REFERAT HEPATITIS KRONIK

Reyki Yudho Husodo 70 2009 020 Pembimbing !"#Ayus As$oni% S&#P!#

FAK'(TAS KE!OKTERAN 'NI)ERSITAS *'HA**A!IYAH PA(E*+AN, 20-.

KATA PEN,ANTAR Puji syukur kepada Tuhan Semesta Alam, Allah SWT, atas nikmat dan karunia-Nya. Sholawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan Nabi uhammad SAW. Penulis menghaturkan terima kasih atas bimbingan selama pengerjaan re!erat, yang berjudul "#epatitis $ronik%, ini kepada dr. Ayus Astoni, Sp.P&, dan bagi semua pihak yang terlibat, baik secara langsung maupun tidak langsung, rela maupun tidak rela, yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, penulis haturkan terima kasih atas bantuannya hingga re!erat ini dapat terselesaikan. Semoga bantuan yang telah diberikan mendapatkan imbalan setimpal dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa didalam re!erat ini masih banyak kekurangan baik itu dalam penulisan maupun isi re!erat. $arena itu, Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi sempurnanya re!erat ini. Penulis berharap re!erat ini dapat berman!aat bagi kita semua.

Palembang,

aret '()*

Penulis

+A+ I (ATAR +E(AKAN,

#epatitis adalah peradangan pada hati, yang sering disebabkan oleh in!eksi +irus. Terdapat lima +irus hepatitis utama, yaitu tipe A, ,, -, & dan .. Seringkali penyakit hepatitis , dan - menjadi penyakit kronis dan menjadi penyebab utama kanker dan sirosis hati. Penyakit hepatitis telah menjadi masalah dunia saat ini. &iperkirakan sebanyak /(( juta orang di dunia mengidap penyakit hepatitis , kronis. Sekitar ) juta orang meninggal setiap tahun karena penyakit hepatitis yang disebabkan oleh +irus hepatitis , 01#,2. Penderita penyakit hepatitis - juga tercatat sangat besar, yaitu sekitar )3( juta orang di seluruh dunia. Penyakit hepatitis juga menjadi masalah besar di 4ndonesia. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan pendidikan rendah dihadapkan pada masalah kesehatan terkait gi5i, penyakit menular serta kebersihan sanitasi yang buruk. Sedangkan penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan pendidikan tinggi memiliki masalah kesehatan terkait gaya hidup dan pola makan. $asus hepatitis di 4ndonesia cukup banyak dan menjadi perhatian khusus pemerintah. Sekitar )) juta penduduk 4ndonesia diperkirakan mengidap penyakit hepatitis ,, ada sebuah asumsi bahwa ) dari '( orang di 6akarta menderita hepatitis ,. Angka kasus hepatitis berkisar (,78 hingga /8 dari jumlah penduduk. 6ika jumlah pendudik 4ndonesia saat ini adalah ''( juta maka angka asumsi penderita hepatitis - menjadi ),) hingga 9,9 juta penderita. #epatitis kronik adalah penyakit hepatitis yang menetap selama lebih dari : bulan. #epatitis kronis lebih jarang terjadi dibanding hepatitis akut, namun merupakan salah satu penyakit dengan angka kesakitan dan kematian yang cukup tinggi.

+A+ II ISI
#epatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang berlangsung minimal : bulan.) K(ASIFIKASI !ARI HEPATITIS KRONIS -%2 ,erdasarkan penyebab;etiologi o #epatitis +iral kronis< #epatitis ,, , plus &, - dan +irus-+irus lain o #epatitis autoimun< tipe ), ', dan * o #epatitis kronis karena obat-obatan ,erdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi * yaitu< ). #epatitis $ronik Persisten Terdapatnya in!iltrasi sel-sel radang di daerah portal, !ibrosis periportal sedikit sekali atau tidak ada, arsitektur lobular normal, limiting plate pada hepatosit utuh, piece meal necrosis 0-2. =mumnya pasien asimtomatik atau mengalami gejala konstitusi ringan 0lemah, anoreksia, mual2. Pada pemeriksaan !isik hati membesar, lembek, kenyal. >impa tidak teraba, ikterik ringan. Pada laboratorium peningkatan ringan akti+itas aminotrans!erase. Perkembangan menjadi hepatitis kronik akti! dan sirosis sangat jarang terjadi, terutama pasien hepatitis kronis persisten idiopatik atau autoimun. '. #epatitis $ronik >obular Terdapat !okus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Secara mor!ologis mirip hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan. >imiting plate utuh, !ibrosis periportal sedikit atau tidak ada, arsitektur lobulus normal. 6arang menjadi hepatitis kronis akti! dan sirosis.

&apat dianggap +arian hepatitis kronik persisten dengan komponen lobuler dengan gambaran klinis;laboratoriumnya serupa. $adang-kadang akti+itas klinis meningkat spontan, mirip hepatitis akut, perburukan sementara gambaran histologis. *. #epatitis $ronik Akti! &itandai oleh nekrosis hati yang terus-menerus, peradangan portal;periportal dan lobuler serta !ibrosis. $eparahan dari ringan sampai berat. &apat menimbulkan sirosis, gagal hati, dan kematian. ,entuk ringan< erosi ringan dari limiting plate dengan beberapa piece meal nekrosis tanpa nekrosis bridging atau penumpukan rosette. ,entuk berat< septa !ibrous meluas ke kolumna sel hati, pembentukan rosette, nekrosis bridging sel hepar, saluran porta dan +ena sentralis, juga antara portal. 6ika terkena multilobulus dan mengenai seluruh hati terjadi perburukan cepat bahkan gagal hati akut. $linis walaupun ada yang asimtomatik, tapi sebagian besar dengan konstitusi ringan sampai berat, terutama rasa lelah. >ebih sering ditemukan hipertensi portal, kadar aminotrans!erase cenderung lebih tinggi dan ikterik 0hiperbilirubinemia2. Pada '(-7(8 biopsi juga sudah mengalami sirosis, bersamaan dengan hepatitis kronik akti!nya.

