HEMOSTASIS II.

1 Komponen penting dalam sistem Hemostasis Sistem Hemostasis pada dasarnya terbentuk dari tiga kompartemen hemostasis yang sangat penting dan sangat berkaitan yaitu trombosit, protein darah dan jaring-jaring pembuluh darah. Agar terjadi peristiwa hemostasis yang normal, trombosit harus mempunyai fungsi dan jumlah yang normal. Sistem protein darah sangat berperan penting tidak hanya sebagai protein pembekuan akan tetapi sangat berperan dalam dalam fisiologi perdarahan dan trombosis. II.1.1 Pembuluh darah Pembuluh darah sangat besar peranannya dalam sistem hemostasis. Dinding pembuluh darah terdiri dari tiga lapisan morfologis: intima, media, dan ad entitia. !ntima terdiri dari "#$ selapis sel endotel non trombogenik yang berhubungan langsung dengan pembuluh darah dan "%$ membran elastik interna. &edia dibentuk oleh sel otot polos yang ketebalannya tergantung dari jenis arteri dan ena serta ukuran pembuluh darah. Ad entitia terdiri dari suatu membran elastik eksterna dan jaringan penyambung yang menyokong pembuluh darah tersebut. 'angguan pembuluh darah yang terjadi seringkali berupa terkelupasnya sel endotel yang diikuti dengan pemaparan kolagen subendotel dan membran basalis. 'angguan ini terjadi akibat asidosis, endotoksin sirkulasi, dan komplek antigen(antibodi sirkulasi. )ungsi pembuluh darah meliputi permiabilitas yang apabila meningkat akan berakibat kebo*oran pembuluh darah fragilitas yang apabila meningkat menyebabkan pe*ahnya pembuluh darah dan menyebabkan sumbatan askuler. II.1.2 Trombosit +rombosit merupakan komponen sistem hemostasis yang amat penting dan kompleks. +rombosit adalah kuntum sel yang dihasilkan dari megakariosit. +rombosit tidak punya inti dan disusun dari suatu ,ona perifer yang terdiri dari suatu glukokaliks sebelah luar, membran plasma, dan suatu sistem kanalikuler yang terbuka. Dalam ,ona perifer terdapat suatu ,ona -solgel- yang tersusun dari mikrotubulus, mikrofilamen, tubulus yang padat dan trombostenin yaitu protein trombosit yang dapat berkerut. .ona organel mengandung bahan-bahan padat, granula alfa dan mitokondria. +rombosit berbentuk bulat ke*il atau *akram o al. Diameternya %-/ mikron. Sel megakariosit yang menghasilkan trombosit merupakan sel yang sangat besar aso konstriksi yang

dalam susunan hemopoitik yang berada dalam sum-sum tuilang dan tidak meninggalkannya untuk memasuki darah. 0onsentrasi normal trombosit dalam darah adalah antara #12.222312.222 mm kubik. &eskipun tidak mempunyai inti, trombosit mempunyai *iri fungsional sebagai sebuah sel. Dalam sitoplasma terdapat molekul aktif seperti : "#$ aktin dan miosin yang menyebabkan trombosit berkontraksi, "%$ sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis en,im dan menyimpan besar ion kalsium, "3$ sistem en,im yang mampu membentuk A+P dan ADP, "/$ sistem en,im yang mensintesis prostaglandin, "1$ suatu protein penting yaitu faktor pemantap fibrin, dan "4$ faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah. Pada membran sel trombosit terdapat lapisan glikoprotein yang menyebabkan trombosit bisa melekat pada pembuluh darah yang luka, terutama pada sel endotel yang rusak dan jaringan kolagen yang terbuka. +rombosit juga mengandung fosfolipid yang dapat mengaktifkan salah satu sistem pembekuan darah yang disebut sistem intrinsik. Pada membran trombosit terdapat en,im adenilat siklase yang bila diaktifkan dapat menyebabkan pembentukan A&P siklik yang menggiatkan aktifitas dalam trombosit. 5adi trombosit merupakan struktur yang sangat aktif, waktu paruhnya 6-#% hari setelah itu mati. +rombosit kemudian diambil dari sirkulasi, terutama oleh makrofag jaringan. 7ebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag pada waktu darah melewati kisi trabekula yang tepat. "'uyton, #889$ II.1.3 Protein darah Protein darah yang terlibat dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, protein en,im fibrinolitik sistem kinin dan sistem komplemen serta inhibitor yang terdapat pada sistem-sistem tersebut. Sistem protein koagulasi terpusatkan pada tiga reaksi yaitu pada reaksi pembentukan faktor :a, reaksi pembentukan trombin, dan reaksi pembentukan fibrin. Protease serin adalah faktor pembekuan yang diaktifkan pada reaksi pembentukan faktor :a dan bagian yang aktif untuk akti itas en,im adalah asam amino serin. Pada ketiga reaksi kun*i tersebut memerlukan komponen-komponen seperti substrat, en,im, kofaktor, fosfolipoprotein dan kalsium. "Sodeman, #881$ II.2 Me anisme Hemostasis !stilah hemostasis berarti pen*egahan hilangnya darah. ;ila pembuluh

