BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn. Ferri Faizal
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Kelapa Genja Talang Kelapa Kta !alem"ang
Agama : #slam
$%& Tanggal : 1' &eptem"er ('1)
ANAMNESA
!en*erita *ira+at *i "agian s,ara- %&$. karena kesulitan "erjalan ,ang *ise"a"kan kelemahan
pa*a lengan *an tungkai sisi tu"uh se"elah kanan ,ang terja*i se/ara ti"a-ti"a.
Kurang le"ih 5 jam &$%&0 saat pen*erita "erakti1itas0 ti"a-ti"a pen*erita mengalami
kelemahan pa*a lengan *an tungkai sisi tu"uh se"elah kanan0 tanpa *isertai *engan penurunan
kesa*aran. &aat serangan0 pen*erita merasa sakit kepala0 *isertai mual *an muntah0 tanpa *isertai
kejang. Ti*ak ter*apat gangguan sensi"ilitas. !en*erita sehari-hari menggunakan tangan kanan
untuk "erakti1itas. !en*erita masih *apat mengungkapkan isi pikirann,a se/ara lisan0 tulisan *an
is,arat. &aat pen*erita "er"i/ara0 mulutn,a mengt ke arah kiri *an "i/aran,a pel.
&aat serangan pen*erita ti*ak mengalami jantung ,ang "er*e"ar-*e"ar *isertai sesak na-as.
!en*erita ti*ak pernah mengeluh sakit kepala "agian "elakang ,ang tim"ul pa*a pagi hari *an
"erkurang pa*a malam hari. !en*erita ti*ak pernah mengalami n,eri pa*a tulang panjang.
!en*erita memiliki ri+a,at hipertensi selama 5 tahun 2rutin minum "at aml*ipine 1' mg30 ti*ak
memiliki ri+a,at 4$ 24ia"etes $ellitus30 *an ti*ak memiliki ri+a,at pen,akit jantung.
!en,akit ini *ialami untuk ke*ua kalin,a0 pertama kali *i*erita pen*erita sekitar 5 tahun ,ang lalu
"erupa kelemahan pa*a sesisi tu"uh se"elah kiri.
PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Status Internus
Kesa*aran :G6& : 15 27:)0 $:80 9:53
Gizi : -
&uhu :a*an : 5805 ;6
1
Jantung : .%: <( =>m0 murmur 2-30 gallp 2-3
Na*i : <( =>m !aru-paru : 1esikuler2?30 rnkhi2-30+heezing 2-3
!ernapasan : (( =>m .epar : ti*ak tera"a
Tekanan 4arah : 1@'>1'' mm.g Lien : ti*ak tera"a
:erat :a*an : 185/m Anggta Gerak : lihat status neurlgikus
Tinggi :a*an : 5'kg Genitalia : ti*ak *iperiksa
Status Psikiatrikus
&ikap : +ajar 7kspresi $uka : +ajar
!erhatian : a*a Kntak !sikik : a*a
Status Neurologikus
KEPALA
:entuk : Nrm/ephali 4e-rmitas : 2-3
Ukuran : nrmal Fraktur : 2-3
&imetris : simetris N,eri -raktur : 2-3
.ematm : 2-3 Tumr : 2-3
!ulsasi : 2-3
!em"uluh *arah : ti*ak a*a pele"aran
LEHER
&ikap : lurus 4e-rmitas : 2-3
Trti/lis : 2-3 Tumr : 2-3
Kaku ku*uk : 2-3
!em"uluh *arah : ti*ak a*a pele"aran
SARAF!SARAF OTAK
N" Ol#aktorius Kanan Kiri
!en/iuman ti*ak a*a kelainan ti*aka*a kelainan
