Laporan Kasus

Abdominal Pain ec Apendisitis Akut

Oleh:

Ririn Setianingrum
I1A009015 Pembimbing:

dr. Abimanyu, Sp, PD, KGEH

BAGIAN / SMF PENYAKIT DALAM FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN
1 Laporan Kasus

Desember 2013

17/12/2013

Laporan kasus
Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Pekerjaan Alamat
MRS
2 Laporan Kasus

: Tn. A : Pria : 24 tahun : Indonesia : Banjar : Karyawan swasta : Pekapuran A. RT.15 Banjarmasin Timur : 1 Desember 2013
17/12/2013

 Anamesis

Keluhan Utama : Sakit Perut

5 Jam SMRS
Sakit perut mendadak Seperti di tusuktusuk Hilang timbul Durasi: 45 menit 1jam Lokasi Kanan bawah Ulu hati Tidak menyebar Bertamabah sakit jika di tekan Laporan Kasus

Berkurang pada posisi sedikit membungkuk/ Jongkok Mual (+)

17/12/2013

 MRS

Keluhan sedikit berkurang setelah ditangani di IGD

Laporan Kasus

17/12/2013

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat serupa (-) Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Ginjal (-)

Riwayat serupa (-) Diabetes mellitus(-) Hipertensi (-) Ginjal (-)

Laporan Kasus

17/12/2013

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis GCS : E4-V5-M6 Tanda Vital Tek. darah : 120/80 mmHg Pernafasan : 18 x/menit Nadi : 72 x/menit Suhu : 36,8o C Kulit : sawo matang, turgor cepat kembali Kepala dan leher Kepala : Mesosefali, simetris, rambut hitam, distribusi merata. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-) refleks cahaya (+/+), pupil isokor, diameter pupil (3 mm/3 mm). Telinga : Simetris, serumen minimal, sekret (-/-) Hidung : Bentuk normal, Sekret (-), kotoran (-) Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah kotor (-) Laporan Kasus 17/12/2013 Leher : JVP meningkat (-), kaku kuduk (-) pembesaran KGB (-/-)

Pemeriksaan toraks Pemeriksaan Paru I : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-) Pa : Fremitus vokal simetris Pr : Sonor/sonor Au : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-/-/-/-/ Pemeriksaan jantung Au : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, bising (-), gallops ()

Laporan Kasus

17/12/2013

 Pemeriksaan abdomen

I : Datar Au : Bising usus (+) normal Pa : Supel, hepar lien tidak teraba membesar, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), Mc Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+) Pr : Timpani Pemeriksaan ekstremitas Atas : Akral hangat (+/+), refleks fisiologis (+/+), ikterik (-/-), parase (-/-), tremor (-/-), edema (-/-). Bawah : Akral hangat (+/+), refleks fisiologis (+/+) ikterik (-/-), parase (-/-), tremor (-/-), edema (-/-)
8 Laporan Kasus 17/12/2013

PEMERIKSAAN LABORATURIUM DARAH

Laporan Kasus

17/12/2013

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin

Hasil

Nilai Rujukan 14.0 18.0

Satuan

14.7

g/dl

Leukosit
Eritrosit Hematokrit

4.5
5.90 43.8

4.0 10.5
4.50 6.00 42.00-52.00

ribu/ul
juta/ul vol%

Trombosit
RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC
10 Laporan Kasus

212
14.2

150-450
11.5 14.7

ribu/ul
%

74.4 24.9 33.5

80.0 - 97.0 27.0 - 32.0 32.0 - 38.0

fl pg %
17/12/2013

Hitung Jenis Gran% Limfosit% 55.4 31.7 50.0 - 70.0 25.0 40.0 % %

MID%
Gran# Limfosit# MID# Prothrombin time Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT
11 Laporan Kasus

12.9
12.9 1.4 0.6

4.0 - 11.0
2.50 7.00 1.25 4.0 -

%
ribu/ul ribu/ul ribu/ul

9.6 0.85 11.4 26.3

9.9-13.5 22.2 37.0

Detik

Detik
17/12/2013

Gula Darah Glukosa Darah Sewaktu Hati Bilirubin total 1.22 0.21 1.20 Mg/dl 97 < 200 mg/dl

Bilirubin direk
Bilirubin indirek SGOT SGPT

0.42
0.80 18 17

0.00 0.40
0.20 0.60 0 46 0 45

mg/dl
mg/dl U/I U/I

12

Laporan Kasus

17/12/2013

Ginjal Uream Creatinin Elektrolit Natrium 139 135 146 mmol/l 21 1.0 10 50 0.7 1.4 mg/dl mg/dl

Kalium
Chlorida
Laporan Kasus

3.8
107.8

3.4 5.4
95 - 100

mmol/l
mmol/l
17/12/2013

13

PEMERIKSAAN USG

14

Laporan Kasus

17/12/2013

15

Laporan Kasus

17/12/2013

Bangsal
2/12/13 3/12/13 4/12/13

39oC

Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Metocloropamid 3x1 amp Po Antasid 3 x 1 Cth

