PERDARAHAN POST PARTUM

I. DEFINISI Pengertian perdarahan post partum yang lama adalah kehilangan darah sebesar 500 cc atau lebih setelah akhir kala III persalinan. Pernyataan di atas terjadi apabila wanita tersebut mengalami persalinan pervaginam. Menurut Pritchard berdasarkan penelitiannya :60 % wanita dengan persalinan pervaginam kehilangan darah sebesar < 500 cc, 30 % kehilangan darah sebesar 500 1000 cc, hanya kurang lebih 5 % kehilangan sebesar 100-1500 cc. Hal ini dibandingkan dengan wanita yang mengalami operasi Caesar, 60 % kehilangan darah sebesar 500 1000 cc, 20 % kehilangan 1000 1500 cc, 10 % kehilangan sebesar kurang dari 500 cc, sisanya kehilangan lebih dari 1500 cc. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a) Perdarahan postpsrtum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b) Perdarahan postpsrtum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke-5 sampai 15 postpartum.

II.

ETIOLOGI Ada terdapat beberapa penyebab penyebab perdarahan postpartum, yaitu : Tone Trauma Tissue : atonia uterus : trauma pada uterus, serviks atau vagina : retained placentae

Thrombin : kelainan koagulasi

III.

FAKTOR RESIKO Faktor resiko dapat berhubungan dengan faktor antepartum, intrapartum dan

postpartum. a. Faktor antepartum : Abruptio placentae Plasenta previa Hipertensi gestasional dengan proteinuria

 Uterus yang membesar secara berlebihan, seperti pada gemeli, makrosomia, polihidramnion) Perdarahan postpartum sebelumnya Kelainan hemostasis pada ibu b. Faktor resiko intrapartum Operasi (SC) Persalinan yang memanjang Persalinan terhambat Persalinan cepat Induksi Korioamnionitis Distosia bahu Versi dalam podalic dan ekstrasi sungsang pada kembar (kelahiran fetus kedua) Kelainan hemostasis pada ibu c. Faktor resiko postpartum Laserasi atau episiotomi Plasenta yang tertinggal Ruptur uterus d. Inversi uterus e. Kelainan hemostasis Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada : Perdarahan yang banyak Solusio plasenta Kematian janin yang lama dalam kandungan Pre-eklampsi dan eklampsi Infeksi, hepatitis dan septik syok.

Hal-hal yang paling sering dapat menyebabkan perdarahan postpartum : Atonia uteri Perlukaan jalan lahir Retensio Plasenta

 Atonia Uterus Merupakan Kegagalan uterus untuk melakukan kontraksi dengan baik merupakan penyebab yang paling sering dari perdarahan postpartum. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah : Umur : umur yang terlalu muda atau tua Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara Partus lama dan partus terlantar Uterus terlalu regang dan besar, misalnya hamil dengan janin besar, multifetus atau hidramnion dan gemelli - Anastesi umum yang terlalu dalam, serta Anastesi spinal mudah mengalami perdarahan postpartum karena atonia uterus. - Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajad atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap : - Tahap I : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan

memasang gurita. - Tahap II : Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan : Perasat (maneuver) Zangemeister Perasat (maneuver) Fritch Kompresi bimanual Kompresi aorta Tamponade utero-vaginal Jepitan arteri uterina dengan cara henkel Tamponade utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan, terutama didaerah pedesaan dimana fasilitasnya sangat minim dan tidak ada. - Tahap III : Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

Atonia uteri

Multiparitas Partus lama Regangan uterus Solusio plasenta

Kadar Hb Jenis dan uji silang darah Nilai fungsi pembekuan

Masase uterus dan kompresi bimanual Oksitosin 10 iu IM dan infus 20 iu/500 ml NS/RL 40 tts/guyur Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial Identifikasi sumber perdarahan lain: laserasi jalan lahir (hematom parametrial, ruptur uteri, inversion uteri), sisa fragmen plasenta, koagulopati

Perdarahan terus berlangsung Uterus tidak berkontraksi

Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominal Tekan segmen bawah atau aorta abdominal Misoprostol 400 mg perrektal Berhasil Tidak berhasil Tampon uterus Rujuk Ligasi arteri uterina dan ovarika Terkontrol Transfusi Rawat lanjut dan observasi ketat Perdarahan masih berlangsung Transfusi Histerektomi

Retensio Plasenta Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Sebab-sebabnya adalah : 1) Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat perlengketannya dibagi menjadi: a) Plasenta adhesive : Plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.

