STROKE Referat

Definisi

Disfungsi neurologik akut oleh karena gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala2 dan tanda2 yg sesuai dengan daerah otak yg terganggu.

Faktor Risiko Non modifiable risk factors :

1. Umur. 2. Jenis kelamin. 3. Keturunan / genetik.

Modifiable risk factors :

1. Behaviour.

a. Merokok. b. Unhealthy dieet : lemak, garam berlebih-an, asam urat, kholesterol, low fruit dieet. c. Alkoholik. d.Obat-obatan : narkoba, pil kontrasepsi, anti koagulan, antiplatelet.

2.Physiological risk factors.

a. Hipertensi. b. Penyakit jantung. c. Diabetes Melitus. d. Infeksi : arteritis, AIDS, Lupus. e. Gangguan ginjal. f. Obesitas. g. Polisitemia, penyakit hematologi. h. Kelainan / anomali pembuluh darah.

JENIS STROKE MENURUT PERJALANAN PENYAKIT

1. Serangan iskemik sepintas (transient iskemik attack / TIA) pulih sempurna dalam waktu 24 jam 2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) pulih dalam waktu lebih dari 24 jam 2 minggu

3. STROKE IN EVOLUTION
4. COMPLETED STROKE

Klasifikasi . Stroke dapat dibedakan menjadi 2 (dua).

1. Stroke Iskemik (stroke non hemoragik).

a. Trombosis. b. Emboli. c. Pengurangan perfusi sistemik umum.

2. Stroke Hemorhagik.

a. Perdarahan Intra Serebral. b. Perdarahan Sub Arahnoid.

Stroke Hemorhagik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak

Perdarahan Intra Serebral. Perdarahan Sub Arahnoid.

STROKE ISKEMIK . Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi jaring an otak yang disebabkan kurangnya aliran darah dan oksigen di jaringan otak.

Iskemik dpt disebabkan oleh tiga mekanisme :

1. Trombosis. 2. Emboli. 3. Pengurangan perfusi sistemik umum.

Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pd proses oklusi pada pembuluh darah. Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik dapat oleh karena kegagalan pompa jantung, proses perdarahan atau hipovolemik.

Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Intermediate Fibrous Complicated Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation

Thrombosis, haematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Patofisiologi.

Iskemik otak mengakibatkan perubahan sel neuron otak secara bertahap. Tahap 1.
A. B. C.

Penurunan aliran darah. Pengurangan Oksigen ( O2 ). Kegagalan energi. Eksitoksitas & Kegagalan homeostasis ion. Spreading depresion.

Tahap 2.
A.

B.

Tahap 3 inflamasi Tahap 4 Apoptosis

Core Iskemia

Penumbra
Luxury Perfusion
15

Diagnosis
- Anamnesis - Pemeriksaan neurologis - Algoritma dan atau skor stroke

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No 1 Gejala/Tanda Kesadaran Penilaian (0) Kompos mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma (0) Tidak (1) Ya (0) Tidak (1) Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya Indeks X 2,5 Skor +

2 3 4 5

Muntah Nyeri kepala Tekanan darah Ateroma a. D M b. Angina pektoris c. Klaudikasio intermiten Konstante

X2 X2 X 10% X (-3)

+ + + -

- 12 HASIL SSS

- 12

Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Pemeriksaan Penunjang

Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat kontras

- Stroke Hemoragik

: Lesi hiperdens
: Lesi hipodens

- Stroke Non Hemoragik

Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik 1. Pengelolaan Umum (5B) 2. Berdasarkan penyebabnya a. Stroke Iskemik * Reperfusi * Anti koagulansia * Proteksi neuronal b. Stroke hemoragik * Konservatif * Operatif

Pengelolaan umum : 5B
1. Breathing
Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik. Intubasi bila GCS < 8 Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam

Pengelolaan umum : 5B
2. Blood

Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali: * Iskemik : > 220 / 120 * Hemoragik : >180 / 100 * Obat :Diltiazem, Nitroprusid, Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril Jaga komposisi darah yang baik. Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL

Pengelolaan umum : 5B
3. Brain Jaga supaya tidak timbul kejang TIK meningkat manitol Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi 4. Bladder Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine Bila perlu pasang kateter 5. Bowel Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup Hindari obstipasi

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Reperfusi
Trombolisis

FDA 1996 r-TPA Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg < 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan ketat
Pentoxifillin Naftidrofuril

Hemoreologik

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Anti Koagulansia
Anti Koagulansia

Obat : Heparin, LMWH Diberikan pada pasien dengan risiko emboli dari jantung : fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan Prevensi : paresis berat yang berbaring lama berisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Obat - Obat Antiplatelet

Thromboxane A2 inhibitor

Acetylsalicylic acid (ASA)

Dipyridamole Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban Clopidogrel Ticlopidine

Phosphodiesterase inhibitor

Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers

ADP-receptor antagonists

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
CDP-Cholin

menambah sintesa phospatidylcholine,dan mengurangi kadar asam lemak bebas (free fatty acid) menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin yang merupakan neurotransmiter untuk fungsi kognitif Terapeutic windows 24 - 48 jam dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
Piracetam

Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Terapeutic windows 7 12 jam Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv
Mempunyai efek anti oksidan downstream dan upstream. Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari

Statin

Cerebrolisin

STROKE HEMORAGIK
Terapi

I. Terapi Umum Perhatikan 5 B II. Terapi Khusus 1. Kausal 2. Medisinal : - Antifibrinolitik (Asam Traneksamat) - Neuroprotektor 3. Tindakan Operatif

STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada: 1. Tingkat kesadaran 2. Tempat lesi

3. Penampang hematom
4. Volume darah 5. Waktu yang tepat untuk operasi

6. Petunjuk prognosis operasi

STROKE HEMORAGIK

Kontra indikasi operasi 1. Kegagalan kardio-respiratorius 2. Koma dalam 3. Tanda penekanan batang otak hebat 4. Kesadaran umum jelek 5. Usia lanjut 6. Penyakit lain: - Gula darah tinggi sekali - Hipertermia - Tekanan darah tinggi sekali 7. Letak hematom : dalam dan sukar

Komplikasi Dini (0-48 jam pertama):

Edema serebri Abnormalitas jantung

Kejang:

Nyeri kepala Gangguan fungsi menelan dan asprasi Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama): Pneumonia Emboli paru Perdarahan gastrointestinal Stroke rekuren

Abnormalitas jantung
Deep vein Thrombosis (DVT) Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin

Komplikasi jangka panjang

Stroke rekuren Abnormalitas jantung Kelainan metabolik dan nutrisi Depresi Gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer

Prognosis

30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna

TERIMAKASIH...