38oC
37oC 36oC 35oC

Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

Sakit perut seperti ditusuktusuk (+) Pusing (+) Mual (+) BAB (+) BAK (+)
TD 110/70 RR 18 N 88 T 36,5OC Nyeri epigastrium (+) Mc Burney (+) Blumberg sign (+) Rovsing sign (+)

Sakit perut seperti ditusuktusuk (<) Pusing (-) Mual (-) BAB (+) BAK (+)
TD 120/80 RR 20 N 74 T 36,7OC Nyeri epigastrium (+) Mc Burney (+) Blumberg sign (-) Rovsing sign (-)

Pasien BLPL

TD 120/80 RR 20 N 86 T 36,5OC Nyeri epigastrium (+) Mc Burney (-) Blumberg sign (-) Rovsing sign (-)

IVFD RL 16

20tpm Makro
Laporan Kasus

20tpm Makro

20tpm Makro
17/12/2013

Diagnosis Banding
Abdominal pain ec Apendisitis akut

Abdominal pain ec gastritis

17

Laporan Kasus

17/12/2013

Diagnosis
Abdominal pain nyeri hebat yang timbul

daerah perut Apendisitis mendadak, hilang timbul, epigastrium, RLQ, Mc Burney +, Rovsing sign +, Blumberg sign +. Gastritis Mual, nyeri epigastrium, hilang timbul Pemeriksaan USG Abdomen, Endoskopi,

18

Laporan Kasus

17/12/2013

Diagnosis Kerja
Abdominal pain e.c Appendisitis akut

19

Laporan Kasus

17/12/2013

Masalah
Mual

Nyeri epigastrium
Nyeri pada RLQ

20

Laporan Kasus

17/12/2013

Pengkajian
Mual/ Nyeri epigastrium/ Nyeri RLQ Atas dasar : Px Fisik nyeri tekan abdomen, Mc Burney (+) Dipikirkan : Apendisitis akut DD gastritis R/ Px : Px Darah rutin, USG abdomen, Endoskopi R/ Tx : IVFD RL 20 tpm, Inj. Metoclopramid 3x1, Inj. Ranitidin 2x1, Antasyd syr 3x1 Cth R/ Mo : KU, Tanda vital, Keluhan
21 Laporan Kasus 17/12/2013

Lab: - Tidak terjadi leukositosis

Lab: - Leukositosis antara 10.00018.000/ mm3 - peningkatan CRP 8 mcg/mL - persentase neutrofil 75%

USG: -Appendix tidak terdeteksi, koleksi cairan minimal sekitar regio Mc Burney adanya appendix retrocaecal dapat dipertimbangkan.

USG -Positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix >6 mm -Ditemukannya appendicolith
sensitifitasnya 78%-96% dan spesifitasnya 85%-98%

22

Laporan Kasus

17/12/2013

Keluhan - Mual -Sakit perut mendadak -Seperti di tusuk-tusuk -Hilang timbul -Durasi 45 menit 1 jam -Nyeri berkurang saat jongkok atau sedikit membungkuk Lokasi -Kanan bawah -Ulu hati -Tidak menyebar -Bertamabah sakit jika di tekan
23 Laporan Kasus

PEMBAHASAN Teori
- Demam 38C - Mual dan Muntah -Sakit perut difus -Seperti kram -Hilang timbul. -Durasi nyeri 1-12 jam, ratarata 4-6 jam -Posisi jongkok mengurangi nyeri Lokasi -Terlokalisasi di RLQ -Terpusat di epigastrium lalu menetap
17/12/2013

-Nyeri tekan pada RLQ -Blumberg sign (+) - Rovsing sign (+)

-perubahan suara bising

usus nyeri lokal di titik Mc Burneys Nyeri pada RT psoas sign (+) Obturator sign (+) Rovsings sign (+)

24

Laporan Kasus

17/12/2013

 ranitidin dan antasida mengatasi nyeri ulu hari

yang dialami pasien Metoclopramid mengurangi keluhan muntah Ceftriaxon antisipasi bakteri patogen yang dapat meningkatkan infeksi pada apendix. Cairan intravena berupa ringer laktat mengoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik.

25

Laporan Kasus

17/12/2013

Skor Alvarado. Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan

Skor alvarado 5 Obserbasi di rumah sakit

26

Laporan Kasus

17/12/2013

PENUTUP
Telah dilaporkan seorang penderita laki-laki, usia 24 tahun dengan keluhan nyeri perut. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratoris pasien didiagnosa sebagai apendisitis. Pasien dirawat di RSU Ulin Banjarmasin selama 4 hari dan diperbolehkan pulang pada tanggal 4 Desember 2013 dengan kondisi yang semakin membaik.

27

Laporan Kasus

17/12/2013

28

Laporan Kasus

17/12/2013