HEPATITIS )IRA( KRONIK

-# HEPATITIS )IR'S + KRONIK PEN!AH'('AN Pengidap hepatitis , kronik diketahui dengan terdapatnya #bsAg dalam darah lebih dari : bulan.* #epatitis , kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis , akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. $eadaan lain, walaupun seperti akut, ternyata sudah terjadi hepatitis kronis. $ira-kira )(8 orang dewasa dan ?(8 neonatus yang terin!eksi akut menjadi kronis. 4nsidensi ditemukannya #bsAg mendekati 78 penduduk dunia 0*(( juta orang2. >ebih dari )(8nya tinggal di SubSahara dan Asia Tenggara. &ari yang terin!eksi secara kronis '(8nya akan menjadi sirosis atau hepatoseluler karsinoma 0#--2 dan sekitar )-' juta orang pertahun yang akan meninggal dunia.)-7 PATO,ENITAS INFEKSI HEPATITIS + KRONIK 1irus hepatitis , bersi!at tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi akibat lisis hepatosit melalui mekanisme imunologis. $esembuhan dari in!eksi 1#, bergantung pada integritas sistem imunologis seseorang. 4n!eksi kronis terjadi jika terdapat gangguan respon imunologis terhadap in!eksi +irus. Selama in!eksi akut, terjadi in!iltrasi sel-sel radang antara lain lim!osit T yaitu sel N$ 0Non spesi!ic $iller2 dan sel T sitotoksik. Antigen +irus, terutama #bcAg dan #beAg, yang diekspresikan pada permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoptotein #>A kelas 4, mengakibatkan hepatosit yang terin!eksi menjadi target untuk lisis oleh lim!osit T. walaupun ekspresi #>A oleh hepatosit normal cukup memadai, ekspresi ini akan semakin diperkuat oleh peningkatan akti+itas inter!eron endogen yang diproduksi selama !ase awal in!eksi +irus. 4nter!eron juga akan mengakti!kan en5im seluler termasuk '-7 oligoadenilat sintetase, endonuklease dan protein kinase. .n5im-en5im tersebut akan menghambat sintesis protein +irus dengan cara degradasi m@NA atau menghambat proses translasi. Perubahanperubahan akibat inter!eron ini akan menimbulkan suatu status anti+iral pada hepatosit yang tidak terin!eksi, dan mencegah rein!eksi selama proses lisis hepatosit yang terin!eksi.

#epatitis +irus , yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa respons imunologis selular terhadap in!eksi +irus tidak baik. 6ika respons imunologis buruk, lisis hepatosit yang terin!eksi tidak akan terjadi, atau berlangsung ringan saja. 1irus terus berproli!erasi sedangkan !aal hati tetap normal. $asus demikian disebut pengidap sehat. &i sini ditemukan kadar #bsAg serum tinggi dan hati mengandung sejumlah besar #bsAg tanpa adanya nekrosis hepatosit.: Pasien dengan respons imunologis yang lebih baik menunjukkan nekrosis hepatosit yang terus berlangsung, tetapi respons ini tidak cukup e!ekti! untuk eliminasi +irus dan terjadilah hepatitis kronik. Aangguan respons imunologis ini penting terutama pada pasien leukemia, gangguan ginjal atau transplantasi organ, penerima obat imunosupresi!, homoseksual, pasien A4&S dan neonatus.),: $egagalan lisis hepatosit yang terin!eksi +irus oleh lim!osit T dapat terjadi akibat berbagai mekanisme< ). Bungsi sel T supresor yang meningkat '. Aangguan !ungsi sel T sitotoksik *. Adanya antibodi yang menghambat pada permukaan hepatosit /. $egagalan pengenalan ekspresi antigen +irus atau #>A class 4 pada permukaan hepatosit. $apasitas produksi atau respons terhadap inter!eron endogen yang kurang akan menyebabkan gangguan ekspresi #>A class 4 tersebut sehingga tidak akan dikenal oleh sel lim!osit T.),: !IA,NOSTIK/ #epatitis kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan dan menyelinap.$eluhan yang ada tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya, pasien datang dengan gejala penyakit hati kronik yang jelas seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal. 6arang sekali ditemukan ense!alopati hepatik pada saat pertama kali pasien datang berobat. $adang-kadang pasien datang sudah dengan karsinoma primer. Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai dengan perasaan tambah lelah dan kadar transaminasi serum semakin meningkat. $eadaan ini berkaitan dengan serokon+ersi #beAg menjadi Anti-#be. Serokon+ersi terjadi secara spontan pada )(-)78 pasien, atau timbul setelah terapi inter!eron, sesudah penghentian terapi antikanker, cangkok

organ atau pemberian kortikosteroid. &NA 1#, dapat menetap positi! walaupun sudah terjadi serokon+ersi. .ksaserbasi akut dengan &NA 1#, positi! tetapi #beAg negati! terjadi pada keadaan +iremia oleh +irus mutan daerah pre-core. Pada keadaan reakti+asi ini pemeriksaan 4g #beAg dan &NA 1#, yang positi!. Pada keadaan ini gambaran klinis ber+ariasi dari tanpa gejala sampai gagal hati !ulminan. $elainan hasil laboratorium tidka terlalu menyolok. Terdapat peninggian ringan kadar bilirubin, transaminase, dan C-globulin. $adar albumin biasanya normal. $adar #bsAg dalam serum biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut, #bsAg sukar ditemukan di dalam darah, tetapi 4g Anti-#,c positi!. #beAg, Anti#be, dan &NA 1#, mungkin positi!, mungkin pual negati!. &engan teknik P-@ 0Polymerase -hain @eaction2 &NA 1#, bisa dideteksi bahkan pada kasus dengan #bsAg negati!. anti#,c positi!. Akan tetapi reakti+asi dapat pula berupa perubahan #beAg negati! menjadi

