MALARIA PADA ANAK

Dr.N.L.KD Dewi Sangawati, SpA

SMF Anak RSU Mataram

A. PENDAHULUAN :

Indonesia (SKRT) 2001 : 15 juta kasus, 38.000 kematian setiap

tahun.

35% penduduk tinggal di daerah resiko tertular malaria.

Dari 293 Kabupaten / Kota, 167 Kab/Kota merupakan daerah

endemis.

Tahun 1997 s/d 2004 terjadi peningkatan kasus.

Daerah dengan kasus malaria tinggi : Prop. Papua, NTT, Maluku,

Maluku Utara, dan Sulawesi Tenggara.

Cukup tinggi : Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera

Selatan, Bengkulu, dan Riau.

Tahun 1997-2005 : KLB malaria di 38 propinsi, meliputi 47

Kabupaten/Kota dengan jumlah kasus 32.987 dan 599 kematian.

Case Fatality Rate (CFR) malaria berat :10-50%.

B. DEFINISI :
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit
plasmodium yang hidup dan berkembang biak
dalam sel darah manusia. Secara alami ditularkan
melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.
Spesies plasmodium pada manusia :
1. P. Falciparum
2. P. Vivax
3. P. Ovale
4. P. Malariae
Yang banyak di Indonesia :
P. Falciparum
P. Vivax

C. MASA INKUBASI :

Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala

klinis yang ditandai demam.
P. Falciparum: 9 - 14 (12) hari
P. Vivax

: 12 - 17 (15) hari

P. Ovale

: 16 - 18 (17) hari

P. Malariae

: 18 - 40 (28) hari

D. DIAGNOSIS :

Dengan pemeriksaan laboratorium (Mikroskopik, Tes diagnostik cepat)

Tanpa pemeriksaan laboratorium

I. Anamnesis :
1. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :
a. Keluhan utama : demam menggigil dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke
daerah endemik malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
d. Riwayat sakit malaria.
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
f. Riwayat mendapat transfusi darah.
g. Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.

2. Untuk penderita tersangka malaria berat, dapat disertai satu atau

lebih :
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
b. Kelemahan umum.
c. Kejang-kejang
d. Panas sangat tinggi
e. Mata atau tubuh kuning
f. Pendarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan
g. Nafas cepat dan atau sesak nafas
h. Muntah terus menerus
i. Tidak dapat makan minum
j. Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman
k. Jumlah air seni kurang (Oliguria) sampai tidak ada (Anuria)
l. Telapak tangan sangat pucat

II. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer)

2. Pucat pada conjungtiva palpebrae atau telapak tangan.

3. Pembesaran limpa (Splenomegali).
4. Pembesaran hepar (Hepatomegali).
Pada malaria berat dapat ditemukan satu atau lebih tanda klinis
berikut :
1. Temperatur aksila 40C.
2. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada dewasa dan pada
anak- anak <50 mmHg.
3. Nadi cepat dan lemah / kecil.
4. Frekuensi nafas >35 x per menit pada orang dewasa atau >40
x per menit pada balita, anak di bawah 1 tahun >50 x per
menit.
5. Penurunan derajat kesadaran.

6. Manifestasi perdarahan (petekie,purpura,hematoma).

7. Tanda dehidrasi (mata cekung,turgor dan elastisitas kulit
berkurang,
bibir kering, produksi air seni berkurang)
8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan
pucat,
lidah pucat, dll)
9. Terlihat mata kuning / Ikterik.
10. Adanya ronki pada kedua paru.
11. Pembesaran limpa dan atau hepar.
12. Gagal ginjal ditandai dengan Oliguria sampai dengan Anuria.
13. Gejala Neurologi (kaku kuduk, reflek patologik).
Catatan : Penderita malaria berat harus segera dirujuk untuk
mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

1. Pemeriksaan mikroskopik :
- Pemeriksaan darah tebal dan tipis.
- Bila pemeriksaan pertama negatip,diperiksa ulang setiap 6
jam selama 3 hr berturut-turut.
- Bila hasil pemeriksaan 3 hr berturut-turut tidak ditemukan
parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
2. Tes diagnostik lain :
a. HRP 2 (Histidin Rich Protein) yang diproduksi oleh
trofozoit, skizon,dan gametosit muda P.Falciparum.
b. Enzym parasit lactate dehydrogenase (p-LDH) yang
diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual
( gametocyt).

