seperti pada bayi), atau membran timpani yang perforasi (menyebabkan infeksi telinga tengah yang persisten pada kasus perforasi membran timpani). Tekanan tinggi di dalam nasofaring juga dapat memaksa sekresi nasofaring ke dalam telinga tengah , misalnya meniup hidung dengan kuat. 3.Pembersihan sekresi telinga tengah Membran mukosa tuba Eustachius dan bagian anterior telinga tengah dilapisi oleh sel ciliated columnar. Silia bergerak kearah nasofaring. Ini membantu untuk membersihkan sekresi dan debris dalam telinga tengah ke arah nasofaring. Fungsi pembersihan dipengaruhi oleh pembukaan dan penutupan yang aktif dari tuba.

BAB III PEMBAHASAN A. Gangguan Fungsi Tuba eustachius Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Tuba Eustachius terdiri atas tulang rawan pada dua pertiga ke arah nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang. Pada anak, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba dewasa 37.5 mm dan pada anak di bawah 9 bulan adalah 17.5 mm.2

Gambar: Tuba Eustachius. Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen diperlukan masuk ke dalam telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan menguap. Pembukaan tuba dibantu oleh otot tensor velli palatine apabila perbedaan tekanan berbeda Antara 20- 40 mmHg. Gangguan fungsi tuba dapat terjadi oleh beberapa hal, seperti tuba terbuka abnormal, mioklonus palatal, palatoskisis dan obstruksi tuba.2 1- Tuba terbuka abnormal Tuba terbuka abnormal ialah tuba terus menerus terbuka, sehingga udara masuk ke telinga tengah waktu respirasi. Umumnya idiopatik tetapi dapat juga disebabkan oleh hilangnya jaringan

lemak di sekitar mulut tuba sebagai akibat turunnya berat badan yang hebat dan kehamilan terutama pada trimester ketiga diidentifikasi sebagai faktor predisposisi penting. Selain itu, faktor lain yang mungkin adalah penyakit kronis tertentu seperti rinitis atrofi dan faringitis, gangguan fungsi otot seperti myasthenia gravis, penggunaan obat anti hamil pada wanita dan penggunaan estrogen pada laki-laki.2,5 Gangguan neurologis yang dapat menyebabkan atrofi otot (misalnya, stroke, multiple sclerosis, penyakit motor neuron) juga mungkin terlibat. Pembentukan adhesi dalam nasofaring setelah adenoidectomy atau radioterapi juga dapat mempengaruhi untuk terjadinya kelainan ini.. Faktor predisposisi lainnya termasuk kelelahan, stres, kecemasan, latihan, dan sindrom sendi temporomandibular.5,6 Insiden tuba terbuka abnormal adalah sebanyak 0,3-6,6%, dan 10-20% dari orang yang mengalaminya mencari bantuan medis karena merasa begitu terganggu dengan gejalanya. Kondisi ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria dan biasanya terjadi pada remaja dan orang dewasa, jarang ditemukan pada anak-anak.5 Keluhan pasien biasanya berupa rasa penuh dalam telinga atau autofoni (gema suara sendiri terdengar lebih keras), sampai bisa terdengar bunyi napas sendiri dan bisa mengganggu pertuturan. Keluhan ini kadang-kadang sangat mengganggu, sehingga pasien mengalami stress berat.Vertigo dan gangguan pendengaran juga dapat terjadi karena tuba terbuka abnormal memungkinkan perubahan tekanan yang berlebihan terjadi di telinga tengah, perubahan tekanan kemudian dikirim ke telinga bagian dalam melalui gerakan tulang pendengaran. Beberapa pasien mungkin mengalami kesulitan makan karena suara mengunyah ditransmisikan ke telinga. Gejala mungkin berhubungan dengan perubahan siklus yang terjadi dalam mukosa tuba eustachius. Beberapa pasien merasa lega dengan peningkatan kongesti mukosa yang terkait dengan cara berbaring, menempatkan kepala di antara lutut, atau selama infeksi saluran pernapasan atas.2,5 Kompresi vena jugularis menghasilkan kongesti vena peritubular dan bisa meringankan gejala. Pasien kadang-kadang mengendus berulang-ulang untuk menutup tabung eustachius, dan ini dapat mengakibatkan tekanan negatif telinga tengah jangka panjang. Dekongestan atau tabung ventilasi dalam membran timpani dapat memperburuk gejala.