K0"0k$e"is$ik d0"i 10se in1eksi H+) k"onik !iku$i& d0"i . $arakteristik Stage 4 4mun Tolerance &erajat @eplikasi =sia 0thn2 ,iokimia #ati Tinggi (-'( Normal Stage 44 4mun $lirens @endah '(-/( engarah Satge 444 @esidual #,1&NA 4ntegrasi Tidak ada D /( ke Normal 0kadar albumin E2 G 0dalam kanker2 -;H H Tidak signi!ikan Perubahan minimal #,1 &NA Sirosis, #-0-2 G A>T

hepatitis 4n!eksi #,1 F Beto Protein Normal N;G #epatitis , +irus HHH H $ronik &NA #beAg H #beAg 0H2HHH Anti #be 0H2 Anti #beAg H;4n!lamasi #ati Sedikit ; Prominen #istologi #ati Perubahan #epatitis kronik #,1 &NA 0H2 minimal, hepatitis akti! kronis persisten A>T Normal G A>T ,ridging lobular Nekrosis, sirosis A>T Normal &iamati selama *-: bln Tanpa dekompensasi hati 4nter!eron

-ari penyebab lain dari G A>T I ikuti pengobatan

@espon

Tdk respon

@emisi menetap

@emisi sementara

$ambuh menetap

PENAN,ANAN HEPATITIS + KRONIS !iku$i& d0"i . Pengobatan =lang< mungkin dgn Prednisolon H inter!eron

@emisi J,S.@1AS4

Tidak @espon

TERAPI2PENAN,ANAN PEN!ERITA HEPATITIS + KRONIK

Tu3u0n $e"0&i He&0$i$is K"onik + .%/%7 ). *. enekan dan menghilangkan replikasi +irus 0#beAg, #,1 &NA2 encegah trans!ormasi maligna dari hepatosit 04ntegrasi #,1 &NA +irus ke dalam &NA genom host2 $etiga hal di atas bertujuan mencegah sekuele sirosis hepatis atau $#P. Penerapan secara serologis<3 #beAg 0H2 #beAg 0-2 dan #beAb 0H2 #,1 &NA #,1 &NA E ; 0-2 #bsAg 0H2 #bsAb 0H2 TERAPI NON SPESIFIK2NASEHAT . ). =mum Pengidap dilarang menjadi donor darah, sperma, susu atau organ tubuh lainnya, pinjam meminjam alat cukur dan gosok. Pengidap harus memberitahukan status pengidapnya kepada dokter gigi, dokter pribadi, dan petugas laboratorium. $eluarga di rumah, istri;keluarga seharusnya diimunisasi bila #bsAg 0-2 dan #bsAb 0-2. ,ila ibu pengidap hamil, diberitahu dokter kebidanan untuk segera mengimunisasi bayi yang baru lahir 0pasi! dan akti!2. '. &iet akanan sehat bergi5i untuk mempertahankan berat badan tetap normal. &ianjurkan diet tinggi kalori, protein, lemak secukupnya 0diet hati2. ,ila sudah terjadi komplikasi sirosis hati terutama dengan asites dianjurkan restriksi lemak, garam, air, protein, sebaiknya diberikan +itamin. *. >atihan;kerja Pengidap asimtomatis bisa kerja dan olah raga seperti biasa. ,ila timbul sirosis hati hindari latihan berat. /. Alkohol dan obat-obatan '. $ontrol jangka panjang nekroin!lamasi dai hepatosit 0APT2

#indari hepatotoksik potensial, hindari minum alkohol secara rutin dan regular. Steroid dan obat imunosupresi! akan memperberat in!eksi laten dan dapat menimbulkan suatu hepatitis !atal. *E!IKA*ENTOSA Pilihan terapi medikamentosa ). 4nter!eron '. Nucleoside analogue *. 4munosupresi!;steroid -# In$e"1e"on Penyuntikan subkutis selama / bulan 0): minggu2 setiap hari dengan dosis 7 juta unit, atau * kali seminggu dengan dosis )( juta unit, menyebabkan serokon+ersi /(8 dari in!eksi #,1 replikati! 0#beAg dan &NA #,1 terdeteksi dalam serum2 menjadi nonreplikati! 0anti #beAg terdeteksi2 disertai perbaikan gambaran histologi hati, dan pada )(8 #bsAg mungkin tidak terdeteksi lagi. @espon terhadap inter!eron meningkat pada pasien dengan kadar &NA #,1 yang rendah sampai sedang 0K'((pg;m>2 dan pada pasien dengan lama sakit yang singkat 0rata-rata ),7 tahun2, 3(8nya mengalami perubahan status replikati! bila diikuti selama 7 tahun.3 .!ek samping inter!eron< lelah, sakit otot-otot, demam, sakit kepala, anoreksia, berat badan menurun, rambut gugur, leukopenia, trombositopenia.',:,3 Seleksi penderita yang diberi 4BN<:,3 ). #bsAg 0H2, #beAg 0H2, #,1 &NA 0H2 lebih dari : bulan '. $enaikan nilai A>T persisten 0),7 kali nilai tertinggi atau )((L;>2 *. ,iopsi hati< hepatitis kronis M sirosis Tanda perbaikan dalam terapi< &itandai hilang atau menurunnya #,1 &NA, serokon+ersi #,eAg anti #be, #bsAg anti #,s, lisis hepatosit yang terin!eksi, peningkatan A>T. 2# (0mi4udine

erupakan nukleosida analog generai ke 44.

