SYOK HEMORAGIK A.

Definisi Syok hemoragik adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang menyebabkan suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok.Syok hipovolemik disebabkan oleh : B. Klasifikasi syok hemoragik I. Pre syok ( compensated ) Terjadi apabila perdarahan kurang dari 15 % !5" ml # volume darah. $asien

mengeluh pusing, takikardi ringan dengan tekanan darah sistolik %" & 1"" mm'g, II. Syok ringan ( compensated ) Terjadi apabila perdarahan 15 & (" % !5" & 15"" # volume darah. Timbul

penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin tidak selalu # terjadi asidosis metabolik. $asien juga akan terlihat gelisah, berkeringat dingin, haus dan tekanan darah sistolik )" & %" mm'g. III. Syok sedang Terjadi apabila perdarahan (" & *" % volume darah . Sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia +aktu singkat ginjal #. Sudah timbul oligouria hati, usus, dan

urin kurang dari ",5 ml,kg--,jam # dan

asisdosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik, dan tekanan darah sistolik antara !" & )" mm'g.

IV.

Syok berat $erfusi didalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. .ekanisme kompensasi vasokontriksi pada organ dan jantung. Sudah terjadi anuria dan penurunan kesadaran jantung delirium, stupor, koma # dan sudah ada gejala hipoksia

/K0 abnormal, 1urah jantung turun #. $erdarahan masif 2 *" % dari

volume darah dapat menyebabkan henti jantung. $ada stadium akhir tekanan darah 1epat menurun sistolik " & *" mm'g # dan pasien menjadi koma, lalu

disusul nadi menjadi tidak teraba, megap & megap dan akhirnya terjadi mati klinis nadi tidak teraba, apneu #. 'enti jantung karena syok hemoragik adalah disosiasi elektromaknetik kompleks gelombang /K0 masih ada, tetapi tidak teraba

denyut nadi #, fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung. C. a!ofisiologi syok hemoragik 3espon dini terhadap kehilangan darah adalah dengan vasokontriksi progresif pada kulit, otot, dan sirkulasi viseral dalam rongga perut # untuk menjamin arus darah ke ginajl, jantung dan otak. 4asokontriksi bertujuan untuk menaikan pre load. Karena 1edera, respon terhadap berkurangya volume darah yang akut adalah peningkatan denyut jantung sebagai usaha untuk menjaga 1urah jantung. $elepasan kateklamin endogen meningkatkan resistensi

pembuluh darah perifer. 'al ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi tekanan nadi, tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ. 'ormon & hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan kedalam sirkulasi se+aktu terjadinya syok, termasuk histamin, bbardikinin, beta endorfin, dan sejumlah besar prostanoid dan sitokin & sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikrosirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah. $ada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah venous return # dengan 1ara kontraksi

volume darah didalam sistem vena, yang tidak banyak membantu memperbaiki tekanan sistemik. 5ara paling efektif dalam memulihkan 1urah jantung dan perfusi organ adalah dengan memperbaiki volumenya. $ada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekuat tidak mendapat substrat esensial yang diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi energi. $ada keadaan a+al terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik, dimana metabolisme ini mengakibatkan pembentukan asam laktat dan kemudian berkembang menjadi asidosis metabolik. 6pabila syok terjadi berkepanjangan dan penyampaian substrat untuk pembentukan 6T$ adenosine triphosphate # tidak memadai, maka membran sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan gradien elektrik normal hilang. -erdasarkan klasifikasi syok hemoragik, dapat dijelaskan sebagai berikut : 7 $ada syok ringan terjadi penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia kulit, lemak, otot, dan tulang #, p' arteri masih normal. 7 $ada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap iskemia iskemia +aktu singkat metabolik. hati, usus dan ginjal #, dan terjadi asidosis

$ada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik berat dan mungkin pula terjadi asidosis respiratorik.

