BAB V TINJAUAN PUSTAKA

A. EPIDEMIOLOGI Kanker cerviks uteri merupakan kanker pada wanita nomor dua tersering diseluruh dunia, yaitu 15% dari semua kanker pada wanita. Dinegara berkembang merupakan kanker yang terbanyak yaitu 20 !"% dari semua kanker pada wanita. Dinegara ma#u $rekuensinya hanya berkisar antara % &%. Di 'ndonesia, diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks masih menduduki tingkat pertama. (revalensi umur penderita berkisar antara !0 &0 tahun, terbanyak umur %5 50 tahun. (eriode laten pada $ase prainvasive men#adi invasive sekitar 10 tahun, hanya "% dari penderita berumur !5 tahun yang menun#ukan keganasan serviks uteri pada saat terdiagnosis, sedangkan 5!% dari karsinoma insitu terdapat pada wanita dibawah umur !5 tahun. B. ETIOLOGI Ke#adiannya berhubungan erat dengan se#umlah $aktor ekstrinsik, diataranya ) #arang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda *1& tahun+, multi paritas dengan #arak persalinan terlalu dekat, sosek rendah, higien seksual #elek, merokok, promiskuitas, berganti ganti pasangan serta #arang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi. ,eiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa -(. anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. (ada "0 "5 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan -(. resiko tinggi. (ada saat ini diketahui terdapat /0 macam tipe -(.. 0ang dimaksud dengan -(. tipe 1high risk2 adalah -(. tipe 1&,13,!1, !!, !", %5, 51, 52, 5& dan 53. 4ipe 1& dan 13 merupakan tipe -(. onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, ter#adinya mutasi dalam D56 dan gangguan regulasi pertumbuhan. ,edangkan -(. tipe &, 11, %2, %! dan %% disebut 1low risk2 yang merupakan tipe non onkogen. C. PATOLOGI

Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks *portio+ dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar #unction *,78+. (ada wanita muda ,78 terletak diluar 9:;, sedang pada wanita diatas !5 tahun, didalam kanalis serviks. 4umor dapat tumbuh ) 1. 2 2. ;kso$itik. <ulai dari ,78 kearah lumen vagina sebagai massa proli$erati$ yang mengalami in$eksi sekunder dan nekrosis. ;ndo$itik. <ulai dari ,78 tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung membentuk ulkus :lserati$. <ulai dari ,78 dan cenderung merusak struktur #aringan pelvis dengan melibatkan $ornices vagina untuk men#adi ulkus yang luas. ,erviks normal secara alami mengalami metaplasi=erosi akibat saling desak kedua #enis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang errosi$ *metaplasia skuamos+ yang semula $aali berubah men#adi patologik *diplatik diskariotik+ melalui tingkatan 5', ', '', ''' dan K', untuk akhirnya men#adi karsinoma invasive. ,ekali men#adi mikroinvasive. (roses keganasan akan ber#alan terus. D.PENYEBARAN (enyebaran karsinoma serviks ter#adi melalui ! #alan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. (enyebaran secara lim$ogen ter#adi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun stasiun kelen#ar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelen#ar para aortae terkena dan baru ter#adi penyebaran hematogen *hepar, tulang+. ,ecara lim$ogen melalui pembuluh getah bening menu#u ! arah ) 1. $ornices dan dinding vagina 2. korpus uteri !. parametrium dan dalam tingkatan lebih lan#ut mengin$iltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. (enyebaran lim$ogen ke parametrium akan menu#u kelen#ar kelen#ar lim$e regional melalui ligamentum latum, kelen#ar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, in$itrati$

dan seterusnya ke trunkus lim$atik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, gin#al, tulang serta otak. E. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lan#ut. 0ang men#adi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks. a. Keputihan. Keputihan merupakan ge#ala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat in$eksi dan nekrosis #aringan. b. (endarahan kontak merupakan /5 30% ge#ala karsinoma serviks. (erdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering ter#adi diluar senggama. b. c. >asa nyeri, ter#adi akibat in$iltrsi sel tumor keserabut sara$. ?e#ala lainnya adalah ge#ala ge#ala yang timbul akibat metastase #auh. 4iga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah ) 1. ,itologi. @ila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi "0%. 4es (ap sangat berman$aat untuk mendeteksi lesi secara dini. ,ediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. 2. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya didalamya. (emeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standart bila ditemukan pap smear yang abnormal. (emeriksaan dengan kolposkop, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel sevik, pembuluh darah setelah