ekanisme kerja menghambat replikasi

+irus, menghambat nekroin!lamasi, memperbaiki histologi hati, mencegah sirosis hati dan $#P. Jbat ini lebih toleran, e!ekti!, ekonomis, e!ek samping tidak ada. &apat digunakan tunggal, kombinasi dengan 4BN, juga pada pemakaian 4BN yang kurang berhasil atau kontraindikasi. &osis )(( mg;hari. Penghentian pengobatan jika #beAg menghilang atau terjadi serokon+ersi ke anti #be 0pemeriksaan beberapa kali2. Pada penelitian di Asia serokon+ersi #beAg terjadi ''8 dalam ) tahun, '?8 dalam ' tahun dan /(8 dalam * tahun. Jbat-obat golongan nukleosida analog generasi kedua yang lain< >obuca+ir, Bamciclo+ir, Ade!o+ir.3 .# S$e"oid Steroid tunggal tidak banyak berhasil dalam terapi hepatitis kronis. Pemberian jangka pendek 0: minggu2 kemudian dihentikan tiba-tiba menimbulkan e!ek withdrawal terjadi !enomena rebound. #asil penelitian dengan steroid obat tunggal maupun kombinasi dengan inter!eron ada yang mendukung dan ada yang tidak mendukung.* PRO,NOSIS 7 tahun sur+i+al rate pada pasien hepatitis kronis , dengan kelainan hati ringan adalah ?38, untuk kronik akti! 9:8 dan 778 untuk kronik akti! hepatitis denga sirosis. 4munisasi massal pada bayi yang baru lahir, anak di bawah umur ),7 tahun adalah cara yang terbaik untuk mencegah hepatitis akut, kronis, sirosis hati, $#P.'

PENAN,ANAN PEN!ERITA INFEKSI )H+ KRONIK.

Pengidap kronik VHB (HbsAg (+) VE . 6 bulan)

Nasehat non spesifik Latihan Alkohol dan bat

E!aluasi A"al
HbeAg#anti HbeAg $ HBV %NA Bioki&ia hati#'(P) *'( hati $ biopsi hati

HbeAg (+) !e HBV %NA (+) !e AL)#A') nor&al +ini&al ,hanges

HbeAg (+) !e HBV %NA (+) !e AL)#A') Hepatitis kronis

HbeAg (.) !e Anti Hbe (+) !e

HBV %NA (+) Hep. /ronis

HBV %NA (.) 'irosis Hati

bser!asi

)erapi 'pesifik

/HP 'ur!eilans *'( dan 0 feto protein regular

2# HEPATITIS !E(TA KRONIS5 PEN!AH'('AN #&1 dipercaya mengin!eksi sekitar 78 dari pengidap *(( juta #bsAg di dunia, dimana angka tertinggi di Amerika Selatan dan A!rika. $ronisitas hepatitis & sama dengan hepatitis ,, yaitu sekitar )(-)78 dari hepatitis akut. Pada mereka pengguna obat-obat narkotika 41 yang positi! #bsAg terdapat peningkatan pre+alensi #&1 sebanyak )3-?(8. Transmisi juga dapat melalui hubungan seNual dan perinatal. !IA,NOSTIK Superin!eksi hepatitis , terjadi bila seorang penderita hepatitis , kronis;pengidap terin!eksi #&1. 4n!eksi hepatitis & akut pada pengidap #bsAg ini biasanya akan berkembang ke arah kronis. Tingkat penyakit biasanya lebih berat pada hepatitis #,1-#&1 kronis. Pemeriksaan serologi in!eksi #&1 melalui 4g anti #&1 atau 4gA anti #&1. #bcAb 4g positi!2 dan superin!eksi 0#bcAb 4g dilakukan untuk membedakan koin!eksi 0#bcAb 4g negati!2. Pemeriksaan serologi lain adalah #&1 @NA. TERAPI Pasien #,1-#&1 terin!eksi kurang berespon terhadap inter!eron dibanding dengan #,1 saja. Penelitian terbaru >ami+udine cukup baik untuk terapi #,1-#&1 koin!eksi.

.# HEPATITIS 6 KRONIS PEN!AH'('AN Pre+alensi hepatitis +irus - 0#-12 meningkat di seluruh dunia. W#J memperkirakan lebih dari )3( juta indi+idu di seluruh dunia terjangkit #-1.9 4nsiden #-1 di 4ndonesia sampai saat ini belum ada data pasti, namun dari pemeriksaan terhadap penderita #-1 0H2 dilaporkan terdapat //,98 #-1 @NA 0H2, dan #-1 @NA 0H2 ini lebih banyak ditemukan pada usia tua dan ekonomi rendah.? $adar #-1 dalam cairan tubuh seperti sali+a, sperma, urin, !eses dan sekresi +agina amat rendah dibandingkan di dalam serum. Transmisi #-1 melalui hubungan seksual hanya kurang dari *-38. #al ini dapat dieliminir lagi dengan pemakaian kondom. 4nsiden meningkat pada !ree seN, mempunyai penyakit seksual yang menular, homoseksual, lama kawin dan meningkatnya jumlah +irus. #epatitis +irus - mempunyai kemampuan untuk bermutasi dalam replikasi @NA 0Ouasi spesies2 yang pada akhirnya akan mempunyai sensiti+itas yang berbeda terhadap penatalaksanaan. Tingkatan perubahan 0di+ersity2 akan berbanding lurus dengan resistensi terhadap terapi inter!eron. Ada enam genotip utama dan sejumlah subtipe dari #-1 berdasarkan pendekatan molekular. #-1 genotip ), khususnya )b, tidak berespon terhadap terapi sama seperti genotip ' dan *. Aenotip ) juga dihubungkan dengan penyakit li+er yang lebih berat dan resiko yang lebih tinggi untuk mendapat #--.9,)( PATO,ENESA ,ila seorang terin!eksi #-1 sebagian kecil akan sembuh sempurna dan sebagian besar menjadi kronis dengan terbentuknya antibodi terhadap +irus - 0anti #-12. @eaksi imunologis bersi!at humoral dan selular dimana sistem humoral membentuk 4g bantuan anti #-1 dan imunologik selular mengakti+asi sel sitotoksik untuk menghancurkan +irus - dengan #- 0mayor histocompability2 dan inter!eron, dimana inter!eron melalui en5im ',7 oligo adenylate sintetase menghambat pembentukan protein +irus 0replikasi +irus2. ,ila sel T sitotoksik mampu mengeliminasi +irus akan terjadi penyembuhan dan bila gagal akan menjadi hepatitis kronik. Walaupun anti #-1 negati! selama lebih dari : bulan