Pada pemeriksaan klinis dapat dilihat membran timpani yang atrofi, tipis dan bergerak pada respirasi (a telltale diagnostic sign). Membran timpani dapat menjadi atrofi sekunder akibat gerakan membran timpani yang konstan dari bernapas atau mengendus.. Disebabkan tuba yang terbuka abnormal, perubahan tekanan dalam nasofaring sangat mudah dipindahkan ke telinga tengah sehinggakan pergerakan membran timpani bisa dilihat pada waktu inspirasi dan ekpirasi. Pergerakan ini lebih jelas jika pasien bernapas setelah menutup lobang hidung yang bersebelahan. Membran timpani bergerak ke medial pada waktu inspirasi dan ke lateral pada waktu ekspirasi. Jika pasien duduk tegak, gerakan kecil pars flaccida terjadi, yang menghilang ketika pasien terlentang.6 CT scan dalam bidang aksial telah digunakan untuk menunjukkan adanya tuba terbuka abnormal. CT scan mungkin berguna dalam membuat diagnosis pada beberapa pasien. Radiologi hanya membantu dalam diagnosis patensi anatomi. Timpanometri dapat mendeteksi gerakan dari membran timpani dengan respirasi hidung, terutama dengan pasien dalam posisi tegak. Suara distorsi dari respirasi hidung dan pertuturan dapat didengar dengan mikrofon ditempatkan di meatus eksternal. Dengan sonotubometry, suara uji dimasukkan ke ruang depan hidung dan mikrofon dipasang ke dalam meatus auditori eksternal. Dengan tuba terbuka abnormal, tingkat tekanan suara di kanalis eksternal berada pada tingkat maksimum, karena tabung tidak menutup, tidak ada penurunan mendadak dalam suara yang ditransmisikan.5 Dalam kondisi normal, tabung eustachius ditutup dan hanya dibuka pada waktu menelan atau autoinflation. Biasanya, penutupan tabung eustachius dikelola oleh faktor luminal dan ekstraluminal, yang meliputi elastisitas intrinsik tabung, tegangan permukaan lembab luminal, dan tekanan jaringan ekstraluminal. Tonus otot tensor veli palatini melebarkan lumen jadinya kerusakan pada tensor veli palatini setelah operasi bibir sumbing dapat mengakibatkan tuba terbuka abnormal. Berat badan juga dapat menyebabkan pembukaan abnormal yang disebabkan oleh berkurangnya tekanan jaringan dan hilangnya deposit lemak di daerah tabung eustachius. Kehamilan mengubah tekanan pembukaan tabung eustachius karena perubahan tegangan permukaan, estrogen yang bekerja pada prostaglandin E mempengaruhi produksi surfaktan. Jaringan parut di ruang postnasal akibat adenoidectomy dapat menyebabkan traksi tuba dalam posisi terbuka.5

Kondisi akut dari penyakit ini adalah self-limiting dan tidak memerlukan pengobatan. Pasien dengan tuba terbuka abnormal yang sedang hamil dan mereka dengan gejala ringan (kebanyakan pasien) perlu diinformasi saja. Pasien yang memiliki gejala selama kehamilan bebas gejala setelah melahirkan. Pasien disarankan untuk melakukan hal berikut: Menambah atau mendapatkan kembali berat badan yang hilang Hindari diuretik Berbaring atau meletakkan kepala lebih rendah ketika gejala terjadi

Pemberian obat topikal (obat nasal) dengan antikolinergik mungkin efektif untuk beberapa pasien. Estrogen (Premarin) tetes hidung (25 mg dalam 30 mL normal saline, 3 tetes tid) atau obat oral larutan jenuh kalium iodida (10 tetes dalam segelas jus buah tid) telah digunakan untuk menginduksi pembengkakan pembukaan tuba eustachius. Obat hidung yang mengandung asam klorida encer, chlorobutanol, dan benzil alkohol telah dibuktikan efektif pada beberapa pasien. Hal ini telah dilaporkan dapat ditoleransi dengan baik dengan sedikit atau tidak ada efek samping. Persetujuan oleh Food and Drug Administration (FDA) masih tertunda. Bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan untuk memasang pipa ventilasi (Grommet).2,5,6 2- Mioklonus palatal Merupakan satu kontraksi ritmik dari otot-otot palatum yang terjadi secara periodik. Terbagi kepada essensial dan simptomatik. Hal ini menimbulkan bunyi klik dalam telinga pasien dan kadang-kadang dapat terdengar oleh pemeriksa. Walaupun keadaanya seperti tremor, gerakannya bersifat berulang-ulang daripada berosilasi dan hanya menggunakan otot agonis sahaja. Penyebab kepada bunyi klik dari dalam telinga tidak diketahui tetapi lebih sering ditemukan pada myoklonus palatal essensial yang bersifat idiopatik. Keadaan ini jarang terjadi dan penyebab yang pasti belum diketahui. 3- Palatoskisis Palatoschizis adalah malformasi yang disebabkan oleh gagalnya prosesus nasal median dan maksilaris untuk menyatu selama perkembangan embrionik. Pada palatoskisis terjadi gangguan abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang mengontrol pembukaan dan penutupan tuba eustachius dimana sfingter pada muara tuba Eustachii bekerja kurang baik. Hal ini menyebabkan