MANIFESTASI MALARIA BERAT PADA ANAK :

1. Koma (malaria serebral )
2. Distres pernafasan.
3. Hipoglikemia (sebelum terapi kina)
4. Anemia berat.
5. Kejang umum yang berulang.
6. Asidosis metabolik.
7. Kolaps sirkulasi,syok hipovolemia,hipotensi (tek.sistolik <50
mmHg)
8. Gangguan kesadaran selain koma.
9. Kelemahan yang sangat.
10.Hiperparasitemia.
11.Ikterus.
12.Hiperpireksia (Suhu > 41).

13.Hemoglobinuria (blackwater fever).

14.Perdarahan spontan.
15.Gagal ginjal.
Komplikasi terbanyak pada anak :
-Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina).
-Anemia berat.
Keterangan :
- Anemia berat (Hb<5gr%,Ht<15%)sering pada anak umur1-2th
- Gula darah <40mg% lebih sering pada anak <3th.
Catatan : Penderita mal.falciparum ringan (malaria tanpa kompli
kasi)dapat menjadi berat (dengan komplikasi)kalau tidak diobati
secara dini dan adekuat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK MALARIA BERAT :

1. Hemoglobin dan hematokrit.

2. Hitung jumlah lekosit,trombosit.
3. Kimia darah lain (gula darah,serum
bilirubin,SGOT&SGPT,alkali fospatase,
albumin
/globulin, ureum,kreatinin,natrium dan
kalium, analisa gas darah).
4. EKG
5. Foto toraks
6. Analisa cairan serebrospinal
7. Biakan darah
8. Urinalisis.

DIAGNOSA BANDING :
1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
a. Demam tifoid
b. Demam Dengue
c. ISPA
d. Leptospirosis ringan/ anikterik
e. Infeksi virus akut lainnya
2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi)
a. Radang otak

e. Leptospirosis berat

b. Stroke

f. Glomerulonefritis akut

c. Tifoid encefalopati

g. Sepsis

d. Hepatitis

h. Demam berdarah dengue atau

DSS

PENGOBATAN :
Penata laksanaan kasus malaria meliputi :
1. Pemberian obat anti malaria
2. Pengobatan pendukung
3. Pengobatan komplikasi

PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI:

1. Pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi
Lini pertama :tablet artesunat+tablet amodiakuin +t.primakuin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Hari

1.

Jenis obat

0-2 bl

2 11
bl

1 4
th

59
th

10-14
th

15
th

Artesunat

Amodiakuin

Primakuin

*)

*)

2-3

Amodiakuin

Artesunat

Amodikuin

Artesunat
2.

3.

Komposisi obat :
Artesunat :50 mg/tablet,Amodiakuin:200 mg/tablet153
amodiakuin base/tablet.Primakuin 1 tablet berisi 25mg
garam/tablet setara dengan 15 mg basa.
Dosis menurut berat badan :
Artesunat

: 4 mg/kg BB /hari

Amodiakuin

: 10 mg basa/kg BB/hari

Primakuin

: 0,75 mg/kg BB/hari

Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama maka diberikan

pengobatan lini kedua sbb :

Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum

Hari

1.

2-7

Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut

kelompok umur
011bl

1-4th

5-9th

1014th

15t
h

Kina

*)

3x

3x1

3x1

3x2

Tetrasiklin/
Doksisiklin

4x1

Primakuin

2-3

Kina

*)

3x

3x1

3x1

3x2

Tetrasiklin/
Doksisiklin

4x1

Keterangan :
1. *) Kina : 1 tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam.
2. Pemberian kina pada anak usia < 1 th harus berdasarkan berat
badan.Dosis kina : 30 mg/kgBB/hari (dibagi 3 dosis).
3. Doksisisiklin tidak diberikan pada anak usia<8 th.
4. Dosis Doksisiklin untuk anak usia 8-14 th :2 mg/kgBB/hari.
5. Bila tidak ada Doksisiklin dapat diberikan Tetrasiklin.
6. Dosis Tetrasiklin:25-50 mg/kgBB/4 dosis/hari atau 4x1(250 mg)
selama 7 hari.Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak
usia<12 th dan ibu hamil.
7. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak
usia<1 th.
8. Dosis Primakuin : 0,75 mg/kgBB,dosis tunggal.

