IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggal Masuk Nomor CM Nama Suami

Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang Diambil dari Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Autoanamnesa tanggal 24 April 2013 pukul 08.00 WIB : Kenceng-kenceng 5 jam SMRS (sejak pukul 03.00 WIB) : Keluar lendir darah 2 jam yang lalu SMRS (sejak pukul 6.00 WIB) : Ny. Yanti : 35 tahun : Perempuan : Jalan Sendang Utara Raya 38A Semarang : Islam : Ibu rumah tangga : SMA : 24 April 2013 pukul 08.00 WIB : : Tn. X : 37 tahun : Jalan Sendang Utara Raya 38A Semarang : Islam : Swasta : SMA

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang diantar suaminya dengan keluhan kenceng-kenceng 5 jam SMRS (sejak pukul 03.00 WIB) dengan frekuensi sebanyak 1 kali dalam 1 jam, sakit perut dirasakan awalnya hilang timbul, makin lama makin sering dan makin nyeri. Keluar lendir darah 2 jam SMRS (sejak pukul 05.00 WIB). Air ketuban sudah keluar saat masuk RS . BAK dan BAB dirasakan tidak ada keluhan. Awalnya sudah dibawa ke bidan lalu disuruh menunggu, tetapi pasien tidak sabar dan dibawa suaminya ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Darah Tinggi Riwayat Kencing Manis Riwayat Asma Riwayat Jantung Riwayat Alergi Riwayat Kista Riwayat Tumor Riwayat ISK Riwayat IMS Riwayat TORCH : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Batuk Pilek biasa

Riwayat penyakit selama kehamilan

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : Disangkal, hanya konsumsi obat dari bidan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Darah Tinggi Riwayat Kencing Manis Riwayat Asma Riwayat Jantung Riwayat Alergi Riwayat Haid Menarche Haid Siklus Lama Haid Banyaknya Haid Nyeri Haid aktifitas :Tidak di tanyakan : Teratur : 28 hari : 6 hari : 3 x sehari ganti softex : (+) setiap kali hari pertama haid dan tidak menggangu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Hari Pertama Haid Terakhir : 5 Juli 2012 Taksiran Partus Riwayat Perkawinan Menikah usia 25 tahun dan sudah menikah selama 10 tahun. Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri. Riwayat Kehamilan Sekarang : Usia Kehamilan Hari Taksiran Persalinan : 42 minggu : 12 April 2013 : 12 April 2013

selama ini rutin kontrol kehamilan di bidan, dan minum obat-obatan yang diberikan oleh bidan, pasien juga mengaku di suntik sebanyak 2 kali. pesan dari bidan : menghindari nanas, garam-garaman, dan diminta rutin kontrol. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Gravida 2 Partus 1, lahir spontan, melahirkan di bidan, di tempat praktik bidan. Abortus 0 (pasien belum pernah abortus) massa nifas (40 hari dan pasien mengaku tidak ada kelainan atau gangguan selama masa nifas) Jumlah anak sekarang 1 dan usianya 5 tahun. Keadaan anak pertama waktu lahir, jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 3000g, lahir spontan, melahirkan di bidan, diberikan ASI eksklusif dan disusui sampai usia 2 tahun, saat ini anak sehat. Pasien mengaku tidak terdapat gangguan selama kehamilan pertamanya. Riwayat KB Pasien menggunakan KB suntik selama 4 tahun. Riwayat Sosial Ekonomi Memiliki asuransi Askes, rumah dihuni 2 orang, lingkungan rumah bersih. Kesan ekonomi baik.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 April 2013 Jam 09.30 WIB Keadaan Umum : Tampak kesakitan Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 (E5M6V4) Vital Sign TD : 100/70 mmHG RR : 16 kali/menit HR : 80 kali/menit BB : 56 kg Status Interna Kulit Kepala Mata Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-), Tinggi Badan : 158 cm Suhu : 370 C

spider angioma (-), ikterik (-). : kesan mesocephal. : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-) : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-),

deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-). Telinga : warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+). Mulut : bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-),

stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-). Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)