kemungkinan terjadinya obstruksi tuba yang menyebabkan infeksi ke telinga tengah pada anak dengan palatoskisis, lebih besar dan lebih mudah kambuh dibandingkan dengan anak normal. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan koreksi palatoskisis sedini mungkin. 4- Obstruksi tuba Obstruksi tuba umumnya terjadi karena otitis media, baik dalam bentuk barotrauma, otitis media supuratif, maupun otitis media non supuratif. Salah satu bentuk otitis media non-supuratif adalah otitis media serosa. Keadaan ini sering ditemukan pada rhinitis alergika dan pada orang yang sering pilek. Dapat terjadi oleh berbagai kondisi, seperti peradangan di nasofaring, peradangan adenoid atau tumor nasofaring. Gejala klinik awal yang timbul pada penyumbatan tuba oleh tumor adalah terbentuknya cairan pada telinga tengah (otitis media serosa). Oleh karena itu setiap pasien dewasa dengan otitis media serosa kronik unilateral harus dipikirkan kemungkinan adanya ca nasofaring. Sumbatan mulut tuba di nasofaring juga dapat tejadi oleh tampon posterior hidung (Bellocq tampon) atau oleh sikatriks yang terjadi akibat trauma operasi (adenoidektomi). Obstruksi tuba eustachius dapat terjadi secara inflamasi intrisik( intraluminal, periluminal) seperti infeksi atau alergi. Dapat juga terjadi obstruksi secara ekstrinsik (peritubal) yaitu pembesaran adenoid.

Gambar . Obstruksi tuba Eustachian

Antara sebab lain terjadinya obstruksi tuba eustachius adalah adanya tekanan yang tiba-tiba di bagian hujung sistem tuba eustachius. Hal ini dapat digambarkan seperti di bawah. Ini menunjukkan bahwa cairan telinga tidak akan berjalan sehingga tekanan negative diberikan perlahan-lahan pada tuba eusatachius. Namun begitu, jika tekanan negative diberikan secara tibatiba, akan terjadi obstruksi istmus tuba secara tiba-tiba. Kejadian ini disebut locking phenomenon.

Gambar. Gambaran locking phenomenon

Gambar . Ketidakberhasilan mekanisme pembukaan tuba pada anak Pada anak, mekanisme pembukaan tuba eustachius saat menelan sering kali menjadi satu permasalahan. Hal ini disebabkan oleh, 1) Persisten kolaps kartilago tuba eustachius 2) inefisien muskulus tensor veli palatine 3) atau kedua-duanya. B. Otitis Barotrauma (Aerotitis) Merupakan keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba- tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Otitis barotrauma merupakan tipe paling sering barotrauma. Ia disebabkan oleh perbedaan tekanan antara telinga tengah dengan tekanan atmosfir. Pasien dengan perforasi membrane timpani tidak akan mengenai barotrauma, melainkan telinga tengahnya terlokulasi. Ia memerlukan perubahan tekanan yang nyata untuk mengakibatkan kondisi ini.2

Membrane timpani mempunyai 2 bagian; bagian media yang bisa kolaps dan bagian lateral yang rigid, jadi udara dapat melewatinya tetapi tidak dapat disedot keluar. Maka perbedaan tekanan tidak berlaku sewaktu pesawat naik karena tekanan telinga tengah cenderung lebih tinggi dari tekanan atmosfir, tetapi berlaku sewaktu pesawat turun karena tekanan telinga tengah menurun secara progresif berbanding tekanan atmosfir, maka udara seperti ditarik ke dalam tuba. Hal ini tidak akan berlaku sekiranya tuba terbuka secara normal oleh gerakan otot. 3,4

Gambar . Ketidakseimbangan tekanan pada barotrauma

Gambar. Keadaan tuba eustachius pada barotrauma Apabila perbedaan tekanan melebihi 90cmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negative di rongga telinga tengah, membrane

timpani tertarik ke dalam yang menyebabkan rasa nyeri. Membrane mukosa teregang, tersumbat dan menjadi edema, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadangkadang disertai dengan rupture pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. Membrane timpani menjadi kurang elastis, menyebabkan hantaran getaran suara berkurang, maka mengganggu pendengaran.2,3 Apabila fungsi tuba terganggu akibat inflamasi mukosa karena ISPA, alergi atau trauma, pada peringkat awal pergerakan udara aktif ke telinga tengah terganggu, kemudian diikuti dengan ventilasi pasif terganggu pada kasus yang lebih berat. Maka pasien dengan ISPA biasanya mendapati bahwa telinga mampu beradaptasi sewaktu pesawat naik, tetapi nyeri bertambah sewaktu pesawat mahu mendarat sekiranya menelan dan perasat gagal.3,4 Gejala klinik adalah kurang dengar, rasa nyeri dalam telinga, perasaan ada air dalam telinga dan kadang- kadang tinnitus dan vertigo. Table 1. Gred barotrauma telinga tengah pada pemeriksaan auriskopik g 0 membrane timpani Gejala tanpa tandatanda kelainan

membrane timpani 1 2 Injeksi membrane timpani Injeksi dengan perdarahan ringan dalam membrane timpani 3 4 Perdarahan jelas pada membrane timpani Darah bebas di telinga tengah, gegendang kebiruan dan bulging. 5 Perforasi membrane timpani

Gambar . Kondisi membrane timpani pada otoskopi menurut gred barotrauma Penatalaksanaan biasanya konservatif saja, yaitu dengan dekongestan local atau dengan melakukan perasat Valsalva selama tidak terdapat infeksi di jalan napas atas. Perasat Valsalva dilakukan dengan cara meniupkan dengan keras dari hidung sambil hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka terasa ada udara masuk ke dalam rongga telinga tengah yang menekan membrane timpani ke arah lateral. Perasat ini tidak boleh dilakukan apabila ada infeksi jalan napas atas.3,4 Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkan untuk miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi (Grommet).