Ansmia 2-3 2-3
.,psmia 2-3 2-3
!arsmia 2-3 2-3
N"O$ti%us Kanan Kiri
9isus 8>8 8>8
6ampus 1isi 9.A.4 9.A.&
(
Kanan Kiri
- Anpsia 2-3
2-3
- .emianpsia 2-3
2-3
Fun*us A/uli Ti*ak 4iperiksa
- !apil e*ema Ti*ak 4iperiksa
- !apil atr-i Ti*ak 4iperiksa
- !er*arahan retina Ti*ak 4iperiksa
Nn" O%%ulo&otorius' Tro%(learis )an A*)u%ens
Kanan Kiri
4iplpia 2-3 2-3
6elah mata 2-3 2-3
!tsis 2-3 2-3
&ikap "la mata
- &tra"ismus 2-3
2-3
- 7=phtalmus 2-3
2-3
- 7nphtalmus 2-3
2-3
- 4e1iatin /njugae 2-3
2-3
Gerakan "la mata "aik ke segala arah "aik ke segala arah
!upil
- :entukn,a "ulat
"ulat
- :esarn,a B 5 mm
B 5 mm
- #skri>aniskr iskr
- $i*riasis>misis 2-3
2-3
%e-leks /aha,a
- Langsung 2?3 2?3
- Knsensuil 2?3 2?3
- Akm*asi 2-3 2-3
- Arg,l %"ertsn 2-3 2-3
5
N"Trige&inus
Kanan Kiri
$trik
- $enggigit ti*ak a*a kelainan
- Trismus ti*ak a*a kelainan
- %e-leks krnea ti*ak a*a kelainan
&ensrik
- 4ahi "elum *apat *inilai
- !ipi "elum *apat *inilai
- 4agu "elum *apat *inilai
N"Fa%ialis
Kanan Kiri
$trik
$engerutkan *ahi ti*ak a*a kelainan ti*ak a*a kelainan
$enutup mata ti*ak a*a kelainan ti*ak a*a kelainan
$enunjukkan gigi su*ut mulut tertinggal ti*ak a*a kelainan
Lipatan nasla"ialis *atar 2?3 ti*ak a*a kelainan
:entuk $uka
- #stirahat ti*ak a*a kelainan
- :er"i/ara>"ersiul mulut mengt 2?3 ti*ak a*a kelainan
&ensrik
(>5 *epan li*ah "elum *apat *inilai
Atnm
- &ali1asi ti*ak a*a kelainan
- Lakrimasi ti*ak a*a kelainan
- 6h1stekCs sign 2-3 2-3
N" Statoa%usti%us
N" +o%(learis Kanan Kiri
&uara "isikan "elum *apat *inilai
4etik arlji "elum *apat *inilai
Tes De"er "elum *apat *inilai
Tes %inne "elum *apat *inilai
N" ,esti*ularis
Nistagmus 2-3 2-3
9ertig 2-3 2-3
)
N" Glosso$(aringeus )an N" ,agus
Kanan Kiri
Ar/us pharingeus &ulit *inilai
U1ula &ulit *inilai
Gangguan menelan &ulit *inilai
&uara serak>sengau ti*ak a*a kelainan
4en,ut jantung ti*ak a*a kelainan
%e-leks
- $untah ti*ak a*a kelainan
- :atuk ti*ak a*a kelainan
- Akulkar*iak ti*ak a*a kelainan
- &inus kartikus ti*ak a*a kelainan
&ensrik
- 1>5 "elakang li*ah "elum *apat *inilai
N" A%%essorius
Kanan Kiri
$engangkat "ahu "elum *apat *inilai
$emutar kepala "elum *apat *inilai
N" H-$oglossus
Kanan Kiri
$engulur li*ah *e1iasi ke kanan
Fasikulasi 2-3
Atr-i papil 2-3
4isartria 2?3
MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Kurang
kurang
Kekuatan ) )
Tnus E EE
%e-leks -isilgis
- :i/eps E
EE
- Tri/eps E
EE
5
- %a*ius E
EE
- Ulna E
EE
%e-leks patlgis
- .--man Ttrmner 2-3
2-3
- Leri 2-3
2-3.
