STATUS REHABILITASI MEDIK

Penderita dengan:

DK : Brakhialgia dekstra DT : Radiks spinalis C5 DE : Suspek Entrapment radikulopati ec Spondilosis servikalis

Lister

apitupulu

!"# $%P&&5&'5
I. IDENTITAS PASIEN ama : (# )umilah *mur : +' tahun )enis kelamin : Perempuan ,lamat : Pandansari ! no# -&- Rt &5.&/ Semarang Tengah 0 Semarang ,gama : !slam Peker1aan : !2u Rumah Tangga o C" : B %3-544 Tanggal periksa : /' 5 &5 5 /&&Ru1ukan dari : Poli Pen(akit Sara6 RSDK II. ANAMNESIS Keluhan Utama : (eri tengkuk kanan men1alar ke 2ahu kanan dan lengan kanan#

Riwayat Penyakit Sekarang : Se1ak 7 4 2ulan ini pasien merasa n(eri pada tengkuk kanan men1alar ke 2ahu kanan dan lengan atas kanan sampai siku kanan# (eri dirasakan kemeng8 linu8 dan senit0senit8 disertai (eri kaku8 ngedi2el8 dan kadang muncul kesemutan dari 2ahu sampai lengan kanan terse2ut#

terutama dirasakan pasien saat 2angun tidur pagi hari# )ika pasien menggerakkan kepala ti2a0 ti2a dan agak kuat seperti oleh gerakan kepala tengadah dan menoleh ke kanan terasa kemran(as di leher (ang men1alar ke 2ahu kanan dan lengan atas sampai siku kanan# Tetapi 2atuk8 2ersin ataupun memge1an8 tidak memper2erat n(eri# ke sisi sehat dan kepala digan1al 2antal# (eri tengkuk ini se2enarn(a sudah dirasakan pasien se1ak le2ih kurang 9 tahun ini8 tetapi han(a kadang0kadang dan tidak terlalu 2erat# (eri terutama kam2uh kalau pasien mengangkat 2arang02arang 2erat seperti mem2a:a keran1ang 2elan1aan dan 2eras karungan# (eri 2erkurang atau hilang kalau pasien 2eristirahat# Tetapi sekitar 4 2ulan (ang lalu n(eri mem2erat dan men1adi terus menerus8 setelah pasien mengurusi suami (ang sakit mondok selama satu minggu di RS* Sard1ito di ;og(akarta# Pasien tidak dapat lagi 2eker1a 2erdagang sem2ako karena sakitn(a8 tetapi melakukan akti6itas sehari0hari di rumah seperti memasak8 mencuci kain dengan mesin cuci8 dan mem2ersihkan rumah masih 2isa# Pasien kemudian 2ero2at ke RSDK Bagian Sara6 dengan menggunakan ,skes8 sudah di2eri o2at8 n(eri 2erkurang setelah minum o2at8 tetapi kemudian kam2uh lagi# Selan1utn(a pasien dikirim ke Bagian Reha2ilitasi "edik# (eri 2erkurang saat tidur dengan 2adan miring

Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah sakit seperti ini# Ri:a(at <ipertensi disangkal# Ri:a(at D" disangkal# Ri:a(at trauma disangkal# Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada ri:a(at keluarga sakit seperti ini# Ri:a(at <ipertensi =>? i2u pasien# Ri:a(at D" =>? kakak pasien# Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien i2u rumah tangga# Se2elum sakit ini8 pasien 2eker1a 2erdagang sem2ako di kios Pasar )ohar# Suami P S8 guru S"K egeri Semarang $ol# !! D# $a1i Rp# 9#5&&#&&&80 per 2ulan# Suami men1a2at Ketua RT di lingkungann(a# ,nak / orang8 (ang pertama perempuan kuliah semester / di universitas s:asta8 dan (ang kedua laki0laki umur 99 tahun kelas 5 SD# Bia(a pengo2atan dengan ,SKES# III. PEMERIKSAAN ISIK Kea!aan umum: 2aik8 C"8 kontak dan pengertian 2aik# TB @ 9+4 cm Tan!a "ital Kulit Ke#ala : "ata <idung "ulut Telinga Da1ah $eher : kon1ungtiva tidak anemis8 sklera tidak ikterik8 pupil 2ulat8 isokor8 C %mm : deviasi =0?8 2entuk normal : 2i2ir tidak sianosis : 6ungsi pendengaran kesan 2aik : simetris : !nspeksi Palpasi : Simetris8 de6ormitas =0?8 tanda radang =0? : Pem2esaran Kelen1ar getah 2ening =0? (eri tekan Paraverte2ra EC50- dekstra =>? Spasme otot paraverte2ra EC50- dekstra =>? % BB @ 5' kg B"! @ /- =over:eight?# Suhu @ %-& C# : TD @ 9/&.-& mm<g8 : tidak ada kelainan# @ '& A.menit8 RR @ /&A.menit8

