Oleh:

Inez Wijaya, S. Ked NIM.04124705100 Pembimbing: Dr. Rendra Leonas, Sp.OT (K) Spine

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2013

IDENTIFIKASI
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Nama Usia Jenis Kelamin Kebangsaan Suku Status Pekerjaan Agama Alamat
MRS No. Rekam Medis

: : : : : : : : :
: :

Tn. Pono bin Kartorami 54 tahun Laki-laki Indonesia Jawa Menikah Petani Islam Dusun II Kel. Manunggal Jaya, Kec. Rambang Duku, Muara Enim 5 Juni 2013 735832

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juli 2013, pukul 11.00WIB)

Keluhan Utama

Kedua kaki tidak dapat digerakkan

Keluhan Tambahan

Rasa baal pada kedua kaki Tidak dapat merasakan BAK dan BAB Borok di bokong

Riwayat Perjalanan Penyakit

4 Bulan SMRS Jatuh dari ketinggian 3 meter dalam posisi terduduk 2 Bulan SMRS Timbul borok di bokong yang semakin membesar 5 Juni 2013

Berobat dan dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Kedua kaki tidak dapat bergerak Rasa baal pada kedua kaki Tidak dapat merasakan BAK & BAB

Konsumsi obat penghilang rasa sakit Pengobatan alternatif

Keluhan tidak berkurang

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum Kesadaran Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Kulit Kepala Mata (-) Hidung Telinga Mulut Tenggorokan : : : : : : : sakit sedang compos mentis 20 x/menit 86 x/menit 130/80 mmHg 36,5C ulkus (d=10cm, t=2cm) di regio sakrum

:
: : : :

Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik

Sekret (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Pupil Leher Kelenjar getah bening Thorak Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

: : : : : : : : :

isokor, reflek cahaya +/+ JVP (5-2)cm H2O tidak ada pembesaran KGB koli, aksila, maupun inguinal tidak ada kelainan Denyut jantung 86x/menit, murmur(-), gallop (-) Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal. tidak ada kelainan lihat status lokalis

Status Lokalis
Regio Sakrum Inspeksi : Tampak ulkus (borok) dengan diameter 10cm dan kedalaman 2cm, pus (+) Palpasi : Nyeri tekan (-) Regio Ekstremitas Inferior Inspeksi : Simetris, deformitas (-) Palpasi : Edema pretibia (+)

Status Neurologis
Ekstremitas Superior Esktremitas Inferior

Dekstra
Fungsi Motorik Fungsi Sensorik Fungsi Otonom 5 N

Sinistra
5 N

Dekstra
0 Anestesia

Sinistra
0 Anestesia

Inkontinesia Uri et Alvi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Juni 2013 Hemoglobin : 12,7g/dl Hematokrit : 38% Leukosit : 5,9.103/mm3 Tanggal 3 Juli 2013 Hemoglobin : 13,1g/dl Hematokrit : 39% Leukosit : 6,5.103/mm3 (13,2-17,3 g/dl) (43-49 %) (4,5-11.103/mm3)

(13,2-17,3 g/dl) (43-49 %) (4,5-11.103/mm3)

Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thoracolumbal AP/Lat Tgl. 6 Juni 2013

Kesan: Fraktur kompresi vertebra thorakal XII

Hasil CT Scan Vertebral Sentrasi Th 12 potongan aksial, sagital, dan 3D, slice thickness 5mm dengan bone dan soft tissue window Tgl. 6 Juli 2013

Hasil pemeriksaan CT Scan : Flexion teardrop fracture corpus Th 12 Segmen posterior bergeser ke kanalis spinalis Kanalis spinalis level T 11-12 menyempit
Kesan : Tampak tanda-tanda penekanan spinal cord level Th 11- Th12 Saran : MRI Thoraco-lumbal
(Expertise Dr. M. Yusri, Sp. Rad)

DIAGNOSIS KERJA
Spinal Cord Injury Frankel A + Neglected Chance Fracture Vertebrae Thoracal XII + Ulkus Dekubitus

PENATALAKSANAAN
IVFD RL Gtt XX/menit Ciprofloxacin tablet 2x500mg

Tramadol 3x1 kapsul

Vitamin B Comp 2x1 tablet Ganti Verban/ hari

Diet Nasi Bubur

Rencana MRI Rencana Operasi Stabilisasi Posterior

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Quo ad Functionam :

Bonam Dubia ad Bonam

ANALISIS KASUS

Laki-laki, 54 tahun 4 bulan yll Jatuh dari ketinggian 3 m dalam posisi terduduk

Anamnesis

- Kedua kaki tidak dapat bergerak - Kedua kaki merasa baal - Tidak dapat merasakan BAK dan BAB Pasien berobat alternatif Makan obat penglihang rasa sakit - Keluhan tidak berkurang - 2 Bulan kemudian timbul borok yang semakin membesar pada bokong (Ulkus dekubitus)

5 Juni 2013 Pasien berobat dan dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Status Lokalis Regio sakrum: Ulkus Dekubitus

Status Neurologis
Ekstremitas Inferior Desktra Sinistra

Pemeriksaan Fisik

Patofisiologi

F. Motorik

F.Sensorik

Anestesia

Anestesia

Tekanan imobilisasi lama Gangguan sirkulasi+peningkatan gesekan Mikrosirkulasi+ peregangan Iskemia jaringan Nekrosis kulit Ulkus dekubitus

F. Otonom

Inkontinensia uri et alvi

Frankel A : Fungsi Motorik (-),Fungsi Sensorik (-) Paraplegia : Lesi medulla spinalis pada level dibawah VTh I

Grading system pada cedera medulla spinalis

Klasifikasi Frankel : Grade A : motoris (-), sensoris (-) Grade B : motoris (-), sensoris (+) Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, Sensoris (+) Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+) Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Rontgen Thoracolumbal AP/Lat

Kesan: Fraktur kompresi vertebra thorakal XII

Hasil pemeriksaan CT Scan : Flexion teardrop fracture corpus Th 12 Segmen posterior bergeser ke kanalis spinalis Kanalis spinalis level T 11-12 menyempit
Kesan : Tampak tanda-tanda penekanan spinal cord level Th 11- Th12 Saran : MRI Thoraco-lumbal
(Expertise Dr. M. Yusri, Sp. Rad)

Fraktur Thorakolumbal
(Klasifikasi Denis)
I. Fraktur melibatkan anterior korpus vertebra stabil- kolom anterior II. Fraktur melibatkan bagian posterior korpus vertebra tidak stabilkolom tengah III. Fraktur melibatkan pedikel dan lamina vertebra- tidak stabilkolom posterior

Trauma Minor dan Mayor

Minor : Fraktur prosesus transversus Fraktur pars interartikularis Fraktur prosesus spinosus Mayor :
Kolom Tipe Fraktur Anterior Tengah Posterior

Kompresi
Burst Seat-belt/ Chance Fraktur dislokasi

Kompresi
Komprsi Intak Kompresi, rotasi, shear

Intak
Kompresi

Intak atau Distraksi

Intak Distraksi

Distraksi, Rotasi, Shear

DIAGNOSIS KERJA
Spinal Cord Injury Frankel A Neglected Chance Fracture Vertebrae Thoracal XII

Ulkus Dekubitus

PENATALAKSANAAN
The Thoracolumbar Injury Classification & Severity Score
Morphology Compression Burst Translation/ Rotation Distraction Posterior Ligament Complex Intact Suspected/ Indeterminant Injured Neurologic Status Intact (ASIA-E) Nerve root 0 2 0 2 3 Score 1 1 3 4

Pada pasien ini: Skor 9

Indikasi Operasi

Cord/ Conus
Complete (ASIA-A) Incomplete (ASIA-B,C,D) Cauda Equina 2 3 3

Ket: Skor 3 indikasi tindakan nonoperatif, Skor 5 indikasi tindakan operatif

TERIMA KASIH