- $e,er 2-3
2-3
Tr-ik 2-3 2-3
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan Kurang
kurang
Kekuatan ) )
Tnus E EE
Klnus
- !aha 2-3 2-3
- Kaki 2-3 2-3
%e-leks -isilgis
- K ! % E EE
- A ! % E EE
%e-leks patlgis
- :a"insk, 2?3 2?3
- 6ha**/k 2?3 2?3
- Appenheim 2-3 2-3
- Gr*n 2-3 2-3
- &/hae--er 2-3 2-3
- %sslim 2-3 2-3
- $en*el :e/htere+ 2-3 2-3
%e-leks kulit perut
- Atas ti*ak a*a kelainan
- Tengah ti*ak a*a kelainan
- :a+ah ti*ak a*a kelainan
8
%e-leks /remaster ti*ak a*a kelainan
Tr-ik ti*ak a*a kelainan
SENSORIK
Ti*ak a*a kelainan
GA$:A%
FUNGSI ,EGETATIF
$iksi : ti*ak a*a
kelainan
4e-ekasi : ti*ak a*a kelainan
7reksi : ti*ak a*a kelainan
KOLUMNA ,ERTEBRALIS
K,phsis : 2-3
Lr*sis : 2-3
Gi""us : 2-3
4e-rmitas : 2-3
Tumr : 2-3
$ening/ele : 2-3
.ematma : 2-3
N,eri ketk : 2-3
GE.ALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku ku*uk 2-3
@
KerniF 2-3
LasseFue 2-3
:ru*zinsk,
- Ne/k 2-3
- 6heek 2-3
- &,mphisis 2-3
- Leg # 2-3
- Leg ## 2-3
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseim"angan *an Kr*inasi
Ata=ia : :elum *apat *inilai %m"erg : :elum *apat *inilai
.emiplegi/ : :elum *apat *inilai 4,smetri : :elum *apat *inilai
&/issr : :elum *apat *inilai - jari-jari ::elum *apat *inilai
!rpulsin : :elum *apat *inilai - jari hi*ung : :elum *apat *inilai
.isteri/ ::elum *apat *inilai - tumit-tumit : :elum *apat *inilai
Limping : :elum *apat *inilai %e"un* phenmen : :elum *apat *inilai
&teppage : :elum *apat *inilai 4,s*ia*/hkinesis : :elum *apat *inilai
Astasia-A"asia: :elum *apat *inilai Trunk Ata=ia : :elum *apat *inilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremr : 2-3
6hrea : 2-3
Athetsis : 2-3
:allismus : 2-3
4,stni : 2-3
$,/lni : 2-3
FUNGSI LUHUR
A-asia mtrik : 2-3
A-asia sensrik : 2-3
Apraksia : 2-3
Agra-ia : 2-3
Ale=ia : 2-3
A-asia nminal :2-3
<
LABORATORIUM
Ki&ia Klinik
Hati
!rtein ttal : 808g>*l 2N3
Al"umin : ).(g>*l 2N3
Gl"ulin : (0)g>*l 2N3
Meta*olis&e Kar*o(i)rat
."A1/ : 50@G 2N3
:&& : 1@' mg>*l 2N3
He&atologi
.emgl"in : 11.5 g>*l 2N3
7ritrsit : 50@' = 1'
8
>mm
5
.ematrkit : (HG 2N3
Leuksit : 15.(''>mm
5
2meningkat3
4i-- 6unt : '2N3>'2ren*ah3>12ren*ah3><)2meningkat3>112ren*ah3>) 2meningkat3
Trm"sit: 1H5.'''>mm
5
2N3
Le&ak
Klesterl ttal : 1@1 mg>*l 2N3
Klesterl .4L : (H mg>*l 2ren*ah3
Klesterl L4L : 11) mg>*l 2tinggi3
Trigliseri*e : 1)1 mg>*l 2N3
Gin/al
Ureum : (5 mg>*l 2N3
Kreatinin : '0<( mg>*l
Elektrolit
Natrium : 1)( m7F>l
Kalium : (.H m7F>l 2%en*ah3
U%#N7 : ti*ak *iperiksa
FA767& : ti*ak *iperiksa
L#IUA% 67%7:%A&!#NAL#& : ti*ak *iperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
%ntgen -t /ranium : ti*ak *iperiksa
%ntgen -t thraks : 7lngasi *an 4ilatasi Arta
%ntgen -t /lumna 1erte"ralis : ti*ak *iperiksa
H
7le/tren/ephalgra-i : ti*ak *iperiksa
7le/trneurm,gra-i : ti*ak *iperiksa
7le/tr/ar*igra-i : ti*ak *iperiksa
Arterigra-i : ti*ak *iperiksa
!neumgra-i : ti*ak *iperiksa
6T-&/an : Lesi hiper*ens se"esar 505=( /m *i ganglia "asalis
sinistra 2J 1'05 //3
Lesi hip*ens 2 in-ark lama3 *i ganglia "asalis *e=tra
gambar 1 Foto rontgen Tn Ferri Faizal
1'
gambar 2 Hasil CT Scan Tn. Ferri Faizal
11
BAB II
ANALISIS KASUS
RINGKASAN
ANAMNESA
!en*erita *ira+at *i "agian s,ara- %&$. karena kesulitan "erjalan ,ang *ise"a"kan kelemahan
pa*a lengan *an tungkai sisi tu"uh se"elah kanan ,ang terja*i se/ara ti"a-ti"a.
