Nomor :0000/BEM/KU/2011
: FPMIPA : Keputrian
: UTU
Saldo Rp
Yang Bertanda tangan dibawah ini ketua BEM HMK (Himpunan Mahasiswa Kimia) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima dengan rincian: No 1 2 3 4 Penerima Wiens bakery SMM SMM Cencom Stationary NPWP Uraian Bukti Tanggal jumlah SPJ Pajak
Rp. 25.000
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada universitas pendidikan indonesia untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Bandung, 2012 Yang menerima, Ketua BEM HMK
2. NPWP diisi dengan jumlah pajak dari toko (bila ada) 3. uraian diisi dengan nama barang yang di beli 4. tanggal : tanggal pembelian 5. spj : harga barang