dan transaminase normal namun kalau masih ditemukannya #-1 @NA 0H2 maka penderita dianggap sebagai pengidap hepatitis -.',)( $oin!eksi dengan #,1 juga telah dihubungkan peningkatan keparahan hepatitis kronik dan mempercepat laju ke arah sirosis. Tambahan koin!eksi dengan #,1 mempengaruhi perkembangan ke arah #--.

Pe"3070n0n Peny0ki$ He&0$i$is 6 !iku$i& d0"i -Hepatitis Virus 1 2NA.H1V 3.4 hari Hepatitis Akut Anti H1V 6.:3 bln

'e&buh#2esolusi 2NA.H1V (.) 5g+ anti H1V (.) AL) Nor&al 36.768

1arier Hep 1 2NA.H1V (+) 5g+ anti H1V (.) AL) Nor&al 66. 968

Hep 1 /ronis 2NA.H1V (+) 5g+ anti H1V (+) AL) +eninggi 36. 768

'irosis # Hepato&a

'irosis 368

Hepato&a

!IA,NOSIS8 $arena gejala klinis sangat minimal maka pemeriksaan penunjang memang mempunyai peranan yang sangat penting. Diagnosis ditegakkan dengan< Anti #-1 positi! " arker o! in!ection% #-1 @NA positi! " arker o! +iremia% +E+ERAPA PE*ERIKSAAN PEN'N9AN, ANTARA (AIN ). >aboratorium Tes anti bodi #epatitis Skrining serologis anti #-1 mencakup en5im immunoassay 0.4A2 yaitu .4A ) dan .4A ' yang ?38 spesi!ik. -ara ini untuk membedakan kasus akut dan kronis. .4A generasi ketiga sudah dapat mendeteksi antibodi /-)( minggu setelah terin!eksi. @ekombinan imunoblot assay 0@4,A2 yaitu @4,A-' digunakan untuk kon!irmasi in!eksi #-1 dengan hasil .4A positi! pada populasi resiko rendah. #-1 @NA dengan P-@ digunakan untuk mendeteksi in!eksi dalam )-* minggu terpapar. Sensiti+itas dan spesi!isitas lebih dari ?(8. 1iral load test diperiksa secara kualitati! digunakan untuk memperkirakan hasil anti #-1 yang sepertinya menggambarkan progresi!itas penyakit. Aenotip +irus penting dalam terapi penderita, akan membantu dalam melihat hasil dan lama terapi. Secara klinis perbedaan yang rele+an adalah antara genotip ) dan genotip ' dan *. Aenotip ) biasanya diterapi )' bulan sedang yang lain : bulan. Pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum pengobatan< Anti #-1 anti bodi .4A Aenotip #-1 @NA kuantitati!P re+erse transcriptase P-@ lebih sensiti! dari &NA Pemeriksaan A>T dan AST, bilirubin dan le+el albumin Skrining koin!eksi '. =SA hati dan sistem biliar untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lain. *. ,iopsi hati

,iopsi hati sebenarnya tidak diharuskan pada awal pengobatan, dilakukan untuk menilai akti+itas penyakit hati yang dihubungkan dengan #-1. .+aluasi histologis dari biopsi hati dapat meramalkan prognosa dan progresi!itas penyakit. Temuan biopsi juga dapat menyingkirkan penyebab lain sehingga dianjurkan pada pemeriksaan awal in!eksi #-1. Tapi ada juga bila hanya tidak dijumpai adanya remisi menetap. PENATA(AKSANAAN-2 4ndikator respon pengobatan yang diharapkan adalah klirens +irus, ditunjukkan dengan tidak terdapatnya #-1 @NA di serum dengan menggunakan test yang paling sensiti!. @espon +irus pada akhir pengobatan 0.nd o! Treatment 1iral @esponse Q .T1@2 dinyatakan dengan tidak dijumpainya #-1 @NA pada akhir pengobatan. @espon +irus menetap 0Sustained 1iral @esponse Q S1@2 dinyatakan dengan #-1 @NA pada : bulan setelah menyelesaikan pengobatan. RESPON )IR'S *ENETAP :S)R; S1@ adalah berkorelasi baik dengan man!aat perubahan !ibrosis hati, pencegahan #-dan perbaikan klinis lain. Alanin Aminotrans!erase 0A>T2 sebagai indikator biokimia hepatitis mempunyai beberapa kelemahan antara lain< ). Penggunaan A>T untuk menggambarkan suatu respon 0.T@ atau S@2 mempunyai angka kesalahan )78 '. Penggunaan A>T untuk menggambarkan tidak respon mempunyai angka kesalahan )(-7(8 tergantung pada adanya sirosis, penggunaan regimen inter!eron yang lebih kuat atau produk inter!eron seperti pegylated 0P.A2-4BN *ANFAAT PEN,O+ATAN ANTI)IRA( PA!A HEPATITIS KRONIS 6 ). @egresi !ibrosis '. *. /. engurangi angka terjadinya #-engurangi laju terjadinya komplikasi lain seperti gagal hati dan angka kematian oleh karena penyebab hati. eningkatkan kualitas hidup