Penggunaan pengobatan lini kedua berdasarkan kriteria sbb:

1. Penderita sudah menyelesaikan pengobatan lini pertama (3
hari).
2. Pada waktu periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28
penderita belum sembuh atau kambuh.
Penderita dikatakan tidak sembuh bila :
- Penderita tetap demam atau gejala klinik tidak membaik yang
disertai parasitemia aseksual.
- Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tetapi
ditemukan parasitemia aseksual.
Bila dalam pengobatan lini pertama kemudian dijumpai tanda2
klinis darurat sbb : tidak dapat makan/minum,tidak
sadar,kejang,muntah berulang,sangat lemah(tidak
dapatduduk/berdiri) maka penderita harus dikelola sebagai
malaria berat atau dirujuk dan tidak diberikan obat lini kedua.

Pengobatan malaria vivaks/malaria ovale.

Hari

H1

H2

H3
H4-14

Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur

(dosis tunggal)
0-1bl

211bl

14th

59th

1014th

15t

Klorokuin

3-4

Primakuin

Klorokuin

3-4

Primakuin

/8

Primakuin

Klorokuin

Klorokuin

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po :

-Klorokuin : hari I & II = 10 mg/kgbb,hari ke III = 5 mg/kgbb.
-Primakuin : 0,25 mg/kgbb/hari,selama 14 hari.
Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria vivaks resisten
klorokuin :
* Penderita sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin 3 hari.Pada
waktu periksa ulang hari ke 4 atau hari ke 7 sampai 14 penderita
belum sembuh
* Penderita dikatakan tidak sembuh (resisten thd klorokuin) bila
dalam kurun waktu 14 hari :
- Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik
disertai
parasitemia aseksual.
- Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tapi
ditemukan parasitemia aseksual.

Pengobatan malaria vivaks/ovale resisten

klorokuin .

Hari

Jenis obat

H1-7

H114

Jumlah tablet perhari menurut

kelompok umur
01bl

211bl

14th

59th

1014th

15
th

Kina

*)

*)

3x

3x1

3x1

3x2

Primakuin

Dosis berdasarkan berat badan : Kina 30

mg/Kgbb/hari (dibagi 3 dosis).Primakuin 0,25
mg/kgbb.

Pengobatan malaria vivaks / malaria ovale yang

kambuh (relaps)
Jumlah tablet perminggu menurut kelompok
umur

Lama
pemberian
dalam
minggu

Jenis obat

8-12*)
8-12*)

0-1bl

2-11bl

1-4th

5-9th

1014th

15t
h

Klorokuin

3-4

Primakuin**
)

*Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap

minggu,lama pengobatan selama 8 minggu.

**Dosis primakuin 0,75 mg/kgBB.

Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria

vivaks/ovale resisten klorokuin.
1. Penderita sudah menyelesaikan pengobatan
klorokuin dan primakuin.
2. Pada waktu periksa ulang hari 14 sampai 28
penderita kambuh.
Penderita dikatakan kambuh bila dalam kurun waktu 14 28 hari
:
- Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik yang
disertai parasitemia aseksual.
- Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tetapi
ditemukan parasitemia aseksual.

Pengobatan malaria klinis

Pengobatan malaria klinis dilakukan didaerah yang
belum memungkinkan untuk pemeriksaan laboratorium
baik dengan mikroskopik maupun dengan RDT.
Pengobatan malaria klinis terdiri dari 2 regimen
pengobatan yaitu :
Pengobatan lini pertama yang menggunakan
klorokuin
dengan primakuin dan pengobatan lini
kedua yang menggunakan kina dan primakuin tablet.

Pengobatan lini pertama malaria klinis :

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari

Jenis obat

0-1
bl

211bl

Klorokuin

Primakuin

H2

Klorokuin

H3

Primakuin

1/8

1-4th 5-9th

10-14th

15th

3-4*)

2-3**)

3-4*)

H1

Keterangan :
*) Bila perkiraan berat badan <50 kg,diberikan 3
tablet
klorokuin
bila >50 kg diberikan 4 tablet klorokuin.
**)Bila perkiraan berat badan <50 kg,diberikan 2
tablet primakuin
bila >50 kg diberikan 3 tablet primakuin.