b) Plasenta inkreta : Plasenta dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium. c) Plasenta Akreta : Plasenta yang menembus lebih dalam kedalam miometrium tetapi belum menembus serosa. d) Plasenta Perkreta : Plasenta yang menembus samapi serosa atau peritoneum dinding rahim. 2) Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. 3) Adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar ( Plasenta Inkaserata)

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduannya harus dikosongkan. Penanganan Apabila plasenta belum lahir dalam setengah sampai 1 jam setelah bayi lahir, apalagi bila terjadi perdarahan, maka harussegera dikeluarkan. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah : 1) Coba 1-2 kali perasat Crede 2) Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta) Pasang cairan infus dektrosa 5%, ibu dalam posisi litotomi, dengan narkosa dan segala sesuatu dalam keadaan suci hama. Tehnik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas disisihkan dengan tepi jari-jari tangan bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi. 3) Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah. 4) Berikan juga obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika.

 Inversio Uteri Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, sekitar 1 : 20000 persalinan. Terjadi tibatiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Menurut perkembangannya inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat : 1. Inversio uteri ringan. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut. 2. Inversio uteri sedang Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina 3. Inversio uteri berat. Uterus dengan vagina, semuanya terbalik, atau sebagian besar terletak di luar vagina

Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Spontan dapat terjadi pada : 1. Grande multipara 2. Atonia uteri 3. Kelemahan alat kandungan 4. Tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk) Tindakan karena : 1. Cara crede yang berlebihan 2. Tarikan tali pusat 3. Manual plasenta yang dipaksakan

Diagnosis dan gejala klinis : 1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok, apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas ; dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis

2. Pemeriksaan dalam Bila masih inkomplet, maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam Bila komplet diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba massa lunak. Kavum uteri sudah tidak ada atau terbalik

Penanganan : 1. Bila ada perdarahan atau syok, berikan infus elektrolit dan tranfusi darah serta perbaiki keadaan umum 2. Sesudah itu segera dilakukan reposisi, yang perlu dilakukan dalam anestesi umum.

Cara melakukan reposisi : Tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina sedang jari jari tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan lahan tetapi terus menerus kearah atas agak ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan. Suntikan IV 0,2 mg ergometrin kemudian diberikan dan jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade uterovaginal. Apabila reposisi per vaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan. Dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di belakang uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup. Pada inversio uteri menahun, yang ditemukan beberapa lama setelah persalinan, sebaiknya ditunggu berakhirnya involusi untuk kemudian

dilakukan pembedahan per vaginam

Prognosis : Walaupun inversio uteri kadang kadang bisa terjadi tanpa banyak gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 %). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

 Ruptur Uterus Sering terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah megalami pembedahan uterus (seperti operasi Caesar dengan histerektomi), atau biasanya berhubungan dengan trauma.
Luka uterus atau kelainan yang ada sebelum kehamilan sekarang Pembedahan miometrium SC atau histerektomi Pernah mengalami ruptur uterus Insisi miomektomi melalui yang melibatkan Luka uterus atau kelainan yang terjadi selama kehamilan sekarang Sebelum kelahiran Kontraksi spontan Stimulasi persalinan (oksitosin) Instilasi intraamnion (Salin / prostaglandin) Perforasi karena tekanan kateter Trauma luar (tajam / tumpul) Versi luar Trauma uterus Aborsi dengan alat / instrumen (kuret) Trauma tumpul atau tajam Ruptur yang tidak diketahui Uterus yang membesar berlebihan secara persisten, kuat dan

endometrium Metroplasti*

(hidramnion) Selama kelahiran Versi dalam Kesulitan kelahiran (menggunakkan

Anomali kongenital

forsep) Ekstrasi sungsang Janin besar pada segmen bawah Tekanan kelahiran Kesulitan mengeluarkan plasenta secara manual Didapat Plasenta inkreta /perkreta Neoplasia tofoblatik gestasional adenomiosis uterus yang besar selama

* keterangan: METROPLASTI adalah reseksi dan rekombinasi fundus uteri dapat berakibat ruptur uteri ADENOMIOSIS terutama pada wanita tua berhubungan dengan disrupsi miometrium-endometrium sehingga selama kuretase dapat menyebabkan ruptur uterus, atoni uterus, plasenta previa. Pengobatannya dengan Gonadotropinreleasing hormone agent

IV.

