KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

(SEKTOR PENGURUSAN IPTS)

Nama Institusi :
Alamat
:

SENARAI SEMAK
PERMOHONAN PERLANJUTAN TEMPOH PERMIT MENGAJAR
INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA

1. Surat iringan IPTS(akan disediakan oleh OUM)

2. Borang B KP/ JPS (Permit/Guru)

3. Fee permohonan RM10.00 (Bank Draf/ Wang pos)- atas nama

UNITEM
4. Salinan Kad Pengenalan/ paspot yang diSAHkan

5. Sijil Permit Mengajar ASAL

6. Salinan diperakui permit kerja (jika berkenaan)

7. 2 Keping gambar dilekat pada borang

8. Salinan sijil kelayakan akademik dan transkrip peperiksaan/

profesional sahaja (diSAHkan)

JPS.DFT(IPTS)

KP/JPS(Permit/Guru)III
Sektor Pengurusan IPTS
Jabatan Pengurusan IPT
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Aras 2, Blok E9, Parcel E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62505 Putrajaya, Wilayah Persekutuan.

PERMOHONAN BAGI PERLANJUTAN TEMPOH PERMIT MENGAJAR

BORANG `B
PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
(PERMIT MENGAJAR) 1997

Ketua Pendaftar
Institusi Pendidikan Tinggi Swasta,
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia.

Saya memohon pelanjutan tempoh permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta.
2.

Disertakan bersama ini(a)

salinan diperakui permit mengajar;

(b)

salinan diperakui permit kerja; (jika berkenaan)

(c)

Kiriman Wang/Wang Pos/Draf Bank *no...........................sebanyak RM10.00.

.........................................
(Tandatangan Pemohon)
Nama penuh:......................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport:..............................................................

(* Potong jika tidak berkenaan)

JPS.DFT(IPTS)

BAHAGIAN I

Gambar
Pemohon

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1.

Nama penuh: ............................................................................................................................

2.

No. K.P./No. Pasport................................................ Tarikh dikeluarkan.....................................

3.

No. Permit Mengajar:.................................................................................................................

4.

Tarikh dikeluarkan:.....................................................................................................................

5.

Tempat habis tempoh:..............................................................................................................

6.

Rekod mengajar sejak permit mengajar dikeluarkan:

Bil.

Nama
Pelajaran

Peringkat
Pengajian

Nama
Institusi Pendidikan

Tempoh Mengajar
Dari

7.

Sehingga

Tempoh lanjutan dipohon (tidak melebihi lima tahun):...............................tahun.

........................................................................
(Tandatangan Pemohon)

...................................................
(Tarikh)

JPS.DFT(IPTS)

BAHAGIAN II
UNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTAR

Keputusan Ketua Pendaftar:

Diluluskan

Tempoh lanjutan

Tidak diluluskan

Cap
Rasmi

...........................................................................
(Tandatangan Ketua Pendaftar)

.....................................................
(Tarikh)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan diluluskan

Tarikh pemohon diberitahu: ..............................................................................................................

Tandatangan pegawai:......................................................................................................................
Tarikh:..............................................................................................................................................