Gambar. Pemasangan Pipa Grommet Antara pengobatan dan pencegahan barotrauma adalah:

Antihistamin:dapat membataskan jumlah produksi mucus yang dihasilkan. Contoh: Loratadine tablet 10 mg. Dekongestan: mengeringkan mucus pada hidung. Contoh: semprot xylometazoline- disemprotkan satu jam sebelum waktu pesawat mendarat, kemudian disemprot lagi 5 menit kemudiannya. Setelah itu disemprot setiap 20 menit hingga mendarat.

Antibiotic: dapat mencegah infeksi telinga sekiranya barotrauma berat.

Pencegahan baraotrauma dapat dilakukan dengan mengunyah permen karet atau melakukan perasat Valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat. Jangan tidur sewaktu pesawat mahu mendarat. Sebaliknya, lakukan aktivitas yang dapat membantu pembukaan tuba (minum, menguap, makan permen, dsb). Hindari aktivitas menyelam atau menaiki pesawat sekiranya lagi sedang infeksi saluran napas atas.3,4 Antara komplikasi yang berlanjutan adalah nyeri telinga bisa memburuk, namun jarang menyebabkan kerusakan serius pada telinga. Kadangkala menyebabkan perforasi membrane timpani, namun biasanya dapat menutup sendiri dalam beberapa minggu. Yang lain adalah mudahnya terkena infeksi akut telinga,gangguan pendengaran atau vertigo. Prognosis biasanya baik karena gangguan pendengaran biasanya bersifat sementara. Namun,sekiranya aktivitas terkait perubahan tekanan dilakukan lagi, barotrauma dapat terjadi lagi. Oleh itu, pencegahan adalah penting untuk mengatasi hal ini. C. Otitis Media Non- Supuratif Otitis media non supuratif atau nama lainnya otitis media serosa, otitis media musinosa, otitis media effusi, otitis media sekretoria, otitis media mucoid (glue ear). Otitis media non supuratif adalah suatu keadaan pada telinga tengah yang ditandai dengan terdapatnya secret yang nonpurulen dengan membrane timpani masih utuh tanpa dsertai gejala-gejala perandangan. Jika terdapat cairan ditelinga tengah dengan membrane timpani utuh tanpa ada tanda-tanda infeksi disebut juga sebagai otitis media dengan efusi. Apabila cairan efusinya encer ia dipanggil juga otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem ia disebut sebagai otitis media mukoid (glue ear).2

Otitis media serosa dapat terjadi disebabkan beberapa faktor berikut :6 1. 2. Gangguan fungsi tuba eustachius yang dapat disebabkan oleh : Adenoid hipertrofi Adenoitis Sumbing palatum Kronik rhinitis dan sinusitis Tonsillitis kronik : pembesaran tonsil secara mekaniknya akan menganggu pergerakkan soft palate dan akhirya menyebabkan gangguan pada pembukaan tuba eustachius. Tumor di nasopharynx Barotrauma Allergi

Reaksi allergi menyebabkan edema pada mukosa tuba sehingga terjadi penyumbatan. Ia juga menyebabkan meningkatnya aktiviti sekresi dari kelenjer di mukosa telinga tengah dan tuba esutachius. 3. Unresolved otitis media

Pengobatan antibiotic yang tidak adekuat pada penderita otitis media supuratif akut menyebabkan inaktivasi infeksi tetapi tidak menyembuhkan secara sempurna. Akan terdapat sisa infeksi dari kuman jenis grade yang rendah didalam telinga sehingga kuman ini merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah yang banyak. Jumlah sel goblet dan kelenjar mucus juga meningkat. 4. Infeksi virus

Berbagai jenis virus pada saluran pernafasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang peningkatan produksi sekret.2,6

Dalam kondisi normal, mukosa telinga tengah dalam secara konstan mengeluarkan sekret yang akan dipindahkan oleh mukosiliari kedalam nasopharynx melalui tuba eustachius. Terdapatnya gangguan pada fungsi tuba menyebabkan sekret tidak dapat keluar sehingga menumpuk didalam telinga tengah. Pada dasarnya mekanisme terbentuknya OME disebabkan oleh : 1. Kegagalan fungsi tuba

Kegagalan fungsi tuba eustachius akan menghambar proses aerasi yaitu pertukaran udara didalam telinga tengah dan juga proses menalirkan cairan dari telinga ke hidung juga terhambat. 2. Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah

Hasil biopsy mukosa telinga tengah pada penderita kasus OME didapatkan peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mucus atau serosa.6

Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas dua jenis yaitu otitis media serosa akut dan otitis media serosa kronik.2,6 1- Otitis media serosa akut Otitis media akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Keadaan akut ini dapat disebabkan oleh :2 Sumbatan tuba yaitu pada keadaan tersebut terbentuknya cairan ditelinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-iba seperti pada barotrauma. Virus : terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan napas atas. Allergi Idiopatik

Antara gejala klinik adalah:2,6 Gejala yang menonjol ialah pendengaran yang semakin berkurang Rasa tersumbat pada telinga Suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit (diplacussis binauralis) Kadang-kadang terasa seperti terdapat cairan yan bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah Rasa sedikit nyeri dalam teinga dapat timbul pada saat awal tuba terganggu, yang menyebabkan timbul tekanan negative pada teliga tengah seperti pada penderita barotrauma, tetapi setelah sekret terbentuk nyeri akan hilang secara pelan-pelan. Rasa nyeri dalam telinga tidak akan timbul jika penyebab OME adalah virus atau allergi. Tinnitus, vertigo atau pusing kadang-kadang ada tetapi dalam bentuk yang ringan.

Pada pemeriksaan otoskopi terlihat membrane timpani retraksi. Membran timpani kelihatan suram dan opak dengan berkurangnya reflex cahaya. Kadang-kadang ditemukan gelembung udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani.Pada uji garputala : pada pemeriksaan garpu tala dapat ditemukan tuli konduktif. Pengobatan otitis media serosa akut terdiri daripada :2,6 a. Medika mentosa :

Pengobatan medical dapat diberikan obat vasokonstriktor local (tetes hidung), diberikan obat antihistamin, serta pasar valsalva jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi dijalan napas atas. b. Pembedahan :

Indikasi pembedahan pada otitis media serosa akut adalah apabila setelah pengobatan secara medika mentosa selama 1 atau 2 minggu tetapi gejala masih menetap. Tindakan yang pertama adalah melakukan miringitomi dan bila masih belum sembuh maka dilakukankan miringitomi bererta pemasangan pipa ventilasi (grommet).

2- Otitis media serosa kronik (glue ear) Beda antara otitis media serosa akut dengan otitis media serosa kronik ialah pada cara terbentuknya sekret. Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba ditelinga tengah dengan disertai rasa sakit pada telinga sedangkan pada keadaan kronis sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.2

Prevalensi otitis media serosa kronik sering terjadi pada anak-anak manakala otitis media serosa akut lebih sering pada terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa yang unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu dipikirkan kemungkinan adanya karsinoma nasopharynx.6

Sekret pada otitis media kronik dapat kental seperti lem maka ia sering disebut glue ear. Selain itu ia juga sering terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut yang tidak sembuh sempurna.Gejala klinis biasanya perasaan tuli yang menonjol (40-50dB) oleh kerana adanya

sekret kental atau glue ear. Pada pemeriksaan otoskopi terlihat membrane timpani masih utuh, retraksi, suram, berwarna kuning kemerahan atau keabu-abuan.

Pengobatan otitis media kronik adalah:2,6 a. Medika mentosa : Pada kasus yang masih baru dapat diberikan dekongestan tetes hidung serta kombinasi anti histamine. Dekongestan peroral kadang-kadang bias berhasil. Pengobatan akan dilanjutkan selama 3 bulan bila tidak berhasil barulah dilakukan tindakan operasi. Disamping itu iuga pasien haruslah diobservasi untuk dinilai serta diobati faktor-faktor penyebab seperti alergi, pembesaran adenoid atau tonsil, infeksi hidung atau sinus. b. Pembedahan : Mengeluarkan sekret dengan cara miringitomi dan memasang pipa ventilasi (grommet). Antara komplikasi pada kelainan otitis media efusi adalah:2,6 Infeksi telinga akut Kista di telinga tengah Kerusakan permanen dari telinga dengan hilang fungsi pendengaran yang parsial atau sebahagian atau seluruhnya Terbentuk skar pada membrane timpani (timpanosklerosis) Kesulitan berbicara dan berbahasa Kolesteatoma

D. Otitis Media Supuratif 1- Otitis Media Supuratif Akut Definisi. Otitis Media Akut (OMA), otitis media akut adalah peradangan pada telinga tengah yang bersifat akut atau tiba-tiba. Telinga tengah adalah organ yang memiliki penghalang yang biasanya dalam

keadaan steril. Tetapi pada suatu keadaan jika terdapat infeksi bakteri pada nasofariong dan faring, secara alamiah teradapat mekanisme pencegahan penjalaran bakteri memasuki telinga tengah oleh enzim pelindung dan bulu-bulu halus yang dimiliki oleh tuba eustachii. Otitis media akut ini terjadi akibat tidak berfungsingnya sistem pelindung tadi, sumbatan atau peradangan pada tuba eustachii merupakan faktor utama terjadinya otitis media, pada anak-anak semakin seringnya terserang infeksi saluran pernafasan atas, kemungkinan terjadi otitis media akut juga semakin sering. Etiologi

Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri.

Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.1,2

Patofisiologi Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.

Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri.1 Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya. Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Anak lebih mudah terserang otitis media dibanding orang dewasa karena beberapa hal yaitu:

Sistem kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan. Saluran Eustachius pada anak lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.

Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.2

Manifestasi Klinis Gejala yang timbul bervariasi bergantung pada stadium dan usia pasien, pada usia anak anak umumnya keluhan berupa:

rasa nyeri di telinga dan demam. Biasanya ada riwayat infeksi saluran pernafasan atas sebelumnya. Pada remaja atau orang dewasa biasanya selain nyeri terdapat gangguan pendengaran dan telinga terasa perih.

Pada bayi gejala khas Otitis Media akut adalah panas yang tinggi, anak gelisah dan sukar tidur, diare, kejang-kejang dan sering memegang telinga yang sakit.

Terdapat lima stadium pada OMA yaitu stadium oklusi tuba, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi, stadium resolusi.2 Diagnosis Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut:

Penyakitnya muncul mendadak (akut) Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
o o o o

menggembungnya gendang telinga terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga cairan yang keluar dari telinga

Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
o o

kemerahan pada gendang telinga nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata. Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa.

Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi. OMA harus dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Untuk membedakannya dapat diperhatikan hal-hal berikut.2,3 Tabel 2. Perbedaan OMA dan otitis media dengan efusi. Gejala dan tanda Nyeri telinga, demam, rewel Efusi telinga tengah Gendang telinga suram Gendang yang menggembung Gerakan gendang berkurang Berkurangnya pendengaran Penatalaksanaan Berdasarkan American association of Pediatric (AAP) terdapat strategi penanganan terbaru tahun 2013 dengan beberapa penambahan spesifik pada strategi yang sedia ada yaitu : Otitis media akut harus didiagnosis apabila terdapat bulging yang sedang atau berat pada membrane timpani, atau otore onset baru bukan disebabkan oleh otitis eksterna akut. Otitis media akut dapat didiagnosis apabila ada bulging yang ringan pada membrane timpani dan nyeri telinga kurang dari 48 jam atau pada membrane timpani yang OMA + + + +/+ + Otitis media dengan efusi + +/+ +

hiperemis hebat. Pada anak yang belum berbicara, nyeri telinga ditandakan apabila mereka memegang atau menggosok telinga.

Otitis media akut tidak boleh didiagnosis apabila otoskopi pneumatik dan atau tympanometri tidak menunjukkan tanda efusi telinga tengah. Penanganan harus melibatkan evaluasi nyeri telingan dan pengobatannya. Antibiotik diresepkan untuk otitis media akut bilateral atau unilateral pada anak berusia minimal 6 bulan dengan gejala ( otalgia sedang, berat atau otalgia 48 jam dan lebih, atau suhu tubuh 39oC dan ke atas ) dan untuk OMA yang tidak berat bilateral pada anak berusia 6 hingga 23 bulan.

Berdasarkan keputusan dan pertimbangan dokter dan persetujuan orang tua, pada anak OMA tidak berat berusia 6 hingga 23 bulan atau pada anak yang lebih tua, dapat ditangani sama ada dengan antibiotic atau follow-up ketat dan tidak menggunakan antibiotic kecuali gejala tidak membaik atau memburuk dalam waktu 48 hingga 72 jam dari permulaan timbul gejala.

Amoksisillin merupakan antibiotik pilihan kecuali anak itu telah pernah mendapat antibiotic tersebut dalam masa 30 hari, atau mempunyai konjungtivitis purulen konkuren, atau alergi terhadap penicillin. Pada keadaan tersebut, dokter harus meresepkan obat tambahan B-laktamase.

Dokter harus reevaluasi anak dengan gejala yang memburuk atau tidak berespon dengan antibiotic yang telah diberikan dalam waktu 48 hingga 72 jam dan mengubah pengibatan jika ada indikasi.

Pada anak dengan OMA rekuren, tuba tympanostomy, dapat menjadi indikasi untuk mengurangi frekuensi episode OMA, bukan pemberian anibiotik profilaksis. Dokter patut merekomendasikan pemberian vaksin konjugasi pneumococcal dan influenza tahunan pada anak berdasarkan jadwal imunisasi. Pemberian ASI ekslusif untuk 6 bulan atau lebih harus digalakkan.

