BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

Plasenta previa merupakan salah satu penyebab perdarahan ante partum yang terjadi pada kehamilan lanjut (pada trimester III) FREKUENSI In the US: Placenta previa terjadi pada 0.3 0.!" dari semua kehamilan. #esik$ meningkat menjadi %.! sampai ! kali pada &anita yang mempunyai ri&ayat cesar. 4. 1 DEFINISI Plasenta previa adalah implantasi plasenta pada segmen ba&ah rahim (S'#) yang menutupi sebagian atau seluruh bagian $ri(isium uteri internum ()UI).* +ari pengertian ini didapat dua hal yaitu : implantasi plasenta letak rendah implantasi plasenta sepanjang atau didepan $ri(icium uteri internum3 4. 2 TIPE PLASENTA PREVIA3 ,da - tipe plasenta previa yaitu : %. tipe % : plasenta letak rendah pinggir plasenta berimplantasi di segmen ba&ah rahim *. tipe * : plasenta previa marginal plasenta mencapai )UI tetapi tidak menutup )UI 3. tipe 3 : plasenta previa parsial plasenta menutupi sebagian )UI atau plasenta tidak menutupi )UI seluruhnya ketika berdilatasi -. tipe - : plasenta previa t$talis plasenta menutupi seluruh )UI ketika berdilatasi penuh .lasi(ikasi plasenta previa ini didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada &aktu tertentu. .arena klasi(ikasi ini tidak

didasarkan pada keadaan anat$mik melainkan (isi$l$gik/ maka klasi(ikasinya akan berubah setiap &aktu. Plasenta previa t$talis pada pembukaan - cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 0 cm. 1entu saja $bservasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.% 4. 3 EPIDEMIOLOGI Insidens plasenta previa sekitar % dari !00 kelahiran hidup dan yang terjadi pada trimester II (%2 *0 minggu) sekitar !". Sekitar 30" kejadian plasenta previa ini ditindaklanjuti dengan terminasi per abd$minam.3 'erdasarkan data kelahiran di ,merika Serikat pada tahun *00%/ kejadian plasenta previa adalah % dari 30! persalinan (4artin and c$ &$rkers/ *00*). Sekitar 33.000 persalinan di 5$va Sc$tia/ 6rane dkk (%333) menemukan insidens 0/33 " (% dari 300). +i Parkland 7$spital/ insidennya adalah 0/*2 " (% dari 330) untuk lebih dari %23.000 persalinan selama %* tahun terakhir.4$rtality84$rbidity: 1he perinatal m$rtality rate ass$ciated &ith placenta previa ranges (r$m * 3". 9 9 9 9 9 Age: ,ge is ass$ciated &ith a varying prevalence $( placenta previa. 1he risk $( placenta previa in relati$n t$ age is as ($ll$&s: ,ged %* %3 years %" ,ged *0 *3 years 0.33" ,ged 30 33 years %" )lder than -0 years *"

4. 4 ETIOLOGI 2 Penyebab pasti plasenta previa masih belum bisa dipastikan. 'eberapa hip$tesis menyatakan bah&a k$ndisi berikut berkaitan dengan terjadinya plasenta previa :

adanya jaringan parut pada end$metrium (uterus)/ seperti pada bekas $perasi cesar atau ab$rsi. #i&ayat kehamilan yang berjarak dekat :anita yang berumur kurang dari *0tahun mempunyai resik$ paling tinggi. #esik$ akan meningkat pada &anita diatas 30tahun. plasenta yang besar seperti pada kehamilan kembar (gemelli) atau erythr$blast$sis. bentuk uterus yang abn$rmal pembentukan plasenta yang abn$rmal kemungkinan pada &anita yang mer$k$k atau menggunakan c$cain 4. 5 PATOFISIOLOGI Plasenta previa terjadi akibat gangguan implantasi karena vaskularisasi end$metrium yang abn$rmal yang terkait dengan atr$pi dan scaring akibat trauma atau in(lamasi. 7al ini menyebabkan implantasi embri$ pada segmen ba&ah rahim. Perumbuhan plasenta menyebabkan plasenta menutupi cervi;. 5$rmalnya plasenta berimplantasi di (undus uteri dan aliran darah di (undus lebih baik dari segmen ba&ah uterus. ,danya implantasi abn$rmal dapat diakibatkan jaringan parut 8 skar pada uterus dan kerusakan pada uterus.3 <askularisasi yang berkurang atau perubahan atr$pi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa/ dimana plasenta yang letaknya n$rmal akan memperluas permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.%

