A 38914

No. J.P.S
LAMPIRAN B
PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C
1.

MOHD NOOR BIN ABDUL GHANI

Nama : (Huruf Besar)

4.

840616-11-5001
16-06-1984
No. Kad Pengenalan : . 3. Tarikh Lahir : ............................
GURU PPPLD
Jawatan : .......................................................

5.

DGA 29
03-01-2006
Kategori/Pangkat :6. Tarikh Mula Dilantik : ..

7.

TETAP DAN BERPENCEN

Taraf Jawatan : ..
(Sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen)

2.

8.
9.

10.

11.

12.

TANPA REKOD
Jenis Cuti Dipohon :
(Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod)
1 HARI
Tempoh Cuti Dipohon : ......mulai dari
11-11-2010
.. hingga ...
BM(5M,5U) KH(6U,5J,5M,5T,5U)
Kelas-kelas Mengajar Sekarang : ...
(Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah/Tingkatan)
MENDUDUKI PEPERIKSAAN
Beri sebab-sebab hendak bercuti : .
AKHIR SEMESTER 7 UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

BANGUNAN YAYASAN
Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :
SELANGOR, KG BARU K.LUMPUR

08-11-2010
Tarikh : ...
Catitan :

(Tandatangan Pemohon)

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :

1.
2.
3.
4.

Pemohon
Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik
Jabatan Pendidikan Negeri/Bahagian
Kementerian Pendidikan Malaysia