 Thorax : Paru Depan 1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra Dextra Sinistra

2. Palpasi

3. Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-)

Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-)

Belakang 1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

2. Palpasi Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus

dextra=sinistra

dextra=sinistra

3. Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

4. Auskultasi Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-) Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) Perkusi : batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah sinistra pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra : ICS II linea parasternal dextra : ICS IV linea Parasternal dextra : ICS II linea Parasternal sinistra : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula

KESAN : konfigurasi jantung Normal Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Abdomen Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) Pekak Hepar (+) Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra Palpasi Ektremitas Superior Akral dingin Oedem Sianosis Gerakan Kekuatan Tonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis -/-/-/+/+ 5/5/5 Normotoni Tidak dilakukan Tidak dilakukan Inferior -/-/-/+/+ 5/5/5 Normotoni Tidak dilakukan Tidak dilakukan : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Inspeksi : Perut cembung (+), striae gravidarum (-) Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (+), Palpasi : Pemeriksaan Leopold I. Tinggi fundus uteri (tidak diukur),usia kehamilan 41 minggu 4 hari teraba lunak, tidak bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong. II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstrimitas). Denyut Jantung Janin 13-13-14 (160x/menit)

III. Teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang kesan sudah masuk pintu atas panggul. IV. Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan Dalam Vulva vagina tidak ada kelainan, portio menipis, pembukaan 4cm, cairan ketuban ketuban (-), kulit ketuban (+), lendir darah (+) . RT (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin (tidak di lakukan ) Pemeriksaan urin rutin (tidak di lakukan) Pemeriksaan lain (tidak di lakukan)

DIAGNOSA Pasien G2P1A0, 35 tahun, 41 minggu 4 hari Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala U puka inpartu kala 1 resiko tinggi kehamilan.

PENATALAKSANAAN Dx : subjektif objektif Rx : Tunggu Dan awasi Pengawasan 10 ( KU, Tensi, Nadi, RR, Suhu, HIS, DJJ, Pengeluaran pervaginam, Bandle Ring, Tanda-tanda kala II ) Rencana persalinan pervaginam Kelola sesuai Partograf WHO Pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana tindakan Mx : Pengawasan tanda-tanda in partu ::-

Dx

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien dalam proses persalinan tenangkan pasien Miring posisi kiri Memberitahukan cara mengejan yang benar pada saat melahirkan

Pimpin persalinan ketika ada tanda-tanda in partu : 1. 2. 3. 4. 5. Telah ada pembukaan servix lengkap Effacement 100% HIS teratur dan adekuat Ketuban pecah Bloody show

Asuhan Persalinan Normal 1. 2. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set. 3. 4. 5. Memakai celemek plastik. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum. 8. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120 160 x/menit).

11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 6 cm. 16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum). 20. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan 23. kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 24. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 25. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 26. Melakukan penilaian selintas : 1. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

2. Apakah bayi bergerak aktif ? 27. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. 28. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 29. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik. 30. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 31. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 32. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 33. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 34. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi. 35. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva 36. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 37. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 38. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 39. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 40. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

41. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 42. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 43. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 44. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 45. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral. 46. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 47. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 48. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 49. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 50. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 51. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 52. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 54. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering. 55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf.

PROGNOSIS Ad Bonam

Laporan persalinan

Masuk kamar persalinan Tanggal/jam Nadi/suhu Tensi/RR 24-04-2013 TD = 110/70 3 (20-40) 08.00 N= 80x/menit T = 37C RR = 18x/menit

Nama : ny. Yanti Umur : 35 tahun Tanggal : His DJJ 13-13-14

No.RM : Jam : Keadaan umum, diagnosis, sikap LI IV = janin 1 intrauterin, presentasi kepala U puka VT = 4cm, KK (-), eff 40% D/ G2P1A0, 35 tahun, 41 minggu 4 hari Janin 1 hidup intrauterine Presentasi kepala U puka Inpartu kala I S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Pengawasan 10 Kosongkan VU Rencana persalinan pervaginam

