Anda di halaman 1dari 3

BURSA KEDOKTERAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
Sekretariat : Jl. RS. Fatmawati Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450

Formulir Pemesanan
Nama# (Diisi oleh MABA 2013) NRP# (Diisi oleh MABA 2013) Ukuran yang dipesan# : : : Jumlah:

Jas Laboratorium: S/ M/ L/ XL/ XXL/XXXL* (Lingkari salah satu ukuran)


Kasir : Tanggal:

Tanda Bukti Pembayaran


Nama# NRP# Ukuran# : : : Jumlah:

Jas Laboratorium : S/ M/ L/ XL/ XXL/XXXL Telah membayar sebesar Rp. untuk pembayaran Jas Laboratorium. ( )

Jakarta,

Agustus 2013

Contact person
Eka 11 Vina 12 Njul 12
a 085717547299/ 2937739D 087872072034/ 2667AFAF 085777164600/ 3280A0dA

BURSA KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
Sekretariat : Jl. RS. Fatmawati Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450

Formulir Pemesanan
Nama# (Diisi oleh MABA 2013) NRP# (Diisi oleh MABA 2013) Ukuran yang dipesan# : : : Jumlah: : S/ M/ L/ XL/ XXL/XXXL* (Lingkari salah satu ukuran) Kasir : Tanggal:

Jaket Medical

Tanda Bukti Pembayaran


Nama# NRP# Ukuran# : : : Jumlah: : S/ M/ L/ XL/ XXL/XXXL

Jaket Medical

Telah membayar sebesar Rp. untuk pembayaran Jaket Medical.

Jakarta,

Agustus 2013

Contact person
Eka 11 Vina 12 Njul 12
a 085717547299/ 2937739D 087872072034/ 2667AFAF 085777164600/ 3280A0dA

BURSA KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
Sekretariat : Jl. RS. Fatmawati Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450

Formulir Pemesanan
Nama# (Diisi oleh MABA 2013) NRP# (Diisi oleh MABA 2013) : :

Alat Kesehatan yang dipesan# : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Paket 1/ Paket 2/ Paket 3* (Lingkari salah satu ukuran) Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Kasir : Tanggal:

Total

Tanda Bukti Pembayaran


Nama# NRP# : :

Telah membayar sebesar Rp Terbilang: untuk pembayaran Alat Kedokteran, yaitu:

Jakarta,

Agustus 2013

Contact person
Eka 11 Vina 12 Njul 12
a 085717547299/ 2937739D 087872072034/ 2667AFAF 085777164600/ 3280A0dA