H07 be"iku$ di b0<0h ini mem&eng0"uhi h0si7 &engob0$0n ). =sia '. 6enis kelamin *. 1ariabilitas +irus /. Titer #-1 @NA 7. $eparahan !ibrosis Pasien dengan A>T serum normal tidak diterapi. Pasien dengan tidak ada atau !ibrosis yang minimal tidak penting sekali diterapi dengan anti+iral. ,ila telah ditetapkan untuk tidak diterapi maka pasien ini harus diikuti untuk melihat progresi penyakitnya, mencakup biopsi li+er ulangan untuk melihat tingkatan !ibrosis, setiap *-3 tahun. Pasien dengan !ibrosis nyata yang berisiko menjadi sirosis dengan sirosis kompensata harus dipertimbangkan pemberian terapi anti+iral. Pasien dengan sirosis dan gagal hati secara umum tidak boleh diterapi dengan anti+irus #-1. Sebaliknya harus dipertimbangkan untuk dilakukan transplantasi hati. Rang mempengaruhi hasil pengobatan< usia, jenis kelamin, +ariabilitas +irus, titer #-1 @NA, keparahan !ibrosis. TERAPI PASIEN YAN, +E('* PERNAH !ITERAPI SE+E('*NYA-2 @ekomendasi dari $onsensus Asia Pasi!ik tentang penatalaksanaan #epatitis - kronik adalah terapi kombinasi dengan inter!eron;riba+irin. >ama terapi : bulan untuk genotip ' dan * atau genotip ) dengan beban +irus rendah 0K'.(((.((( +irus eki+alen;ml2 dan )' bulan untuk genotip ) dan / dengan beban +irus tinggi 0S'.(((.((( +irus eki+alen;ml2. Pemakaian 4BN dosis tinggi setiap hari selama /-: minggu pertama pengobatan 0terapi induksi2 memperbaiki e!ikasi anti+iral tetapi belum dapat dibuktikan meningkatkan S1@. 6ika terapi kombinasi tidak tersedia atau kontraindikasi maka monoterapi 4BN dan regimen khusus atau produk lain yang menambah e!ikasi masih mempunyai peranan. PASIEN YAN, TI!AK *E*+ERI RESPON )IR'S *ENETAP Rang termasuk golongan ini adalah pasien yang respon tetapi kemudian relaps ataupun yang tidak respon sama sekali, walaupun pada beberapa pasien ini ada terlihat man!aat perlambatan progresi ke arah !ibrosis dan perbaikan klinis.

Rekomendasi Konsensus Asia Pasifik: Terapi ulangan harus dipertimbangkan pada pasien yang relaps setelah .T@ terhadap pengobatan sebelumnya dengan regimen yang kini dipertimbangkan suboptimal, misal 4BN * juta =, tiga kali seminggu selama : bulan. Rekomendasi yang dianjurkan antara lain: a. 4BN * juta =, *N;minggu, selama : bulan ditambah riba+irin )(((-)'(( mg;hari, sesuai dengan berat badan. b. onoterapi 4BN optimal seperti dosis yang lebih tinggi dan;atau waktu yang lebih lama, atau penggunaan produk iBN yang lebih kuat.

&ikutip dari ))

PENAN(ANAN PEN%E25)A 5N;E/'5 VH1 /2 N5/

H1V 2NA (+) AL) Nor&al G AL) Biopsi Hati G AL)

H1V 2NA (.)

AL) Nor&al

Pen<akit Hati 'edang 5nterferon

Pen<akit Hati 2ingan

'ingkirkan pen<ebab lain Hepatitis /ronik= >ilson %isease? Lupoid Hepatitis? dsb. bati <ang &endekati

bser!asi 2espo n 2e&isi +enetap )idak 2espon 2e&isi 'e&entara Pengobatan *lang= &ungkin dengan dosis <ang lebih besar dan periode <ang lebih la&a atau terapi ko&binasi 2e&isi )idak 2espon

OBSERVASI

E1ek S0m&ing Rib04i"in d0n In$e"1e"on .!ek samping segera berupa !lu like symptom, mual, iritabilitas, insomnia, diare, gangguan pendengaran, +isual, dan anoreksia. .!ek samping jangka panjang berupa penurunan berat badan, sering buang air besar, banyak tidur, e!ek psikologis 0anNietas, depresi, dan iritabilitas2, rambut rontok, insomnia, trombositopenia dan lekopenia. @iba+irin 03-)(82 dapat menimbulkan anemia hemolitik. PRO,NOSA 4n!eksi #-1 bersi!at sel! limiting hanya pada sejumlah kecil kelompok, selainnya berkembang menjadi kronis. '(8 berkembang menjadi sirosis setelah '( tahun, dan )-/8 dari antaranya menjadi #-- setiap tahunnya setelah *( tahun. #-- lebih sering pada penderita yang alkoholis, sirosis dan koin!eksi dengan #,1. &engan terapi baru yang direkomendasi, mencakup P.A 4BN dan riba+irin, sustained respond sebesar :(8. PEN6E,AHAN Tidak ada produk yang disediakan untuk mencegah hepatitis +irus Pengembangan imunopro!ilaksis untuk penyakit ini masih sulit Pasien dengan #-1 harus dinasehatkan untuk berhenti menggunakan alkohol Selama hubungan seksual agar menggunakan pengaman Skrining pasien dengan resiko tinggi dan memulai pengobatan yang tepat dapat membatasi insiden terjadinya sirosis dan #--