D. Ge"ala klinis syok hemoragik . 0ejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. $asien bisa mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang gejala pe1ahnya aneurisma aorta abdominal#. $enting diperoleh data rin1i tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya pendarahan. -ila pendarahan terjadi di rumah atau di lapangan, maka harus ditaksir jumlah darah yang hilang. 8ntuk pendarahan pada saluran 1erna sangatlah penting di1ari asal darah dari rektum atau dari mulut. Karena 1ukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran 1erna bagian ba+ah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga adanya perdarahan hebat, sampai dibuktikan sebaliknya. $endarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga pleura, kavum abdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah dalam jumlah yang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian. $erdarahan trauma eksternal bisa ditaksir se1ara baik, tapi bisa juga kurang dia+asi oleh petugas emergensi medis. 9aserasi kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. :raktur multipel terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah yang 1ukup besar. Tabel (. 9okasi ; /stimasi $erdarahan 9okasi /stimasi $erdarahan :r. :emur tertutup 1.57< liter :r.Tibia tertutup ".5 liter :r. $elvis ( liter 'emothora= < liter :r. >ga tiap satu# 15" ml 9uka sekepal tangan 5"" ml -ekuan darah sekepal 5"" ml $emeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan dengan penyebabnya. 6sal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang hilang bisa terlihat langsung. -isa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan pasien trauma. ?imana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani se1ara bersamaan.

Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh, seperti: hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya dalam batas normal. @leh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan. 0ejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pu1at dan dengan diaphoresis. $asien menjadi bingung, agitasi dan tidak sadar. $ada fase a+al nadi 1epat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Konjungtiva pu1at, seperti yang terdapat pada anemia kronik. 9akukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah. 6uskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala hematothoraks, dimana suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat perdarahan. Tabel *. $erdarahan ; tanda7tandanya $636./T/3 -lood loss ml# -lood loss %# 53T Badi Tek. sistolik 8rine @utput Bafas Kesadaran 0rade > A !5" ml A 15 % Bormal A 1"" Bormal 2(" ml,jam Bormal 0rade >> !5"715"" ml 157("% memanjang 2 1"" Bormal <"7(" ml,jam <"7(" =,m 0rade >>> 15""7<""" ml ("7*"% memanjang 2 1<" .enurun 5715 ml,jam 2 ("7*" =,m 5emas, bingung 0rade >4 2<""" ml 2*"% memanjang 2 1*" .enurun Tidak berarti 2(5 =,m -ingung, lesu

Sedikit 1emas 6gak 1emas

#a$el %. Dera"a! &ari er&arahan

E. '(mlah er&arahan Dan enanganannya

8ntuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan. Calau dapat bervariasi, volume darah orang de+asa adalah kira7kira !% dari berat badan. ?engan demikian laki7laki yang berat !" kg, mempunyai volume darah yang beredar kira7kira 5 liter. -ila penderita gemuk maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berdasarkan berat badan idealnya, karena bila kalkulasi didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya mungkin jauh di atas volume sebenarnya. 4olume darah anak7anak dihitung )% sampai %% dari berat badan )"7%" ml,kg#. 9ebih dahulu dihitung /-4 Estimated Blood Volume# penderita, D5 & !" ml,kg berat badan. Kehilangan sampai 1"% /-4 dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 1"% 7 ("% /-4 memerlukan 1airan lebih banyak dan lebih 1epat. Kehilangan lebih dari ("% 7 5"% /-4 masih dapat ditunjang untuk sementara dengan 1airan saja sampai darah transfusi