09.00

5 (>40) 5 (>40)

11-12-12

VT = 7 cm, KK (+), eff 80%

09.30

11-11-10

Ibu ingin mengejan, perineum menonjol, vulva anus membuka. VT = lengkap, KK (+), eff 100% Bagian bawah kepala HIII +, UUK kiri depan D/ G2P1A0, 35 tahun, 42 minggu Janin 1 hidup intrauterine Presentasi kepala U puka Inpartu kala II S/ pimpin mengejan saat ada his Pengawasan 9

09.35

TD = 100/70 N= 90x/menit T = 37C RR = 20x/menit

Lahir bayi laki-laki 3200 gram, Apgar Score = 8-9-10

09.40

Manajemen aktif kala III dan IV Injeksi oksitosin 10 iu/ml im Peregangan tali pusat

 Pijat fundus dan kontraksi Plasenta dilahirkan spontan Kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), TFU setinggi pusat, kontraksi kuat KU ibu post partum = baik, composmentis TD = 110/70 mmHg N = 80x/menit RR = 18x/menit T = 37C

TINJAUAN PUSTAKA

1. Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri/his). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.1 Tiga faktor penting yang berperan dalam proses persalinan yaitu power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang).Keberhasilan persalinan juga dipengaruhi oleh riwayat Antenatal Care (ANC), riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya, riwayat penggunaan KB, riwayat penyakit ibu, riwayat pernikahan dan lain-lain.2 Persalinan dibagi menjadi empat kala. Kala satu dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).Kala dua adalah kala pengeluaran yaitu dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir.Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala empat saat monitoring dimula isetelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelahnya.3 Semakin tua usia kehamilan, pengeluaran estrogen progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.4 Sifat his permulaan (palsu) yaitu rasanyeri di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, dan tidak bertambah bila aktifitas. Sifat his sejati (his persalinan) yaitu pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, kekuatannya makin besar, mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks, dan makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.

Pengeluaran cairan pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.5

2. Tanda-tanda Persalinan Adapun tanda-tanda persalinan adal ah : Ibu merasakan ingin mengedan bersamaan dengan terjadinya kontraksi , ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum atau vagina, perine um terlihat menonjol, vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka dan peningkatan pengeluaran lendir dan darah.6 3. Pembagian Kala Persalinan6 1. Kala I Kala I adalah persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pem bukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif. a. Fase laten persalinan Fase laten adalah fase yang lambat yang ditandai dengan : dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan kurang dari 4 cm dan biasanya memerlukan waktu selama 8 jam pada saat primipara. b. Fase aktif persalinan Fase aktif adalah fase dimana ditandai dengan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam wa ktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih, serviks membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap 10 cm, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. 2. Kala II Kala II adalah persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran. 3. Kala III Kala III adalah persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhirnya dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Manajemen aktif kala III te rdiri dari 3 langkah utama : a. Pemberian suntikan oksitosin. b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.

c. Pemijatan fundus uteri (masase). Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. 4. Kala IV Kala IV adalah persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pemantauan pada ka la IV sangat penting terutama untuk menilai apakah terdapat risiko atau terj adi perdarahan pasca persalinan. (Depkes, 2002). 4. Partograf 7 Partograf adalah lembaran obser vasi untuk memantau kemajuan persalinan. Tujuan utama dan penggunaan partograf adalah : 1) Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. 2) Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian

juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Partograf harus digunakan : 1) Partograf akan membantu penol ong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulitan. 2) Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah sakit, klinik bidan dan lain-lain). 3) Semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama

persalinan dan kelahiran dicatat secara rutin ke dalam partograf. Semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat ke dalam partograf. 1) Denyut jantung janin : setiap jam. 2) Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap jam. 3) Nadi : setiap jam. 4) Pembukaan serviks : setiap 4 jam. 5) Penurunan : setiap 4 jam. 6) Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam. 7) Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam. (Depkes RI, 2002).