darah mengalami *idera atau pe*ah, hemostasis akan terjadi. Peristiwa ini terjadi melalui beberapa *ara yaitu : asokonstriksi pembuluh darah yang *idera, pembentukan sumbat trombosit, pembekuan darah, dan pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup pembuluh yang luka se*ara permanen. 0erja mekanisme pembekuan in i o ini diimbangi oleh reaksi-reaksi pembatas yang normalnya men*egah men*egah terjadinya pembekuan di pembuluh yang tidak mengalami *idera dan mempertahankan darah berada dalam keadaan selalu *air. II.2.1. !aso onstri si pembuluh darah Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pe*ah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga aliran darah dari pembuluh darah yang pe*ah barkurang. 0ontraksi terjadi akibat refleks syaraf dan spasme miogenik setempat. <efleks saraf di*etuskan oleh rasa nyeri atau lewat impuls lain dari pembuluh darah yang rusak. 0ontraksi miogenik yang sebagian besar menyebabkan refleks saraf ini, terjadi karena kerusakan pada dinding pembuluh darah yang menimbulkan transmisi potensial aksi sepanjang pembuluh darah. 0onstriksi suatu arterioul menyebabkan tertutupnya lumen arteri. "'uyton, #889$ II.2.2. Pembentu an sumbat trombosit Perbaikan oleh trombosit terhadap pembuluh darah yang rusak didasarkan pada fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada saat trombosit bersinggungan dengan pembuluh darah yang rusak misalnya dengan serabut kolagen atau dengan sel endotel yang rusak, trombosit akan berubah sifat se*ara drastis. +rombosit mulai membengkak, bentuknya irreguler dengan tonjolan yang men*uat ke permukaan. +rombosit menjadi lengket dan melekat pada serabut kolagen dan mensekresi ADP. =n,imnya membentuk tromboksan A, sejenis prostaglandin yang disekresikan kedalam darah oleh trombosit. ADP dan tromboksan A kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan sehingga dapat melekat pada trombosit yang semula aktif. Dengan demikian pada setiap lubang luka akan terbentuksiklus akti asi trombosit yang akan menjadi sumbat trombosit pada dinding pembuluh. "'uyton, #889$ II.2.3. Pembentu an be uan darah ;ekuan mulai terbentuk dalam #1-%2 detik bila trauma pembuluh sangat hebat dan dalam #-% menit bila trauma pembuluh ke*il. ;anyak sekali ,at yang mempengaruhi proses pembekuan darah salah satunya disebut