TATA LAKSANA Perlunya mengetahui tata laksana pada kala III persalinan yang normal untuk

mencegah seminimal mungkin terjadinya perdarahan postpartum : Pemberian okstosin 10 U IM Setelah kelahiran, klem dan potong tali pusat, dengan segera palpasi fundus uteri untuk memastikan kontraksi uterus. Regang secara gentle tali pusat sementara tangan yang lain melakukan pijatan pada uterus, diharapkan plasenta akan keluar dari uterus. Bila plasenta tidak dapat dikeluarkan dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 20 unit dalam larutan salin / Ringer laktat 1000 cc. Pada saat plasenta keluar, nilai fundus dan pastikan sudah kontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan yang keluar, kemudian periksa plasenta secara lengkap. Persiapkan pemberian oksitosin setelah keluar bila diperlukan karena mungkin fundus tidak kontraksi dengan baik. Periksa jalan lahir dan sekitarnya dan eksplorasi secara lengkap setelah semua proses kelahiran lengkap untuk melihat ada laserasi / luka, perdarahan dan lain-lain.

Apabila terjadi perdarahan postpartum, lakukan 1. Jangan lupa ABC (Airway, Breathing, Circulation), kemudian : Observasi Monitor TTV Periksa bahwa respon kompensasi terhadap kehilangan darah baik Cairan infus per drip Persiapkan asisten bila harus melakukan resusitasi Persiapan tranfusi darah 2. Penilaian fundus uteri Bila kontraksi berhenti lakukan pijatan bimanual. Uterus harus dieksplorasi untuk mengetahui apakah ada bagian plasenta yang tertinggal, inversio uterus atau ruptur uterus (dapat digunakan obat analgesia) 3. Pengosongan kandung kemih

4. Intervensi obat-obatan bila uterus masih belum berkontraksi, yaitu : 5 U oksitosin IV bolus Oksitosin 20 U / L dalam larutan normal salin atau Ringer laktat 10 U oksitosin langsung ke dalam uterus bila IV tidak dapat dilakukan 5. Jika uterus masih belum kontraksi, lakukan eksplorasi untuk menyingkirkan adanya inversio uterus, ruptur uterus atau darah beku atau yang lainnya yang tertinggal 6. Jika belum berkontraksi dan masih ada perdarahan, pertimbangkan : Ergot 0,25 mg IM atau 125 mg IV Dosis kumulatif 125 mg Untuk merangsang kontraksi uterus Dapat menyebabkan tetani sehingga eksplorasi uterus selanjutnya tidak dapat dilakukan. Hipertensimerupakan kontraindikasi Misoprostol (Cytotec) sedang dipertimbangkan sebagai profilaksis dan terapi : Diabsorbsi secara baik oleh rektal,oral dan mukosa vagina Dosis 800 1000 mcg (4 5 tablet) per rektal Hemabate (15 Methyl Prostaglandin F20) 250 ug IM atau intramiometrium Dosis maksimum kumulatif 2mg Dapat menyebabkan kontraksi tetani sehingga tidak dapat

dilakukan eksplorasi selanjutnya Asma merupakan kontraindikasi Efek samping adalah diare, hipertensi, demam, takikardi 7. Bila uterus kuat dan perdarahan masih berlanjut , harus dilakukan eksplorasi jalan lahir dan sekitarnya bagian bawah : Analgesia yang sesuai Cahaya yang baik Pembedahan perbaikan dari laserasi di serviks dan vagina Lakukan penutupan luka sementara Lakukan periksa waktu perdarahan Jika hasil tidak normal, berikan darah lengkap

8. Jika perdarahan masih berlanjut dan berasal dari uterus yang kontraksi kuat, lakukan evaluasi kelainan koagulasi : Bila koagulasi tidak normal, koreksi dengan FFP, kriopresipitasi, trombosit dan PRBC (Packed Red Blood Cell) Bila koagulasi normal : Persiapan O.R (bila perlu embolisasi) Menyingkirkan ruptur uterus, insisi yang tidak adekuat Pertimbangkan ligasi atau embolisasi uterus /hipogastrik atau histerektomi

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Pre-eklampsia dan Eklampsia. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi ketiga, cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999. 2. Mansjoer A, TORCH. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001. 3. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1998. 4. http://www.google.com/FKUI/Haemoragic postpartum.html. 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Haemoragic postpartum] Last modified : 18 December 2007, 20:03 6. http://www.prodia.co.id/m_informasi_terkini.html