=# HEPATITIS A'TOI*'N

#epatitis autoimun 0#A42 adalah suatu kesatuan dari sindroma heterogen hepatitis kronis yang ditandai dengan in!lamasi dan nekrosis hepatoselular yang berkelanjutan, biasanya dengan !ibrosis dan cenderung untuk berkembang menjadi sirosis atau gagal hati. &apat juga sebagai akut bahkan !ulminan.' $ejadian #A4 lebih sering pada wanita dibanding laki-laki 0/<)2. #A4 dibandingkan dengan penyakit hati lainnya merupakan kasus yang jarang. Pre+alensi diperkirakan 7('((;).(((.((( kasus di .ropa =tara dan populasi $aukasian Amerika =tara, dimana '(8 sebagai hepatitis kronik. Secara epidemiologik penyakit ini diduga terkait dengan #>&AS@/. #A4 memiliki mortalitas yang tinggi dan remisi yang rendah. Tanpa pengobatan, 7(8 pasien dengan #A4 berat akan meninggal dalam 7 tahun.)* ETIO(O,I Pada #A4 agen-agen seperti +irus, bakteri, 5at kimia, obat-obatan dan genetik bertanggung jawab sebagai pencetus terjadinya proses autoimun terhadap diri sendiri secara terus-menerus. Akhir-akhir ini lebih di!okuskan pada +irus sebagai pencetus. Semua +irus hepatotropik mayor diduga menyebabkan #A4 yaitu +irus campak, #A1, #,1, #-1, #&1, #erpes SimpleN 1irus tipe 4 dan .pstein ,arr 1irus.' PATO,ENESIS2 Patogenesis terjadinya #A4 sampai saat ini masih belum jelas. ,ukti yang ada menampakkan adanya progresi!itas secara langsung menyerang sel hati. Autoimunitas ini mungkin diturunkan secara genetik dan spesi!isitas kerusakan hati dapat dicetuskan oleh lingkungan. Sebagai contoh, pasien hepatitis A dan , yang sel! limited dapat terjadi #A4. ,ukti yang mendukung patogenesis #A4 adalah< ). >esi histopatologi hati dominan terdiri dari sel-sel T sitotoksik dan sel plasma '. Terdapatnya sirkulasi autoantibodi 0nuclear, smooth muscle, thyroid2 !aktor rheumatoid dan hiperglobulinemia

*. $elainan autoimun lainnya seperti tiroiditas, reumatoid artritis, autoimun hemolitik, colitis ulcerati+a, glomerulone!ritis proli!erati!, diabetes melitus ju+enil, sindrom sjorgen sering terjadi pada hepatitis autoimun /. #istocompability haplotypes dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti #>A,), -,9, -&@w* dan &@w/ sering terjadi pada pasien dengan hepatitis autoimun. 7. Tipe hepatitis kronis responsi! terapi glukokortikoid;imunosupresi!. $unci patogenesis #A4 terdapatnya autoantibodi sirkulasi yang digambarkan pada pasien dengan ANA, anti >$ , antibodi-antibodi "soluble li+er antigen% 0sitokeratin2, antibodi spesi!ik hati reseptor asiloglikoprotein 0hepatic leptin2 dan protein membran hepatosit dapat menjadi !aktor yang berperan patogenesis hepatitis autoimun. ekanisme imun humoral berperan terhadap terjadinya mani!estasi ekstrahepatik seperti artralgia, artritis, +askulitis kutaneus, glomerulone!ritis yang terjadi akibat mediasi sirkulasi kompleks imun. K(ASIFIKASI2%-. $lasi!ikasi #A4 terdiri dari< 0)2. #epatitis Autoimun tipe 4< sindrome klasik terjadi pada wanita muda berkaitan dengan adanya hiperglobulinemia 0'2. #epatitis Autoimun tipe 44< terjadinya pada anak-anak dan paling sering pada populasi mediteranian. Tidak dihubungkan dengan ANA tetapi dengan anti >$ . 0*2. #A4 tipe 444< pasien dengan tipe ini mempunyai kerentanan ANA dan anti >$ ), mempunyai antibodi sirkulasi terhadap soluble li+er antigen secara langsung pada sitoplasmik hepatosit sirlokeratin 9 dan )9. ,anyak terjadi pada wanita dengan gambaran klinik hampir sama dengan #A4 tipe 4. *ANIFESTASI K(INIS-= Aejala hepatitis autoimun amat ber+ariasi mulai dari tanpa gejala sampai gejala yang berat seperti hepatitis !ulminan. Aejalanya dapat berupa lemas, lekas lelah atau nyeri sendi. $alau keadaan berlanjut dapat terlihat gejala sirosis hati. Aejala dapat terus menerus atau hilang timbul. Patogenesis terjadinya hepatitis autoimun mungkin karena gangguan

hemostatik yang memelihara toleransi diri 0sel! tolerance2. Akibat terjadinya presentasi autoantigen, akti+itas imunosit dan penghancuran sel hati. Pada pemeriksaan laboratorium, yang menyolok adalah peninggian SAJT;SAPT. Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan lim!oplasmositik dan in!iltrasi radang yang disertai bridging necrosis. &iagnosa ditegakkan dengan menemukan ANA, S A, anti >$ peninggian imunoglobulin dengan kadar ),7 sampai ' kali normal. TERAPI
-=

), anti S>A dan

Sim$om0$ik Prednison *(-/( mg;hari A5atriopin 7(-)(( mg;hari Sampai SAPT K' N normal E Prednison diturunkan 7 mg;' minggu A5atriopin dipertahankan jika SAPT kecil 'N normal E Setelah prednison )7 mg;hari &iturunkan ',7 mg;bulan dengan a5atripon E Prednison dihentikan, a5atriopin ' tahun ,iopsi hati E SAPT normal, hentikan pengobatan (Gambar algoritme terapi hepatitis autoimun) PRO,NOSIS

Asim$om0$ik Jbser+asi tanpa terapi

=mumnya baik. ,ila terjadi gagal hati dapat dilakukan transplantasi hati. @ekurensi dapat terjadi pada /(8 kasus.