dengan ,at prokoagulan yang mempermudah terjadinya pembekuan dan sebaliknya ,at yang menghambat proses pembekuan disebut dengan ,et antikoagulan. Dalam keadaan normal ,at antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak membeku. +etapi bila pembuluh darah rusak akti itas prokoagulan didaerah yang rusak meningkat dan bekuan akan terbentuk. Pada dasarnya se*ara umum proses pembekuan darah melalui tiga langkah utama yaitu pembentukan akti ator protombin sebagai reaksi terhadap pe*ahnya pembuluh darah, perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisa oleh akti ator protombin, dan perubahan fibrinogen menjadi benang fibrin oleh trombin yang akan menyaring trombosit, sel darah, dan plasma sehingga terjadi bekuan darah. a. Pembentukan akti ator protombin Akti ator protombin dapat dibentuk melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Pada jalur ekstrinsik pembentukan dimulai dengan adanya peristiwa trauma pada dinding pembuluh darah sedangkan pada jalur intrinsik, pembentukan akti ator protombin berawal pada darah itu sendiri. 7angkah-langkah mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan #. Pelepasan tromboplastin jaringan yang dilepaskan oleh jaringan yang luka. >aitu fosfolipid dan satu glikoprotein yang berfungsi sebagai en,im proteolitik. %. Pengaktifan faktor : yang dimulai dengan adanya penggabungan glikoprotein jaringan dengan faktor ?!! dan bersama fosfolipid bekerja sebagai en,im membentuk faktor : yang terakti asi. 3. +erjadinya ikatan dengan fosfolipid sebagai efek dari faktor : yang terakti asi yang dilepaskan dari tromboplastin jaringan . 0emudian berikatan dengan faktor ? untuk membentuk suatu senyawa yang disebut akti ator protombin.

"ambar 1. &ekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan "'uyton, #889$ 7angkah-langkah mekanisme intrinsik sebagai awal pembekuan

#. Pengaktifan faktor :!! dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang terkena trauma. ;ila faktor :!! terganggu misalnya karena berkontak dengan kolagen, maka ia akan berubah menjadi bentuk baru sebagai en,im proteolitik yang disebut dengan faktor :!! yang terakti asi. %. Pengaktifan faktor :! yang disebabkan oleh karena faktor :!! yang terakti asi bekerja se*ara en,imatik terhadap faktor :!. Pada reaksi ini diperlukan H&@ kinogen dan diper*epat oleh prekalikrein. 3. Pengaktifan faktor !: oleh faktor :! yang terakti asi. )aktor :! yang terakti asi bekerja se*ara en,imatik terhadap faktor !: dan mengaktifkannya. /. Pengaktifan faktor : oleh faktor !: yang terakti asi yang bekerja sama dengan faktor ?!!! dan fosfolipid trombosit dari trombosit yang rusak untuk mengaktifkan faktor :. 1. 0erja dari faktor : yang terakti asi dalam pembentikan akti ator protombin. 7angkah dalam jalur intrinsi* ini pada prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. )aktor : yang terakti asi bergabung dengan faktor ? dan fosfolipid trombosit untuk membentuk suatu kompleks yang disebut dengan a*ti ator protombin. Perbedaannya hanya terletak pada fosfolipid yang dalam hal ini berasal dari trombosit yang rusak dan bukan dari jaringan yang rusak. Akti ator protombin dalam beberapa detik mengawali peme*ahan protombin menjadi trombin dan dilanjutkan dengan proses pembekuan selanjutnya.

"ambar 2. &ekanisme instrinsik sebagai awal pembekuan "'uyton, #889$ b. Perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisis oleh a*ti ator

protombin. Setelah a*ti ator protombin terbentuk sebagai akibat pe*ahnya pembuluh darah, a*ti ator protombin akan menyebabkan perubahan protombin menjadi trombin yang selanjutnya akan menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam #2-#1 detik berikutnya. Pembentukan a*ti ator protombin adalah faktor yang membatasi ke*epatan pembekuan darah. Protombin adalah protein plasma, suatu alfa % globulin yang dibentuk terus menerus di hati dan selalu dipakai untuk pembekuan darah. ?itamin 0 diperlukan oleh hati untuk pembekuan berbanding protombin. lurus Akti ator protombin sangat berpengaruh terhadap pembentukan trombin dari protombin. >ang ke*epatannya *. dangan jumlahnya. 0e*epatan pembekuan sebanding dengan trombin yang terbentuk. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin. +rombin merupakan en,im protein yang mempunyai kemampuan proteolitik dan bekerja terhadap fibrinogen dengan *ara melepaskan / peptida yang berberat molekul ke*il dari setiap molekul fibrinogen sehingga terbentuk molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan otomatis berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer lain sehingga terbentuk retikulum dari bekuan. Pada tingkat awal dari polimerisasi, molekul-molekul fibrin monomer saling berikatan melalui ikatan non ko alen yang lemah sehingga bekuan yang dihasilkan tidaklah kuat daan mudah di*eraiberaikan. Aleh karena itu untuk memperkuat jalinan fibrin tersebut terdapaat faktor pemantap fibrin dalaam bentuk globulin plasma. 'lobulin plasma dilepaskan oleh trombosit yang terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor pemantap fibrin dapat bekerja terhadap benang fibrin harus diaktifkan lebih dahulu. 0emudian ,at yang telah aktif ini bekerja sebagai en,im untuk menimbulkan ikatan ko alen diantara molekul fibrin monomer dan menimbulkan jembatan silang multiple diantara benang-benang fibrin yang berdekatan sehingga menambah kekuatan jaringan fibrin se*ara tiga dimensi. II.3 Kelainan Pato#isiologi Hemostasis dan Pembe uan darah 0elainan patofisiologis hemostasis dan pembekuan darah bias disebabkan oleh defisiensi salah satu faktor pembekuan dan kelainan jumlah trombosit. Perdarahan hebat dapat terjadi akibat defisiensi itamin 0, hemofilia serta trombositopenia. Selain itu kelainan dapat terjadi akibat adanya bekuan

yang terbentuk se*ara abnormal seperti pada keadaan tromboembolus pada manusia. a. Perdarahan hebat akibat defisiensi itamin 0 Akibat kekurangan itamin 0, seseorang otomatis akan mengalami penurunan protombin, faktor ?!!, faktor !:, dan faktor :. Hampir seluruh faktor pembekuan dibentuk di hati. Aleh karena itu penyakit-penyakit hati seperti hepatitis, sirosis, a*ute yellow tropy dapat menghambat system pembekuan sehingga pasien mengalami perdarahan hebat. ?itamin 0 diperlukan untuk pembentukan faktor pembekuan yang sangat penting yaitu protombin, faktor !:, faktor : dan faktor ?!!. ?itamin 0 disintesis terus dalam usus oleh bakteri sehingga jarang terjadi defisiensi. Defisiensi itamin 0 dapat terjadi pada orang yang mengalami gangguan absorbsi lemak pada traktus gastrointestinalis. Selain itu disebabkan juga karena kegagalan hati mensekresi empedu dalam traktus intestinalis akibat obstruksi saluran empedu. b. Hemofilia Hemofilia adalah ke*enderungan perdarahan yang hampir selalu terjadi pada pria yang disebabkan defisiensi faktor ?!!! yang dikenal dengan nama hemofilia A atau hemofilia klasik. )aktor tersebut diturunkan se*ara resesif melalui kromosom wanita. Aleh karena itu hampir seluruh wanita tidak pernah menderita hemofilia karena paling sedikit satu dari duaa kromosom : nya mempunyai gen-gen sempurna. +etapi bila salah satu kromosom : nya mengalami defisiensi maka akan menjadi *arier hemofilia. Perdarahan pada hemofilia biasanya tidak terjadi ke*uali mendaapat trauma. )aktor pembekuan ?!!! terdiri dari dua komponen yang terpisah. 0omponen yang ke*il sangat penting untuk jalur pembekuan intrinsi* dan defisiensi komponen ini mengakibatkan hemofilia klasik. +idak adanya komponen besar dari faktor pembekuan ?!!! menyebabkan penyakit willebrand. *. +rombositopenia. +rombositopenia berarti trombosit dalam system sirkulasi jumlahnya sedikit. Penderita trombositopenia *enderung mengalami perdarahan seperti pada hemofilia. +etapi perdarahannya berasal dari kapiler ke*il bukan dari pembuluh yang besar seperti pda hemofilia. Sehingga timbul bintik-bintik perdarahan pada seluruh jaringan tubuh. 0ulit penderita menampakkan ber*ak-ber*ak ke*il berwarna ungu yang disebut dengan trombositopenia purpura. Sebagian besar penderita trombositopenia mempunyai penyakit yang dikenal dengan trombositopenia idiopatik yang berarti tidak diketahui

penyebabnya. 5umlah trombosit dalam darah dapat berkurang akibat adanya abnormalitas yang menyebabkan aplasia sum-sum tulang. Penghentian perdarahan dapat di*apai dengan memberikan tranfusi darah segar. Prednison dan a,atioprin yang bersifat menekan pembentukan antibodi bermanfaat bagi penderita trombositopenia idiopatik. d. 0eadaan +romboembolik pada &anusia ;ekuan yang abnormal yang terbentuk dalam pembuluh darah disebut thrombus. Darah yang mengalir dapat melepaskan trombus itu dari tempat perlekatannya, dan bekuan yang mengalir bebas dikenal dengan embolus. =mbolus akan terus mengalir sampai suatu saat tersangkut di pembuluh darah yang sempit. =mbolus yang berasal dari arteri besar atau jantung bagian kiri akan menyumbat arteri sistemik atau arterioul. =mbolus yang berasal dari system ena dan jantung bagian kanan akan mengalir memasuki pembuluh paru dan menyebabkan emboli dalam arteri paru. Penyebab timbulnya tromboembolus pada manusia adalah arterios*lerosis, infeksi atau trauma yang menyebabkan permukaan endotel pembuluh yang kasar. Hal tersebut dapat mengawali proses pembekuan. Sebab lain adalah karena darah sering membeku bila mengalir sangat lambat, karana sejumlah ke*il trombin dan prokoagulan lain selalu dibentuk. ;ekuan tersebut dihilangkan dari peredaran darah oleh makrofag terutama sel kupfer di hati. ;ila darah mengalir terlalu lambat maka kadar prokoagulan meningkat sehingga proses pembekuan akan dimulai. 0arena pembekuan hampir selalu terjadi pada darah yang terhambat alirannya dalam pembuluh dalam beberapa jam, maka imobilitas pasien ditempat tidur ditambah dengan penyanggaan lutut dengan bantal sering menimbulkan pembekuan intra askular disebabkan bendungan darah ena tungkai selama beberapa jam. ;ekuan tersebut bertambah besar terutama ke daerah yang bergerak lamban kadang sampai mengisi seluruh panjang ena tungkai dan bahkan tumbuh ke atas sampai ke ena iliaka komunis dan ena ka a inferior. ;agian besar dari bekuan terlepas dari perlekatannya pada dinding pembuluh darah dan mengalir se*ara bebas mengikuti darah ena ke jantung bagian kanan kemudian ke arteri pulmonalis menimbulkan emboli paru yang masif.

$A%TA& P'STAKA 'anong, @. #881. ;uku Ajar )isiologi 0edokteran . =disi #/. 5akarta: Penerbit ;uku 0edokteran ='B. Hal 1%/-32 'il ery, <obert @ & B., 'oldstein, 'eral @. #884. ;iokimia Suatu Pendekatan )ungsional. =disi 3 Alih ;ahasa Dr. +ri &artini Sumarno. Surabaya : Penerbit ACP. Hal 394-69 'uyton, A., D Hall, 5. #889. ;uku Ajar )isiologi 0edokteran. =disi 8 5akarta : Penerbit ;uku 0edokteran ='B. Hal %12-3#1 0osasih. dr. =.E. #86%. 0apita Selekta Hematologi 0linik. Penerbit Alumni. 5akarta. Hal #23-/3 Sodeman. #881. Patofisiologi : &ekanisme Penyakit. 5akarta. Hal 393-6%