Tujuan terapi adalah meghilangkan gejala dan mengurangi rekurensi. Kebanyakan anak dengan OMA 70 90 persen mengalami resolusi sendiri dalam masa 7 hingga 14 hari. Oleh sebab itu, antibiotik tidak selalu harus diresepkan. terjadinya resistensi antibiotik.4 2- Otitis Media Supuratif Kronik Ini dapat mengurangi biaya dan juga mencegah

Definisi Suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.7 Epidemiologi Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia. Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam haldefinisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65-330 juta orang dengan telinga berair, 60% diantaranya (39-200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.7,8 Etiologi Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis,rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakanfaktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral dan cell mediated dapat bermanifestasi sebagai sekresi cairan telinga kronis. 7,9 Penyebab OMSK antara lain: Lingkungan Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat. Genetik Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel

udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. Otitis media sebelumnya. Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis Infeksi Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram- negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya. Infeksi saluran nafas atas Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B. coli dan Aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya Streptococcus viridans. Autoimun Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis. Gangguan fungsi tuba eustachius. Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK : Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasiepitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis, antara lain : Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a) Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b) Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total Perforasi membran timpani yang menetap. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanosklerosis. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh. Patofisiologi Adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM berbanding pada orang dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah.

Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel -sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.7,9 Klasifikasi Tipe aman Ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi hal ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous.Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah. Secara klinis tipe aman terbagi atas: i. Fase aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel -sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadangkadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior

ii. Fase tenang Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. Tipe ganas Tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi di mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel menumpuk yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : i. Kongenital Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese,tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan ii. Didapat Epitel skuamosa pada membrane timpani normalnya membuang lapisan sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya membentuk kolesteatoma. Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat,yang dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Diagnosis Otorrhea Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang timbul.Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau,

berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberculosis. Otalgia

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak.Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis Gangguan pendengaran Tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Apabila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai dari tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Pemeriksaan Otoskopi Diagnosis OMSK terutama pada verifikasi dari perforasi membran timpani yang mungkin disertai keluarnya cairan. Ini dapat dilakukan dengan membersihkan liang telinga dari obstruksi

serumen, debris, benda asing, ataupun cairan, dengan tujuan memvisualisasikan membran timpani. Letak perforasi sangat penting untuk diidentifikasi karena dapat menentukan tipe dari OMSK. OMSK tipe aman = mukosa = benigna adalah dengan peradangan terbatas pada mukosa sahaja, dan perforasi terletak di sentral. OMSK tipe ini jarang menimbulkan komplikasi berbahaya dan tidak terjadi kolesteatoma. Pada OMSK tipe bahaya= tulang = maligna, dapat disertai dengan kolesteatoma. Dan perforasi biasanya mengenai bagian marginal atau atik. Sering terjadi komplikasi fatal pada OMSK tipe maligna.7 Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif.Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara di telinga tengah. Pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apeks kokhlea. Evaluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea.Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Radiografi Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateraldan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateraldan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangatmembantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

Radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah : -

Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukanadanya pembesaran akibat kolesteatom. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal

Penatalaksanaan Penatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengawal infeksi sebelum operasi. 7,10 Pada OMSK benigna tenang, keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.8 Pada OMSK benigna aktif, prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah:8 Membersihkan liang telinga dan kavum timpani Pemberian antibiotika : a) antibiotika/antimikroba topikal b) antibiotika sistemik Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila

terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.8 Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain :8 Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) Mastoidektomi radikal Mastoidektomi radikal dengan modifikasi Miringoplasti Timpanoplasti Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Bagan 1: Alur tatalaksana OMSK7

OMSK dengan Komplikasi

Penyebaran Penyakit

Komplikasi OMSK terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran nafas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis,meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada OMSK penyebaran terjadi melalui erosi tulang. Sedangkan pada OMS akut atau suatu eksaserbasi akut perjalanan biasanya melalui hematogen. Cara penyebaran lainnya adalah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik, dan duktus endolimfatik.Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga ke intracranial. 12,13 Diagnosis komplikasi yang mengancam

Pengenalan yang baik terhadap perkembngan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dalam medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea, dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh,nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsines), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial. Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat erjadi setelah sekret berhenti keluar, hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung. Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan kemungkinan kerusakan dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksan CT -Scan.

Erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT scan bermanfaat menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan lebih ceoat dan efektif. Untuk melihat lesi otak, misalnya abses otak, hidrosefalus dan lain-lain dapat dilakukan pemeriksaan CT scan otak tanpa dan dengan kontras. Klasifikasi komplikasi OMSK

Shambough (2003) membagi komplikasi otitis media sebagai berikut7,12,13: 1. Komplikasi intratemporal a) Perforasi membran timpani b) Mastoiditis akut Mastoiditis akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic system selulae mastoid melalui antrum mastoid. Walau dalam praktek kejadian komplikasi ini rendah, pengobatan harus secepat dan seefektif mungkin untuk menghindari komplikasi. Gejala klinis OMSK yang dicurigai MA antara lain otore purulen kental dalam jumlah banyak dan bau, tak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan antibiotika selama dua minggu, nyeri belakang telinga. Pada pemeriksaan fisik mungkin akan ditemukan granulasi di dinding superoposterior kanalis auditorius eksterna, perforasi membran timpani, abses/fistel retroaurikula. Pada beberapa kasus dapat dijumpai perluasan abses keruang/rongga dalam leher sekitar mastoid seperti m.digastrikus, m.sternokleidomastoideus (Bezolds mastoiditis) dan paralisis nervus fasialis. Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid Schuller maupun CT scan mastoid. Pengobatan berupa antibiotika sistemik dan operasi mastoidektomi; meliputi dua hal penting : Pembersihan telinga (menyedot/mengeluarkan debris telinga dan sekret) Antibiotika baik peroral, sistemik ataupun topikal berdasarkan pengalaman empirik dari hasil kultur mikrobiologi. c) Paresis n. Facialis Nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis padaotitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh

kolesteatom atau oleh jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis tersebut.Pada OMSK tindakan dekompresi harus segera dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik d) Labirinitis Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin disebut labirinits umum (general), dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis sirkumskripta) menyebabkan vertigo saja atau tuli saraf saja. Labirinitis terjadi karena penyebaran infeksi ke ruangan perilimfa. Terdapat dua bentuk labirinitis yaitu labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat berupa labirinitis serosa difus dan labirinitis sirkumskripta. Labirinitis supuratif dibagi dalam bentuk labirinitis akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus e) Petrositis Kira-kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai sel-sel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel -sel udara tersebut. Adanya pertositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien otitis media terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. sering kali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal,temporal atau oksipital, oleh karena terkenanya n.V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo. Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan rasa nyeri yan menetap pasca mastoidektomi. Pengobatan petrositis ialah operasi serta pemberian antbiotika protokol komplikasi intrakranial. Pada waktu melakukan operasi telinga tengah dilakukan juga eksplorasi sel -sel udara tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan patogen Komplikasi ekstratemporal a) Abses subperiosteal Komplikasi intrakranial a) Abses otak Abses otak otogenik merupakan salah satu komplikasi intrakranial yang sering terjadi

2.

3.

pada otitis media supuratif kronik tipe maligna. Mortalitasnya masih sangat tinggi yaitu sekitar 40%. Penyebaran infeksi melalui beberapa cara yaitu melalui tegmen timpani yang membentuk temporal abses, melalui sinus sigmoid ke fossa kranii posterior yang membentuk abses serebellum, dari labirin ke sakkus endolimfatikus yang membentuk abses serebellum. Dapat juga melalui vena-vena dan melalui meatus akustikus internus. Pada kasus abses otak dimana Otitis Media Suppurativa Kronik (OMSK) sebagai faktor predisposisi, abses sering berlokasi pada lobus temporalis kemudian diikuti oleh abses pada serebellum. Dilaporkan dari 96% abses otak,62% abses berlokasi pada lobus temporal dan 34% pada serebellum. b) Tromboflebitis c) Hidrosefalus otikus Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor itu. Pada pemeriksaan terdapat edema papil, keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis. Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur, mual dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi likuor serebrospinal oleh lapisan araknoid d) Empiema subdura e) Abses subdura/ ekstradura Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses eksradural biasanya sebagai perluasan tromboflebitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam , nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai koma pada pasien OMSK. Gejala kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif. Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Paa abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanah harus dikeluarkan secara bedah saraf (neuro-surgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi.

BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA 1. Ganong, William. Pendengaran dan keseimbangan. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 22nd ed. Jakarta: EGC; 2008.p. 79-85.

2. Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna R. Gangguan fungsi tuba eustachius. Kelainan telinga tengah. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2007.p. 64-5. 3. Jane NZ. Middle ear barotrauma. In Principles and practice of travel medicine. 2nd ed. UK: John Wiley & Sons Ltd; 2013. p.370-1. 4. Mohammad M,Suhail M. Nonsuppurative otitis media and otitic barotrauma. In Textbook of ear, nose and throat diseases.12th ed. New Delhi: JP Medical Ltd; 2013.p.58-60. 5. Alpen A.Patel. patology of eustachian tube treatment and management. e-medicine (serial online) 2013 Mei 29 (cited 2013 Oct 30). Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/858909-treatment#a1128 6. Dhingra. Disorder of middle ear. In: Diseases of ear, nose and throat. 4th Edition. Reed Elsevier; India : 2007.p. 59-65. 7. Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna R. Otitis media supuratif kronis. Kelainan telinga tengah, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2007.p. 69-74. 8. Acuin J. Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management options. Geneva: World Health Organization; 2004 9. Vikram BK, Khaja N, Udayashankar SG, Venkatesha BK, Manjunath D. Clinicoepidemiological study of complicated and uncomplicated chronic suppurative otitis media. J Laryngol Otol. May 2008; 122(5): 442-6. 10. Kenna MA. Etiology and pathogenesis of chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988;97(Suppl 131):16-17. 11. Wright D, Safranek S. Treatment of otitis media with perforated tympanic membrane. Am

Fam Physician. Apr 15 2009;79(8):650- 4. 12. Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna R. Komplikasi otitis media supuratif. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi 6. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2007:78 -85. 13. Smith JA, Danner CJ. Complications of chronic otitis media and cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. Dec 2006;39(6):1237-55.