BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan : An. A : 14 tahun : Laki-laki : Perumahan Bougenvil RT 21 No 10, Kenali Besar : Islam :: SMP

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, Tgl : 9 Januari 2014) Keluhan Utama Kedua telinga terasa sakit, dan keluar cairan pada telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit Os datang dengan keluhan sakit pada kedua telinga sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Os merasakan nyeri jika bagian depan telinga ditekan. Pada awalnya os merasa gatal ditelinga dan mengorek-ngorek telinga. Os juga merasa pendengarannya berkurang. Riwayat keluar cairan pada telinga kiri (+), cairan berwarna putih jernih, encer, tidak terlalu banyak, dan tidak berbau, sebelum nya os juga pernah mengalami hal yang sama sejak dari SD. Demam (-), Batuk (+), Pilek (+), Pusing (-), Telinga berdengung (-), Sakit menelan (-)

 Riwayat Pengobatan Riwayat berobat ke puskesmas (-) Riwayat Penyakit Dahulu Sejak SD os sering keluar air pada telinga kiri Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

III. HAL-HAL PENTING

TELINGA Gatal : +/+ HIDUNG Rinore : -/Buntu : -/Bersin : * Dingin/Lembab : * Debu Rumah Berbau : -/Mimisan : -/Nyeri Hidung : -/Suara sengau : :TENGGOROK Sukar Menelan : Sakit Menelan : Trismus :Ptyalismus : Rasa Ngganjal : Rasa Berlendir : Rasa Kering : LARING Suara parau : Afonia : Sesak napas : Rasa sakit : Rasa ngganjal : -

Dikorek : +/+ Nyeri :+/+

Bengkak :-/Otore Tuli :-/+ :+/+

Tinitus :-/Vertigo :-/Mual :-

Muntah : -

I.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Pernapasan Suhu Nadi TD : compos mentis : 22 i/x : 37 C : 84 i/x : 120/80 mmHg

 Anemia Sianosis Stridor inspirasi Retraksi suprasternal Retraksi interkostal Retraksi epigastrial a) Telinga Daun Telinga Anotia/mikrotia/makrotia Keloid Perikondritis Kista Fistel Ott hematoma Liang Telinga Atresia Serumen prop Epidermis prop Korpus alineum Jaringan granulasi Exositosis Osteoma Furunkel Membrana Timpani Hiperemis Retraksi Bulging Atropi

: -/: -/: -/:: -/: -/-

Kanan Kanan + Kanan + -

Kiri Kiri Kiri -

Perforasi Bula Sekret Refleks Cahaya Retro-aurikular Fistel Kista Abses Pre-aurikular Fistel Kista Abses b) Hidung Rinoskopi Anterior Vestibulum nasi Kavum nasi Selaput lendir Septum nasi Lantai + dasar hidung Konka inferior Meatus nasi inferior Polip Korpus alineum Massa tumor Rinoskopi Posterior Kavum nasi Selaput lendir Kanan dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kanan

dbn Kanan Kanan -

+ + Dbn Kiri Kiri -

Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kiri dbn

Koana Septum nasi Konka superior adenoid Massa tumor Fossa rossenmuller Transiluminasi Sinus

Kanan Tidak dilakukan

Kiri

nyeri tekan di infraorbital dekstra (-)

c) Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir Lidah Gigi Kelenjar ludah d) Faring Hasil Uvula Palatum mole Palatum durum Plika anterior Tonsil Plika posterior Mukosa orofaring Terletak ke kanan Massa (-), bengkak (-), Hiperemis (-) Massa (-), bengkak (-), Hiperemis (-) Hi peremis (-) Hiperemis (+) Hiperemis (-) Hiperemis (-), granula (-) dbn Sianosis (-) raghade (-) Atropi papil (-), tumor (-) Caries (-), dentitis (-) dbn

e) Laringoskopi indirect Hasil Pangkal lidah Epiglottis Sinus piriformis Aritenoid Sulcus aritenoid Corda vocalis massa f) Kelenjar Getah Bening Leher Kanan Regio I Regio II Regio III Regio IV Regio V Regio VI area Parotis Area postauricula Area occipital Area supraclavicula g) Pemeriksaan Nervi Craniales Kanan Nervus III, IV, VI Nervus VII Nervus IX dbn dbn dbn Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Sulit dinilai

Regio XII II. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Tes rinne Tes weber Tes schwabach Kanan + Ada lateralisasi

dbn

Kiri + Sama dg pemeriksa/N

Sama dg pemeriksa/N

Kesimpulan : Tuli sensori neural kanan dan kiri, tetapi kiri lebih berat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Radiologi :-

b) Laboratorium : -

IV. DIAGNOSIS Otitis Eksterna Difus Aurikel Dekstra + Otitis Media Supuratif Kronis Benigna Aurikel Sinistra

V.

DIAGNOSIS BANDING Otitis media akut

VI. PENATALAKSANAAN Terapi Obat pencuci telinga H2O2 3% 6 tetes 2x1 Amoksisilin 500 mg 3x1 Dexamethasone 0,5 mg 3x1 Asam mefenamat 3x500 mg

Monitoring Makan obat secara teratur, jika tidak ada perubahan selama 5 hari kontrol ulang 9

 KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi) Masukkan obat pencuci telinga H2O2 3% 6 tetes Tutup telinga dengan kapas agar tidak masuk air Jaga kesehatan jangan sampai batuk, pilek, demam

VII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : dubia ad bonam

10