tersedia. Total volume 1airan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 1"% /-4 berkisar antara < & * = volume yang hilang. $erkiraan volume darah yang hilang dilakukan dengan kriteria Traumatic Status dari 0iese1ke. ?alam +aktu (" sampai D" menit susudah infusi, 1airan 3inger 9aktat akan meresap keluar vaskular menuju interstitial. ?emikian sampai terjadi keseimbangan baru antara 4olume $lasma,Intravascular Fluid >4:# dan Interstitial Fluid >S:#. /kspansi >S: ini merupakan interstitial edema yang tidak berbahaya. -ahaya edema paru dan edema otak dapat terjadi jika semula organ7organ tersebut telah terkena trauma. <* jam kemudian akan terjadi diuresis spontan. Eika keadaan terpaksa, diuresis dapat diper1epat lebih a+al dengan furosemid setelah transfusi diberikan. $ada bayi dan anak yang dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan darah sebanyak 1"715% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka 1ukup diberi 1airan kristaloid atau koloid, sedangkan diatas 15% perlu transfusi darah karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang de+asa dengan kadar hemoglobin normal angka patokannya ialah <"%. Kehilangan darah sampai <"% ada gangguan faktor pembekuan. 5airan kristaloid untuk mengisi ruang intravaskular diberikan sebanyak ( kali lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama. Transfusi darah umumnya 5"% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Kalau hanya menaikkan volume intravaskular saja 1ukup dengan koloid atau kristaloid. >ndikasi transfusi darah antara lain: 1. $erdarahan akut sampai 'b A ) gr,d9 atau 't A ("%. $ada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung 'b A 1" gr,d9. <. -edah mayor kehilangan darah 2 <"% volume darah. Tabel 5. Traumatic status dari 0iese1ke #an&a Sesak nafas Tekanan darah Badi #S I ) B 5epat #S II 3ingan Turun Sangat 1epat #S III FF Tak teratur Tak teraba

8rin Kesadaran 0as darah 54$ -lood loss % /-4

B B B B Sampai 1"%

@liguria ?isorientasi p@< 3endah Sampai ("% , p5@<

6nuria , Koma p@< , p5@<

Sangat rendah 9ebih 5"%

Tabel D. $erkiraan Kehilangan 5airan dan ?arah Kelas > Kehilangan darah ml# Sampai !5" Kelas >> !5" 7 15"" Kelas >>> 15"" 7 <""" ("% 7 *"% Kelas >4 2<""" 2*"%

Kehilangan darah % volume Sampai 15% 15% 7 ("% darah# ?enyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi :rekuensi pernapasan $roduksi urin ml,jam# 5BS,Status mental A1"" Bormal Bormal , G 1*7<" 2(" Sedikit 5emas $enggantian 1airan Kristaloid (:1# Kristaloid koloid 21"" Bormal H <" 7(" <"7(" 6gak 5emas

21<" .enurun H ("7*" 5715 5emas, -ingung , Kristaloid dan darah

21*" .enurun H 2(5 A5 -ingung, 9esu Kristaloid dan darah

*. E+al(asi Res(si!asi Cairan &an erf(si Organ

Tanda7tanda dan gejala7gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respons penderita. $ulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan bah+a perfusi sedang kembali ke normal. Calaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberikan informasi tentang perfusi organ. $erbaikan pada status sistem saraf sentral dan

peredaran kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kualitasnya sukar ditentukan.

Tabel !. Eenis 3espons $enderita terhadap 3esusitasi 5airan 6+al RES O,S CE A# Tanda vital Kembali ke normal RES O,S SEME,#ARA $erbaikan sementara, tensi dan nadi kembali ?ugaan kehilangan .inimal darah Kebutuhan kristaloid Kebutuhan darah $ersiapan darah 1" 7 <"%# Sedikit Sedikit turun Sedang, masih ada <" 7 *"%# -anyak Sedang7banyak #A, A RES O,S Tetap abnormal -erat 2 *"%# -anyak Segera /mergensi

Specific type dan Specific type crossmatc

@perasi

.ungkin

Sangat mungkin $erlu

'ampir pasti $erlu

Kehadiran dini ahli $erlu bedah

Eumlah produksi urin merupakan indikator yang 1ukup sensitif untuk perfusi ginjal. $roduksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang 1ukup, bila tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantauan utama resusitasi dan respons penderita.) ?alam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran darah ginjal. $enggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar ",5 ml,kg--,jam pada orang de+asa, 1 ml,kg--,jam pada anak7anak dan < ml,kg--,jam untuk bayi di ba+ah umur 1 tahun#. -ila kurang, atau makin turunnya produksi urin dengan berat

jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak 1ukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya penggantian volume dan usaha diagnostik.