Nomor:

Jakarta, 4 Februari 2014

Kepada Yth. Direktur Pembelajaran dan Kemaha i !aan Ditjen Pendidikan "in##i $edun# D lt. % Jln. &a'a Jend (udirman Pintu ), (ena'an Jakarta 102%0 Perihal: (urat Keteran#an Den#an hormat, (a'a 'an# bertandatan#an di ba!ah ini meneran#kan bah!a, Nama "empat."an##al lahir 4lamat Nomor )nduk -aha i !a +ulu an : dr. *harlene +u,'anna +oretta -e!en#kan# : /ontan#, 10 1ktober 123% : Jalan (un#ai Kapua 51P )6 nomor 33 &". 24, /ontan#, %7011, Kalimantan "imur. : 0781070110 : 2010

-en'atakan bah!a benar 'an# ber an#kutan adalah alumni Fakulta Kedokteran 9ni:er ita Kri ten )ndone ia dan membutuhkan le#ali ir ija;ah (arjana Kedokteran dan Pro<e i Dokter untuk tudi ke luar ne#eri. 4ta perhatiann'a a'a u,apkan terima ka ih.

Dekan,

dr. -ar!ito =i'anto -./iomed, 4)FN)P.9K).2%1 442