Pengobatan lini pertama malaria klinis berdasarkan

berat badan ***)

H1
Klorokuin
basa

10 mg/kg bb

Primakuin

0,75 mg/kg
bb

H2

10 mg/kg bb

H3

5 mg/kg bb

Keterangan :
***)Pemberian dosis obat untuk bayi harus
berdasarkan B.B
Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi.

Pemantauan :
1. Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini
pertama penderita tetap demam,tetapi tidak
memburuk (tidak berkembang menjadi malaria
berat ),didaerah yang sulit mendapatkan
pemeriksaan laboratorium maka pengobatan
malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari
dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua).
2. Bila ada 1 atau lebih tanda-tanda bahaya selama
pengobatan,penderita segera dirujuk untuk
mendapat kepastian diagnosis dan penanganan
selanjutnya (bila tempat rujukan sulit
dicapai,penderita diberikan 1 dosis kina parenteral
10 mg/kgbb im ).

3. Tanda-tanda bahaya tersebut adalah :

a. tidak dapat makan/minum.
b. tidak sadar.
c. kejang.
d. muntah berulang.
e. sangat lemah (tidak dapat duduk/berdiri).

Pengobatan lini kedua malaria

klinis
Hari

Jenis
obat

Julah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur

0-1 bl

2-11bl 1-4 th

5-9 th

1014th

15
th

H 1-7

Kina

*)

*)

3x

3x1

3x
1

3x2

H1

Primakui
n

2-3

Keterangan :
*) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya.
- Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam.
- Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis).
- Primakuin 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal.
Pemantauan : apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini kedua, penderita
tetap demam,segera dirujuk untuk mendapatkan kepastian diagnosis.

PENGOBATAN MALARIA BERAT

Penatalaksanaan kasus malaria berat
meliputi :
1. Tindakan umum.
2. Pengobatan simptomatik.
3. Pemberian obat anti
malaria.
4. Pengobatan komplikasi.

PEMBERIAN OBAT ANTI MALARIA :

Obat anti malaria pilihan untuk malaria berat adalah :

Lini pertama : derivat artemisin parenteral.

Lini kedua : kina parenteral.

Lini pertama : Artesunat injeksi atau artemeter injeksi.

Artesunat injeksi untuk penggunaan di Rumah Sakit atau Puskesmas
perawatan. Artemeter injeksi untuk penggunaan dilapangan atau
Puskesmas yang tidak menyediakan artesunat injeksi.
Dosis dan cara pemberian Artesunat injeksi.
Sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik,dilarutkan dalam 0,6 natrium bikarbonat 5% diencerkan
dalam 3 -5 cc D5%.
Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit

Loading dose : 2,4 mg/kg bb IV diikuti 1,2 mg/kg bb IV pada jam

ke 12 jam dan 24, selanjutnya 1,2 mg/kg bb IV setiap hari sampai
hari ke 7.
Bila penderita sudah dapat minum obat, ganti dengan artesunat
oral.
Dosis dan cara pemberian Artemeter injeksi :
Sediaan : 1 ampul berisi 80 mg Artemeter.
Artemeter injeksi diberikan secara intramuskuler, selama 5 hari.
Dosis dewasa : dosis inisial 160 mg (2 ampul)im pada hari ke
1,diikuti 80 mg (1 ampul)im pada hari ke 2 s/d ke 5.
Dosis untuk anak tergantung berat badan yaitu :
Hari pertama : 3,2 mg/kgbb/hari.
Hari II V

: 1,6 mg/kgbb/hari

Lini kedua : kina per-infus :

Kina perinfus masih merupakan obat pilihan untuk
malaria berat. Kemasan garam kina HCl 25 % injeksi, 1
ampul berisi 500 mg / 2 ml.
Pemberian antimalaria prarujukan ;
Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infus
maka dapat diberikan Kinin antipirin 10 mg/kgbb intra
muskular (dosis tunggal).
Cara pemberian kina perinfus :
Dosis anak-anak : Kina HCL 25 % (perinfus) dosis 10
mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kgbb) diencerkan
dengan Dektrosa 5% atau NaCL 0,9 % sebanyak 5-10
cc/kgbb diberikan selama 4 jam,diulang setiap 8 jam
sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

CATATAN :
- Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena
karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan
kematian.
- Maksimum pemberian kina IV 3 hari. Apabila setelah
3
hari penderita masih belum sadar dan pemasangan
NGT
memungkinkan maka diberikan tablet kina melalui
NGT
sampai hari ke 7 sejak diberikan kina yang pertama.

- Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina

parenteral maka dosis rumatan kina diturunkan nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik terhadap ke
mungkinan diagnosis lain.
- Bila sudah sadar/dapat minum obat pemberian kina IV diganti dg
kina tablet peroral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali,pemberian 3 x /
sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina
erinfus yang pertama).
- Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan juga 1 dosis
primakuin (0,75 mg/ kgbb). Anak umur < 1 th dan ibu hamil tidak
boleh diberikan primakuin.

- Apabila

kina tidak dapat diberikan perinfus, maka dapat

diberikan intra muskuler dengan masing-masing

dosis
pada paha depan(jangan diberikan pada bokong).
Sebaiknya untuk pemakaian kina intra muskuler, kina
diencerkan dengan garam faali(NaCl 0,9% untuk
mendapat
kan konsentrasi 60 - 100 mg/ml.
- Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
- Untuk mencegah terjadinya hipotensi postural hindari
posisi badan tegak.

- Mengingat adanya keterbatasan sarana maupun tenaga ahli

di Puskesmas/RS,makauntuk beberapa kasus malaria berat
yang memerlukan perawatan/pengobatan dengan fasilitas
tertentu (misal : hemo/peritoneal dialisis,transfusi tukar dll)
yang tidak tersedia pada fasilitas pelayanan pengobatan
tersebut sebaiknya dirujuk ke RS tingkat yang lebih tinggi
(yang mempunyai fasilitas lebih lengkap).
- Hendaknya hal ini tidak dijadikan alasan yang berlebihan
untuk selalu merujuk pasien malaria berat.
Setelah pemberian Artemeter inj/drip bila pasien telah sadar
dapat diberikan pengobatan oral dengan ACT.

PROGNOSIS DAN RUJUKAN

1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan
ketepatan diagnosis serta pengobatan.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka
mortalitas yang dilaporkan pada anak anak 15 %.
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi
organ lebih baik dari pada kegagalan 2 fungsi organ.

Semua penderita malaria berat sebaiknya ditangani di RS

Kabupaten.
Bila fasilitas maupun tenaga di RS Kabupaten kurang
memadai,misal untuk penderitayang memerlukan fasilitas
dialisis yang tidak tersedia di RS Kabupaten maka
sebainya dirujuk ke RS Provinsi.

CARA MERUJUK

1. Setiap merujuk penderita harus disertakan surat

rujukan yang berisitentang diagnosis,riwayat
penyakit,pemeriksaan dan tindakan/ pengobatan
yang sudah diberikan .
2. Apabila dibuat sediaan darah malaria, harus dibawa
ketempat rujukan.

PENGOBATAN PENCEGAHAN ( KEMOPROPILAKSIS ) :

Kemopropilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi
Malaria dan apabila terinfeksi gejala klinisnya tidak berat.
Obat yg dipakai terutama bekerja pada siklus
eritrositer.Obatmalaria
yang dipakai untuk pencegahan penyakit malaria di Indonesia
adalah :
1. Klorokuin : untuk Plasmodium vivax.
Pencegahan dilakukan dengan minum klorokuin 5
mg/kgBB/minggu diminum satu minggu sebelum masuk
kedaerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.
Walaupun pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan
untuk jangka waktu2 3 tahun namun dianjurkan tidak
menggunakan klorokuin tidak lebih dari3 6 bulan. Efek samping
yang mungkin
terjadi gangguan saluran cerna,sehingga dianjurkan minum

Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan

Klorokuin
Golongan umur
(tahun)

Jumlah tablet klorokuin (dosis

tunggal )
(frekwensi 1 x seminggu )

<1

14

59

10 14

> 15

2. Doksisiklin :
- Digunakan untuk Plasmodium falciparum
- Doksisiklin dapat digunakan untuk daerah
P.Falciparum resisten klorokuin.
- Dosis Doksisiklin 1,5 mg/kg BB/hari selama
tidak lebih 4 6 minggu, dan tidak dapat
< 8 th
dan ibu hamil.

400 gigitan
nyamuk Anopheles

200 menginfeksi
manusia

100 malaria klinis

2 6 % malaria berat

SEKIAN
&
TERIMA KASIH