pemberian asam asetat. (emeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas paada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. 4u#uan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan. !. @iopsi. @iopsi dilakukan didaerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. 8ika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi. F. PENATALAKSANAAN 1. 2. !. %. 5. terapi &. ,tadium '@2 A ''6 C%cm Kemoradiasi primer -isterektomi radikal primer D lim$adenektomi D radiasi neoad#uvan Kemoterapi neo ad#uvan /. 7a serviks stadium lan#ut meliputi stadium ''@, ''', '. 6 (engobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilan#utkan intrakaviter radioterapi. 4erapi variasi yang sering $luorourasil, gemcitabine 3. ,tadium '. @ (engobatan yang diberikan bersi$at paliati$, radioterapi paliati$ yang diberikan diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaEel, docetaEel, Karsinoma serviks mikroinvasive -isterektomi totalis ,tadium '61 46-=4.-. @ila disertai .6'5 dilakukan pengangkatan vaginal cu$$. ,tadium '62 -isterektomi radikal tipe 2 dan lim$e adenektomi pelvis 7a invasive @iopsi untuk kon$irmasi diagnosis ,tadium '@1 A ''6 B %cm 8ika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio

Radioterapi Ke!oterapi da" Radi#a$ %i&tere#to!i 6dapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing masing terapi. KEMOTERAPI <erupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu Fat Fat yang dapat menghambat proli$erasi sel sel kanker. Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker : ,ebagian besar obat kemoterapi *sitostatika+ yang digunakan saat ini beker#a terutama terhadap sel sel kanker yang sedang berproli$erasi, semakin akti$ sel sel kanker tersebut berproli$erasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proli$erasinya maka kepekaannya semakin rendah. -al ini disebut Kemoresisten. 9bat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah ) 1+ 9bat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini beker#a dengan antara lain mengikat D56 di inti sel, sehingga sel sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi. 2+ 9bat golongan Antimetabolit, beker#a langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis D56. !+ 9bat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes beker#a pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga ter#adi hambatan mitosis sel. %+ 9bat golongan En im seperti, !-Asparaginase beker#a dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis D56 dan >56 dari sel sel kanker tersebut. "ola pemberian kemoterapi # 1+ Kemoterapi 'nduksi Ditu#ukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau #umlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar *@ulky <ass 4umor+ atau pada

keganasan darah seperti leukemia atau lim$oma, disebut #uga dengan pengobatan penyelamatan. 2+ Kemoterapi 6d#uvan @iasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tu#uannya adalah untuk memusnahkan sel sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada *micro metastasis+. !+ Kemoterapi (rimer Dimaksudkan sebagai lain misalnya bedah atau radiasi. %+ Kemoterapi 5eo 6d#uvan Diberikan mendahului=sebelum pengobatan=tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilan#utkan dengan kemoterapi lagi. 4u#uannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. Cara pemberian obat kemoterapi 1+ 'ntra vena *'.+ Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus '. pelan pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip '. sekitar !0 A 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 2% #am dengan in$usion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2+ 'ntra tekal *'4+ Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak *liGuor cerebrospinalis+ antara lain <4H, 6ra.7. !+ >adiosensitiFer, yaitu #enis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tu#uannya untuk memperkuat e$ek radiasi, #enis obat untukl kemoterapi ini antara lain Iluoruoracil, 7isplastin, 4aEol, 4aEotere, -ydrea. %+ 9ral (emberian per oral biasanya adalah obat Jeukeran, 6lkeranK, <yleranK, 5atulanK, (uri netolK, hydreaK, 4ega$urK, HelodaK, ?leevecK. 5+ ,ubkutan dan intramuskular pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersi$at kemosensiti$, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang

(emberian sub kutan sudah sangat #arang dilakukan, biasanya adalah J 6sparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok ana$ilaksis. (emberian per '< #uga sudah #arang dilakukan, biasanya pemberian @leomycin. &+ 4opikal /+ 'ntra arterial 3+ 'ntracavity "+ 'ntraperitoneal='ntrapleural 'ntraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra abdomen, antara lain 7isplastin. (emberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi e$usi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya @leocin Tujuan pemberian kemoterapi. 1+ (engobatan. 2+ <engurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi. !+ <eningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. %+ <engurangi komplikasi akibat metastase. Efek samping kemoterapi. :mumnya e$ek samping kemoterapi terbagi atas ) 1. 2. ;$ek samping segera ter#adi *'mmediate ,ide ;$$ects+ yang timbul dalam 2% #am pertama pemberian, misalnya mual dan muntah. ;$ek samping yang awal ter#adi *;arly ,ide ;$$ects+ yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis. !. ;$ek samping yang ter#adi belakangan *Delayed ,ide ;$$ects+ yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati peri$er, neuropati. %. ;$ek samping yang ter#adi kemudian * Jate ,ide ;$$ects+ yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. 'ntensitas e$ek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulati$, selain itu e$ek samping yang timbul pada setiap

penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, $aktor nutrisi dan psikologis #uga mempunyai pengaruh bermakna. ;$ek samping yang selalu hampir di#umpai adalah ge#ala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. ?e#ala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, $aringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 2% #am. ?e#ala supresi sumsum tulang terutama ter#adinya penurunan #umlah sel darah putih *leukopenia+, sel trombosit *trombositopenia+, dan sel darah merah *anemia+, supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat ter#adi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang ter#adi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke 3 sampai hari ke 1%, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. (ada supresi sumsum tulang yang ter#adi kemudian penurunan kadar leukosit ter#adi dua kali yaitu pertama tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Jeukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus menerus= berlabihan bila ter#adi erosi pada traktus gastrointestinal. Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan. e$ek samping yang #arang ter#adi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot #antung, sterilitas, $ibrosis paru, kerusakan gin#al, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi ana$ilaksis, gangguan syara$, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan ter#adinya kanker baru. Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena 1pump $ailure2, $ibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati ter#adi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selan#utnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, e$ek samping pada kulit, sara$, uterus dan saluran kencing relati$ kecil dan lebih mudah diatasi. RADIOTERAPI

Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan $aktor daya toleransi dari #aringan #aringan di dalam rongga pelvis. 4eknik radiasi Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan oilihan yang umumnya diberikan dengan maksud) >adiasi lokal *intrakaviter+ dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada #aringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas batas toleransi. Kemungkinan timbulnya metastase lim$ogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. 9leh karena itu kelen#ar kelen#ar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran #uga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelen#ar lim$e sangat rendah. :ntuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelen#ar lim$e ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas. Komplikasi komplikasi sesudah terapi radiologik antara lainL a. Komplikasi umum ?e#ala umum yang sering timbul adalah na$su makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah ker#a. (ada keadaan yang lebih berat terdapat muntah muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. @erat ringannya ge#ala ge#ala sangan dipengaruhi oleh status $isik dan psikologi penderita. b. Komplikasi lokal ?e#ala ge#ala yang timbul ialah ge#ala ge#ala dari alat alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu) (roblema koitus *pengkerutan vagina+ Iistel radiologik ?e#ala sistitis (roktitis hemoragik

Iibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.

6tropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu waktu bila de$ekasi keras dapat menimbulkan perdarahan 5ekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya $istula rectovaginalis atau $istula vesikovaginalis.

%ISTEREKTOMI RADIKAL -isterektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging. 9perasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa ter#adi komplikasi. 9leh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti laFimnya komplikasi operasi, yaitu ) 1. 4rias pokok komplikasi *perdarahan, in$eksi dan trauma tindakan operasi+. 2. Komplikasi emboli *kardiovaskular dan paru+. !. Komplikasi lainnya E!'o$i da" e!'o$i par( )a"* 'erat Iaktor yang dapat menimbulkan ter#adinya emboli paru, yaitu ) 1. 2. 9perasi yang lama saat mengangkat #aringan lemak di pelvis. 'nvasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses 1 hiperkoagulasi2 Ko!p$i#a&i a$at per#e!i+a" <anipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan ter#adi komplikasi alat perkemihan pada ) 1. Dis$ungsi vesikouterina Ke#adian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum. 2. Iistula

<anipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria I",e#&i pa&-aoperati, 'n$eksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti ) ,epsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas. <emperpan#ang hospitalisasi 4er#adi wound dehicense (embentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLO. UP 4iap ! bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap & bulan, tergantung keadaan. 8angan lupa meraba kelen#ar inguinal dan supraclavikla, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan $oto rontgen thoraks * setiap & bulan+ Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk bentuk praganas. >ektoskopi, sistoskopi, renogram, '.(, dan 74 scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.

%. PROGNOSIS Iaktor $aktor yang menentukan prognosis adalah) umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan. ngka ketahanan hidup ! tahun menurut data internasional 4ingkat
4', 41 42 4! 4%

6K- 5 4hn
-ampir 100% /0 35% %0 &0% !0 %0% B10%