4. 6 FAKTOR RISIKO 3 %. #i&ayat $perasi seksi$ sesaria sebelumnya (dihubungkan dengan kejadian plasenta akreta) *. paritas yang tinggi (multiparitas) 3. usia ibu tua

-. kehamilan kembar (gemelli) !. mer$k$k (penggunaan tembakau) 2. tindakan instrumentasi pada uterus 4. 7 GEJALA3 perdarahan bercak pada timester pertama dan kedua perdarahan pervaginam pada usia kehamilan *= 3* minggu tanpa disertai nyeri (>Sentinel bleed?)/ dengan &arna darah merah terang/ jumlahnya bervariasi dari perdarahan sedikit sampai banyak. 7al ini dapat dipicu akibat hubungan seksual atau k$ntraksi uterus. ,bd$men lemas/ tidak nyeri tekan 4. S!REENING DAN DIAGNOSIS 1"2 Pada setiap perdarahan ante partum/ pertama kali harus dicurigai bah&a penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. A#$%#e&'& Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah ** minggu berlangsung tanpa nyeri/ tanpa penyebab/ terutama pada multigravida. 'anyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari pemeriksaan hemat$krit. Pe%e(')&$$# *+$( 'agian terba&ah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. ,pabila presentasi kepala/ biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul atau meng$lak ke samping dan sulit did$r$ng ke dalam pintu atas panggul. 1idak jarang tedapat kelainan letak janin seperti letak lintang atau letak sungsang. Pe%e(')&$$# '#&,e)+*Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari $stium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina/ seperti er$si$ p$rsi$nis uteri/ karsin$ma p$lip$sis servisis uteri/ varises vulva/ dan trauma. ,pabila perdarahan berasal dari $stium uteri eksternum/ adanya plasenta previa harus dicurigai.

Pe#e#.+$# *e.$) ,*$&e#.$ .'/$) *$#g&+#g Penentuan letak plasenta secara tidak langsung ini dapat dilakukan dengan radi$gra(i/ radi$is$t$p/ dan ultras$n$gra(i. ,danya plasenta previa dapat dideteksi melalui US@ selama kunjungan Ante Natal Care atau setelah tejadinya perdarahan pervaginam.* - Diagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu : +engan pemeriksaan ultras$n$gra(i rutin (US@) keadaan plasenta letak rendah atau plasenta previa dapat diketahui - Diagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu : Umumnya plasenta previa ini akan terdiagn$sis jika sudah terjadi perdarahan per vaginam. +$kter dapat mengk$n(irmasi melalui pemeriksaan abd$minal ultras$n$gra(i dan transvaginal ultras$n$gra(i. Pemeriksaan tambahan lain dapat dengan 4#I (Magnetic Resonance Imaging) dimana pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi sehingga cukup aman bagi janin.* Pe#e#.+$# *e.$) ,*$&e#.$ &e0$($ *$#g&+#g Pemeriksaannya adalah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. 5amun pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. )leh karenanya pemeriksaan ini dilakukan apabila penanganan pasi( ditinggalkan dan ditempuh penanganan akti(. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap $perasi. Pemeriksaan +alam di 4eja )perasi (P+4)) yaitu : Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna bila janin dalam presentasi kepala. Sambil mend$r$ng sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul/ perlahan lahan seluruh ($rnises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta/ dan akan terasa padat 8 keras bila diantara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. ,pabila kanalis servikalis telah terbuka/ perlahan lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis/ dengan tujuan meraba k$tiled$n plasenta. 4. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tergantung dari jumlah perdarahan uterus abn$rmal/ apakah janin sudah viabel atau belum untuk hidup diluar uterus/ besarnya plasenta yang menutupi serviks/ p$sisi janin di dalam rahim/ dan paritas.% Pada kehamilan a&al/ trans(usi dapat diberikan untuk menggantikan kehilangan darah ibu. )bat $batan dapat diberikan untuk mencegah persalinan yang pre term/ dan memperpanjang masa kehamilan sampai mencapai 32 minggu. 1indakan $perati( (seksi$ sesaria) merupakan penatalaksanaan pada kasus plasenta previa ini karena dapat mengurangi risik$ kematian ibu dan bayi. 'erdasarkan usia kehamilan/ ada dua tindakan yang dilakukan yaitu : %. 1indakan Akspektati( ! 1ujuan : agar janin tidak lahir prematur dan upaya diagn$sis dilakukan secara n$n invasi(. Syarat terapi ekspektati( : kehamilan pre term dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti belum ada tanda inpartu keadaan umum ibu cukup baik (kadar hem$gl$bin dalam batas n$rmal) janin masih hidup #a&at inap/ tirah baring dan berikan antibi$tika pr$(ilaksis Pemeriksaan US@ untuk menentukan implantasi plasenta/ usia kehamilan/ pr$(il bi$(isik/ letak dan presentasi janin. Perbaiki anemia dengan pemberian Sul(as (er$sus atau Ber$us (umarat per $ral 20 mg selama % bulan. Pastikan tesedianya sarana untuk melakukan trans(usi Cika perdarahan berhenti dan &aktu untuk mencapai 3= minggu masih lama/ pasien dapat dira&at jalan (kecuali rumah pasien di luar k$ta atau diperlukan &aktu D * jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