5# HEPATITIS AKTIF KRONIKA YAN, +ERH'+'N,AN !EN,AN O+AT 2% -5 $eseluruhan gambaran hepatitis akti! kronika dapat dihubungkan dengan reaksi obat. Jbat tersebut antara lain metildopa, isonia5id, ketokona5ole dan nitro!urantoin. Aambaran klinis mencakup ikterus dan hepatomegali. $adar globulin dan transaminase serum meningkat serta bias ditemukan sel >. didalam darah. ,iopsi hati memperlihatkan hepatitis akti! kronika dan bahkan sirosis. Nekrosis hati membentuk jembatan 0bridging2 tidak terlalu berat. Perbaikan klinis dan biokimia mengikuti penghentian obat. .ksaserbasi hepatitis mengikuti pemaparan ulang ke obat. @eaksi obat harus dipertimbangkan dalam etiologi pasien maupun dengan sindroma klinik hepatitis akti! kronika. HEPATOTOKSISITAS *ETI(!OPA Perubahan kecil dalam uji hati dilaporkan sekitar 78 pada pasien. $elainan ini khas berubah meskipun pemberian obat berlanjut. $urang dari )8 pasien cedera hati akut menyerupai hepatitis +irus atau kronik akti! atau jarang reaksi kolestasis. Tampak )-'( minggu setelah metildopa dimulai 7(8 kasus dibawah / minggu. &emam, anoreksia, malaise tampak selama beberapa hari sebelum ikterik. Sekitar )78 pasien gambaran dengan hepatotoksisitas metildopa, gambaran klinis, biokimia dan histologi adalah pasien hepatitis kronik akti! dengan atau tanpa nekrosis yang menjembatani dan sirosis makronodular. &engan penghentian obat, penyakit biasanya berubah walaupun progresti!itas telah tampak pada beberapa pasien. HEPATOTOKSISITAS ISONIA>I! Pada kira-kira )(8 orang dewasa yang mendapat obat anti tuberkulosa isonia5id mengalami peningkatan kadar aminotrans!erase serum selama beberapa minggu pertama terapi, sepertinya hal ini merupakan respon adapti! terhadap metabolik toksik dari obat tersebut. &iteruskannya pengobatan atau tidak bergantung kepada kadar aminotrans!erase serum 0K'(( =2 diperhatikan jika turun atau tidak dalam beberapa minggu kemudian. $irakira )8 pasien penyakit berkembang dan sulit dibedakan dari hepatitis +irus. $ira-kira T kasus ini timbul dalam ' bulan pertama terapi. ,iopsi hati terjadi perubahan serupa dengan

penderita hepatitis +irus atau nekrosis hati bridging. Penyakit tersebut dapat berat dengan angka kematian )(8. -edera hati berkaitan dengan usia, meningkat setelah usia *7 tahun. Brekuensi tertinggi diatas 7( tahun. #epatotoksisistas diperberat dengan alkohol dan ri!ampisin. HEPATOTOKSISITAS ASPIRIN ,ila seseorang makan aspirin dengan dosis '-*, 7 mg;hari akan dapat timbul gejala hepatitis setelah )-9 bulan. #epatitis yang timbul secara klinis, laboratorium dan histopatologi mirip dengan gambaran hepatitis kronik akti!. HEPATOTOKSISITAS NITROF'RANTOIN Jbat ini telah disertai dengan ikterus kolestatik dan hepatitis akti! kronika empat minggu sampai )) tahun setelah memulai obat ini. ,iasanya pasien membaik bila obat dihentikan. Tetapi sirosis dapat berkembang dan pasien bisa meninggal dengan gagal hati progresi! !atal. ekanismenya bisa sitotoksisitas langsung ke senyawa induk atau ke metabolit.

+A+ III KESI*P'(AN

#epatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang berlangsung minimal : bulan ,erdasarkan penyebab;etiologi o #epatitis +iral kronis< #epatitis ,, , plus &, - dan +irus-+irus lain o #epatitis autoimun< tipe ), ', dan * o #epatitis kronis karena obat-obatan ,erdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi * yaitu< o #epatitis $ronik Persisten o #epatitis $ronik >obular o #epatitis $ronik Akti!

!AFTAR P'STAKA

). Sherlock S, &ooley 6. -hronic #epatitis. 4n< &iseases o! the >i+er and ,illiary System. ))th ed. >ondon < ,lackwellP '()). P.'?*-*'). '. 4sselbacher $6, &ienstag 6>. -hronic #epatitis. 4n< Bauci 0eds2. #arrisonUs Principles o! 4nternal
7. Pyrsopoulus

edicine. )/th ed. New Rork < NT. #epatitis

c Araw #illP '()'.p.):?3-)3(/. ,. A+ailable !rom<

http<;;www.emedicine.com;med;topic??'. htm /. Wol! -&. #epatitis, 1iral. A+ailable !rom<

http<;;www.emedicine.com;med;topic*)9(. htm 7. Abdurarachman SA. #epatitis +irus kronik. &alam< Waspadji 0edt2. ,uku Ajar 4lmu Penyakit &alam. .disi kelima. 6akarta< ,alai Penerbit B$=4P '((?. #al '::-'3(. :. alik A#, >ee W . -hronic hepatitis , +irus in!ection< treatment strategies !or the neNt milenium. Annals o! 4nternal 3. &hawan 1$. edicine '(((P?<3'*-?. -. A+ailable !rom<

#epatitis

http<;;www.emedicine.com;med;topic???.htm 9. &a+is A>. #epatitis -. 4n< Shi!! .@ 0eds2. Shi!!Us &iseases o! the li+er. )) th ed. Philadeplhia< >ippincottP '()).p.373-?). ?. Akbar N. &iagnosis dan penatalaksanaan hepatitis autoimun. Pertemuan 4lmiah Tahunan '((). 6akarta. Pusat 4n!ormasi dan Penerbitan ,agian Penyakit &alam B$=4. #al '3-'?. )(. Sherlock S, &ooley 6. &rugs and the li+er. 4n< &iseases o! the li+er and billiary system. )'th ed. >ondon< ,lackwellP '()).p.*''-*7: