Anda di halaman 1dari 2

22/10/13

Print Formulir

FORM ULIR PENDAFTARAN ONLINE OSN PERTAM INA 2013 Biodata Pendaftaran OS N-Pertamina 2013 KODE PESERTA Nama Lengkap NIM Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah Kode Pos No HP Email Bidang Kompetisi Asal Provinsi : 2402202 : Harjumi : H22111003 : Sandakan, 8 Oktober 1993, : Jln. Damai No.12 : 90245 : 085299932533 : harjumi3@gmail.com : FISIKA : SULAWESI SELATAN

DATA UNIVERS ITAS Asal Universitas Jenjang Pendidikan Fakultas Jurusan Alamat Kampus / Universitas Semester Tahun Angkatan : Universitas Hasanuddin : S1 : M IPA : Fisika(Geofisika) : Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Sulawesi Selatan, Indonesia : 5 : 2011

Dengan ini saya menyatakan data yang saya kirim adalah benar, dan memenuhi segala persyaratan dalam Kompetisi Sains yang diadakan OSNPertamina 2013.

Peserta OSN-Pertamina 2013

Ketua Jurusan / Dekan Fakultas / Panitia Propinsi (PIC)

( Harjumi )

( ................................................................. )

registrasi.osnpertamina.com/print-form.php?print=ya&no_reg=2402202

1/2

22/10/13

Print Formulir

registrasi.osnpertamina.com/print-form.php?print=ya&no_reg=2402202

2/2

Anda mungkin juga menyukai