Nn. Kranialis : !0B!! tidak ada kelainan#

%erak Ekstensi. 6leksi : Latero6leksi D.S : Rotasi D.S :

R&M S: +5F0 & F 0 +5 F G: /5 F0 & F0 /5 F R: +5 F0 & F0 +5 F

Nyeri gerak =>? ekstensi >.> >.0

Test #ro"okasi : Ealsava =0?8 a66Higer =0?8 Lhermitte =>?8 Distraksi =>?# 'ahu : !nspeksi Palpasi : Simetris8 de6ormitas =0?8 tanda radang =0? : (eri tekan =>? "# TrapeHius dekstra8 "# Supraspinatus dekstra Spasme =>? "# TrapeHius dekstra8 "# Supraspinatus dekstra %erak Ekstensi. 6leksi : ,2duksi. add : S: R&M D(S +5F0 & F 0 9'& F.+5F0 & F 0 9'& F G: 9'& F0 & F0 +5 F.9'& F0 & F0 +5 F Nyeri gerak 0.0 0.0 0.0 0.0

Rotasi & F Ekso.Endo : R=G# & F? 3& F0 & F0 3& F.3& F0 & F0 3& F Rotasi3& F Ekso.Endo : R=G#3 & F? 3&F0 & F 0 3& F.3&F0 & F 0 3& F Test #ro"okasi : ,dson 0.08 ;ergason 0.08 "osle( 0.0 8

,pple( Scratch Test ,tas >.> I ,pple( Scratch Test Ba:ah >.> Thoraks : : simetris statis dan dinamis8 retraksi interkostal =0? : stem 6remitus kanan @ kiri : sonor di seluruh lapangan paru Palpasi Perkusi

Pulmo: !nspeksi

,uskultasi : vesikuler8 ronkhi =0?8 :heeHing =0? Cor : !nspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis terlihat di S!C E medial linea midklavikula sinistra : iktus kordis tera2a di S!C E medial linea midklavikula sinistra : 2atas kiri 2atas atas : / cm medial linea midklavikula sinistra : S!C !!! linea sternal sinistra

2atas kanan : linea parasternalis dekstra ,uskultasi : B) ! dan !!8 murmur =0?8 gallop =0?#

A)!omen

: : datar : timpani : supel8 hepar. lien tidak tera2a8 n(eri tekan =0?8 massa =0? Dekstra =0? =0? =>? Eutro6i Lingkar lengan atas Lingkar lengan 2a:ah %/ cm /+ cm 5 5 5 5 5 hipestesia EC5 Sinistra =0? =0? =>? Eutro6i %/ cm /+ cm 5 5 5 5 5

!nspeksi Perkusi Palpasi

,uskultasi : 2ising usus normal

Ekstremitas su#erior : De6ormitas Tanda radang $erak Tonus Tro6i

Kekuatan Gleksi siku Ekstensi pergelangan Ekstensi $enggam ,2duksi 1ari Sensi2ilitas Sensorik protopatik Sensorik propriosepti6 Re6leks 6isiologis Biceps Triceps Brachioradialis Re6leks Patologis <o6man Trommer Tes Provokasi Tinnel Phallen Pra(er =0? =0? =0? =0? =0? =0? =0? =0? > J > > > > siku

RK" Siku Ekstensi. Gleksi Supinasi.Pronasi Drist Ekstensi. Gleksi ,2duksi. ,dduksi )ari ! S# & F0 & F0 9%5 F R#3& F0 & F0 3& F S#-& F0 & F0 '& F G# +5 F0 & F0/&F & F0 & F0 9%5 F 3& F0& F0 3& F -& F0 & F0 '& F +5 F0 & F0 /& F & F0 & F0 5& F & F0 &F0 3&F %& F0 & F0 3& F & F0 & F0 3& F & F0 & F0 3& F