 Cika perdarahan berulang/ pertimbangkan man(aat dan risik$ ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan. *. 1indakan ,kti( ! #encanakan terminasi kehamilan jika : janin matur janin mati atau menderita an$mali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anense(ali) pada perdarahan akti( dan banyak/ segera dilakukan terapi akti( tanpa memandang maturitas janin. Cika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat sedikit/ persalinan per vaginam masih mungkin dilaksanakan. Cika tidak/ tindakan melahirkan dengan seksi$ sesaria. Pemilihan cara persalinan tergantung dari derajat plasenta previa/ paritas/ dan banyaknya perdarahan. Persalinan per vaginam dapat dilakukan pada multigravida dengan plasenta letak rendah/ plasenta previa marginalis/ atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari ! cm yang dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terba&ah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung/ sehingga perdarahan berhenti. ,pabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil/ dapat dilakukan cara lain dengan pemasangan cunam $icks%% Cika persalinan dengan seksi$ sesaria dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta : jahit tempat perdarahan pasang in(us $ksit$sin %0 IU dalam !00 ml cairan intravena (5a6l atau #E) dengan kecepatan 20 tetes per menit illett dan versi !ra"ton #

Cika perdarahan terjadi pasca persalinan/ segera lakukan penanganan yang sesuai (ligasi arteri atau histerekt$mi)

4. 1 PROGNOSIS 1 +engan penanganan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali/ atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasi( pada tahun %3-!/ kematian perinatal berangsur angsur dapat diperbaiki. :alaupun demikian/ hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.

DAFTAR PUSTAKA

%. :iknj$sastr$/ 7. Per&arahan Ante 'artum% Ilmu (ebi&anan )&isi ke-* . Cakarta : Fayasan 'ina Pustaka Sar&$n$ Pra&ir$hardj$. *00*. p 32! 3=2. *. 1h$mps$n/ Shar$n. Placenta Previa. +epartment $( )bstetrics and @ynec$l$gy 'righam and :$menGs 7$spital '$st$n : <erimed 7ealthcare 5et&$rk. 3. 4$ses/ *00!. Sc$tt. ,vailable Placenta (r$m : *002. http:88&&&.nlm.nih.g$v8 ,vailable (r$m : medlineplus8ency8article8000300.htm (diakses = )kt$ber *002) Previa. http:88&&&.(pn$teb$$k.c$m8)'%-.htm. (diakses = )kt$ber *002) -. 6unningham/ @ary et al. illiams +bstetrics 22n& )&ition. United States : 4c@ra& 7ill 6$mpany. *00!. p 0*0 !. Sai(uddin/ ,bdul. !uku Pan&uan Praktis Pela,anan (esehatan Maternal &an Neonatal. Cakarta : Fayasan 'ina Pustaka Sar&$n$ Pra&ir$hardj$. *00*.

KESIMPULAN +iagn$sis pada kasus ini sudah tepat karena dari anamnesis dan pemeriksaan (isik didapatkan perdarahan pervaginam ber&arna merah segar yang jumlahnya makin bertambah dibanding perdarahan sebelumnya tanpa disertai rasa mules dan bagian terba&ah janin belum masuk pintu atas panggul (P,P). %. penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dilakukan terminasi per abd$minam *. kemungkinan penyebab plasenta previa pada kasus ini adalah ..... 3. pr$gn$sis ibu dan janin pada kasus ini adalah dubia.