5. Pemeriksaan Leopold Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan Leopold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masing-masing dilakukan untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus (rahim). Empat pemeriksaan Leopold tersebut adalah6: Leopold I Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu). Teknik pemeriksaan a. Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk meraba fundus. b. Mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri c. Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan). d. Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting. e. Fundus kosong apabila posisi janin melintang pada rahim. Menentukan usia kehamilan Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis. Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat. Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat. Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat. Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat. Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus. Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).

Leopold II Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu.

Teknik pemeriksaan a. Menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, raba (palpasi) kedua bagian sisi perut ibu. b. Menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu c. bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan. d. bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.

Leopold III Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan a. Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan. b. Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong. Apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul.

Leopold IV Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan a. Pemeriksa menghadap kaki pasien dengan kedua tangan ditentukan bagian janin (bokong/kepala) yang terletak di bagian bawah perut ibu. b. Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas panggul).

6. Indikasi VT: A. Dalam kehamilan: Primi 30 minggu kepala belum masuk PAP Riwayat obstetric jelek ( prematuritas berulang persalinan sulit, melahirkan janin mati berulang, dll) Pemeriksaan luar tak jelas

B. Dalam persalinan Kelainan letak Pemeriksaan luar tak jelas Indikasi tindakan Partus tidak berjalan sebagaimana yang diharapkan

C. Penilain VT Vagina: supel,striktur,tumor,dll Jaringan otot antara vagina dan sekitar VU Servik: tebal,kontur,pembukaan Kulit ketuban: pecah/ utuh Presentasi dan station penurunan Point of direction Ukuran panggul dalam (pada primipara): i. PAP: promontorium conjugate diagonalis (normal > 12,5) Linea innominata (N teraba <setengah lingkaran)

ii. PTP : spina isciadica (N tidak menonjol) Lengkung sacrum (N cukup) Pelvic side wall (N sejajar) iii. PBP : arcus pubis (N>90) Morbilitas os coccygeus (Ncukup) iv. VU rectum : batu massa, kosong/ terisi

D. Syarat VT : Vulva dan introitus vaginae tidak ada infeksi Teknik aseptic dan antiseptic

E. Kontraindikasi VT: Placenta previa Prauterin dengan kemungkinan besar akan disektio

7. Serotinus (Post Matur) A. Definisi Kehamilan post matur adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. B. Etiologi Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah : a. Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. b. Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu c. Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His d. Kurangnya air ketuban e. Insufiensi plasenta

C. Tanda Bayi Post Matur Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium: Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. Stadium II Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit Stadium III Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

D. Diagnosis Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter bipariental 9,8 cm atau lebih. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air ketuban Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila : Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut warnanya karena dikeruhi mekonium. Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.

8. APN (Asuhan Persalinan Normal) 1. 2. Mengetahui adanya tanda-tanda Kala Dua. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set. 3. 4. Memakai celemek plastik. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir. 5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum. 8. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120 160 x/menit). 11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 6 cm. 16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum). 20. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan 23. kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 24. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 25. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 26. Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 27. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. 28. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

29. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik. 30. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 31. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 32. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 33. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 34. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi. 35. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva 36. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 37. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 38. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 39. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hatihati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 40. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

41. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 42. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 43. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 44. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 45. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral. 46. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 47. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 48. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 49. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 50. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 51. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 52. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 54. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering. 55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, G.H., saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (2008), IlmuKebidanan, ed. 7, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, (2001), Williams Obstetrics, ed.21, Mc Graw Hill, New York. 3. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. (1999), Kehamilan dan Persalinan Normal, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD Adam Malik, Medan. 4. Goldberg, A.E., 2011. Cervical Ripening. Available at: dr. Pirngadi RSUP dr.

http://emedicine.medscape.com/article/263311-overview 5. Saifuddin A. B., Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal , penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo,Jakarta 6. Mochtar, Rustam. Editor: Delfi Lutan. 1998. Sinopis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jilid 1. Jakarta : EGC 7. Mochtar, Rustam. Editor : Delfi Lutan. 1998. Sinopis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jilid 2. Jakarta : EGC