"CP Ekstensi. Gleksi S# & F0 & F0 5& F !P Ekstensi. Gleksi S# & F0 &F0 3&F

)ari !!0E "CP Ekstensi. Gleksi S# %& F0 & F0 3& F P!P Ekstensi. Gleksi S# & F0 & F0 3& F D!P Ekstensi.Gleksi S# & F0 & F03&F Trunkus : tak ada kelainan tak ada kelainan

Ekstremitas in*erior :

I+. PEMERIKSAAN PENUN,AN% Radiologis: Rontgen B 5 6oto Servikal ,P.Lateral. K2lik : 0 ,lignment 2aik 0 Tampak osteo6it anterior pada corpus EC %0+ 0 Tampak osteo6it posterior pada corpus EC 500 Tampak pen(empitan 6oramen interverte2ralis EC 504 kanan 0 Tidak tampak pen(empitan diskus interverte2ralis# Kesan: Spondilosis servikalis Pen(empitan 6oramen interverte2ralis EC 504 kanan *sul : E"$ +. DIA%N&SIS DK : Brakhialgia dekstra DT : Radiks spinalis C5 DE : Suspek Entrapment radikulopati ec Spondilosis servikalis

+I. TERAPI Garmakologik : S,!D8 eurotropik8 "uscle RelaAan Program Reha)ilitasi Me!ik : 9# Gisioterapi ,ssessment: 0 Kontak dan pengertian pasien 2aik 0 (eri tengkuk kanan men1alar ke 2ahu kanan dan lengan kanan 0 (eri gerak di akhir ekstensi8 latero6leksi D.S8 dan rotasi dekstra 0 Spasme dan n(eri tekan paraverte2ra servikal dekstra8 trapeHius8 dan supraspinatus dekstra 0 Lhermitte =>?8 Disraksi =>?8 <ipestesi sesuai EC5 Program : 0 "DD Servikal 0 Traksi Sevikal 0 eck eAercise dan latihan pemeliharaan RK" leher8 2ahu8 dan lengan# /# Kkupasi Terapi ,ssessment: 0 Kontak dan pengertian pasien 2aik 0 0 (eri tengkuk men1alar ke 2ahu dan lengan kanan (eri gerak leher saat ekstensi8 latero6leksi D.S8 dan Rotasi ke kanan

0 ,kti6itas sehari0hari di rumah tidak terganggu# Program: 0 PB" leher8 edukasi untuk sikap mengangkat 2arang8 mem2a:a 2elan1aan8 dan menghindari mengangkat 2e2an (ang 2erat#

%# Krtotik Prostetik ,ssessment : 0 0 (eri leher le2ih kurang 4 2ulan# (eri saat gerakan ekstensi8 latero6leksi dan rotasi kanan#

Program:

0 Saat ini 2elum memerlukan program ortotik prostetik +# Sosial "edik ,ssessment: 0 Pasien seorang i2u rumah tangga8 tidak 2er1ualan lagi8 suami P S dan Ketua RT8 anak / orang8 kuliah dan sekolah# 0 Pasien masih dapat melakukan akti6itas sehari0hari di rumah# 0 "otivasi 2ero2at cukup 0 Bia(a 2ero2at dengan ,skes# Program: 0 Kun1ungan rumah untuk melihat dan menilai kondisi rumah serta ke2iasaan pasien di rumah# 0 "emotivasi pasien untuk mengikuti program reha2ilitasi medik dengan teratur# 5# Psikologi ,ssessment: 0 Kontak dan pengertian pasien 2aik 0 Pasien tampak menerima keadaan sakitn(a dengan 2aik 0 <u2ungan dengan keluarga8 suami8 dan anak0anak 2aik# Program: 0 "em2eri motivasi dan pengertian pada pasien untuk men1alani terapi dengan teratur# 4# Terapi Dicara ,ssessment: 0 Bahasa8 pengertian dan komunikasi pasien 2aik 0 Gungsi menelan 2aik Program: 0 *ntuk saat ini 2elum diperlukan program terapi :icara#

'