Kurang le"ih 5 jam &$%&0 saat pen*erita "erakti1itas0 ti"a-ti"a pen*erita mengalami
kelemahan pa*a lengan *an tungkai sisi tu"uh se"elah kanan0 tanpa *isertai *engan penurunan
kesa*aran. &aat serangan0 pen*erita merasa sakit kepala0 *isertai mual *an muntah0 tanpa *isertai
kejang. Ti*ak ter*apat gangguan sensi"ilitas. !en*erita sehari-hari menggunakan tangan kanan
untuk "erakti1itas. !en*erita masih *apat mengungkapkan isi pikirann,a se/ara lisan0 tulisan *an
is,arat. &aat pen*erita "er"i/ara0 mulutn,a mengt ke arah kiri *an "i/aran,a pel.
&aat serangan pen*erita ti*ak mengalami jantung ,ang "er*e"ar-*e"ar *isertai sesak na-as.
!en*erita ti*ak pernah mengeluh sakit kepala "agian "elakang ,ang tim"ul pa*a pagi hari *an
"erkurang pa*a malam hari. !en*erita ti*ak pernah mengalami n,eri pa*a tulang panjang.
!en*erita memiliki ri+a,at hipertensi selama 5 tahun 2rutin minum "at aml*ipine 1' mg30 ti*ak
memiliki ri+a,at 4$ 24ia"etes $ellitus30 *an ti*ak memiliki ri+a,at pen,akit jantung.
!en,akit ini *ialami untuk ke*ua kalin,a0 pertama kali *i*erita pen*erita sekitar 5 tahun ,ang lalu
"erupa kelemahan pa*a sesisi tu"uh se"elah kiri.
PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesa*aran: G6& : 15 27:)0 $:80 9:53 Gizi : -
Tekanan 4arah : 1@'>1'' mm.g !ernapasan : (( =>m
Na*i : <( =>m &uhu :a*an : 5805;6
Status Neurologikus
Nn" +ranialis :
N" Fa%ialis Kanan Kiri
!li/a Nasla"ialis Kanan *atar 2?3
1(
&u*ut mulut Kanan tertinggal
Kerutan *ahi &imetris
N" H-$oglossus
Kanan Kiri
$engulur li*ah *e1iasi ke kiri
Fasikulasi 2-3
Atr-i papil 2-3
4isartria 2?3
Fungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki
Gerakan k k k k
Kekuatan ) ) ) )
Tnus E EE E EE
Klnus - -
%. Fisilgis E EE E EE
%. !atlgis - - 2?3 2?3
Fungsi &ensrik : ti*ak a*a kelainan
Fungsi Luhur : ti*ak a*a kelainan
Fungsi 9egetati- : ti*ak a*a kelainan
G%$ : ti*ak a*a kelainan
Gerakan a"nrmal : ti*ak a*a
Gait *an Keseim"angan : "elum *apat *inilai
DIAGNOSA
4#AGNA&A KL#N#K : .emiparese *uple= spastik ? !arese N.9## *an
N.K## tipe sentral
4#AGNA&A TA!#K : Kapsula interna hemis-erium sinistra
4#AGNA&A 7T#ALAG# : !er*arahan intrakranial
15
Tatalaksana
Non Far&akologis
A( 5 L>m
7le1asi kepala 5'

#9F4 Na6l '0H G gtt =>m

Far&akologis
#njeksi asam trane=amat 5=5'' mg
#njeksi /iti/hlin (=(5' mg 2i13
#njeksi %aniti*in (=1 ampul
9itamin : kmpleks 5=1 ta"
PROGNOSIS
Iu a* 9itam : *u"ia a* "nam
Iu a* Fun/tinam : *u"ia a* "nam
1)
DISKUSI
A" Diagnosis *an)ing to$ik
0" Lesi )i korteks (e&is#eriu& %ere*ri sinistra
Lesi *i krteks hemis-erium /ere"ri
sinistra0 gejalan,a:
!a*a pen*erita *itemukan gejala:
4e-isit mtrik 2hemiparese sinistra
sentral3
.emiparese *uple= spastik
Gejala iritati- 2kejang pa*a sisi kanan3 Ti*ak a*a kejang pa*a sisi ,ang lemah
Gejala -kal 2kelumpuhan ti*ak sama
"erat3
Kelemahan lengan *an tungkai kanan
le"ih "erat0 parese N 9## *an N K##
4e=tra sentral
4e-isit sensrik pa*a sisi ,ang lumpuh Ti*ak a*a
A-asia gl"al Ti*ak a*a
Ja*i kemungkinan lesi *i /rte= /ere"ri hemis-erium sinistra "elum *apat *isingkirkan.
1" Lesi )i %a$sula interna (e&is#eriu& sinistra
Lesi *i /apsula interna hemis-erium
sinistra0 gejalan,a:
!a*a pen*erita *itemukan gejala:
.emiparese>hemiplegi/ t,pi/al .emiparese *uple= spastik
15
!arese N 9## *ekstra sentral *isertai
parese N K## *ekstra sentral
!arese N. 9## *an N. K## *e=tra sentral
Kelemahan sisi ,ang lumpuh sama "erat Kelemahan sisi ,ang lumpuh sama "erat
Ja*i kemungkinan lesi *i /apsula interna hemis-erium sinistra"elum *apat *isingkirkan
2" Lesi )i su*korteks (e&is#eriu& %ere*ri sinistra
Lesi *i su"krteks hemis-erium /ere"ri
sinistra0 gejalan,a:
!a*a pen*erita *itemukan gejala:
4e-isit mtrik 2hemiparese *e=tra
sentral3
.emiparese *uple= spastik
A-asia mtrik murni Ti*ak a*a
Ja*i kemungkinan lesi *i su"/rte= /ere"ri hemis-erium sinistra *apat *isingkirkan.
Kesi&$ulan3 Kapsula interna hemis-erium sinistra 44 krteks hemis-erium /ere"ri
sinistra
B" Diagnosis *an)ing Etiologi
Skor Stroke Sirira/3
18
&iriraj &trke &/re :
L 2(05 = *erajat kesa*aran3 ? 2( = muntah3 ? 2( = n,eri kepala3 ? 2'01 = tekanan *iastlik3
M 25 = petan*a aterma3 M 1(
L 2(05 K '3 ? 2( K 13 ? 2( K 13 ? 2'.1 K 1''3 M 25K'3 M 1( L (
Jika hasiln,a:
' : Lihat hasil 6T &/an
N -1 : Nn .emragik
O 1 : .emragik
Kesimpulan: &rke .emragik
Algorit&a Ga/a( Ma)a
!a*a Tn. Ferri Faizal ter*apat n,eri kepala *an re-leks :a"inski 2?3
Kesimpulan: !#& 2!er*arahan #ntrasere"ral3
Diagnosis *an)ing Etiologi *er)asarkan Ana&nesis
1. .emragia /ere"ri
1@
.emragia /ere"ri0 gejalan,a: !a*a pen*erita *itemukan gejala:
Kehilangan kesa*aran P 5' menit Ti*ak a*a kehilangan kesa*aran
Terja*i saat akti-itas Terja*i saat akti-itas
4i*ahului sakit kepala0 mual *an
muntah
4engan sakit kepala0 serta mual
%i+a,at hipertensi A*a ri+a,at hipertensi
Ja*i kemungkinan etilgi hemragia /ere"ri "elum *apat *isingkirkan.
(. 7m"li /ere"ri
7m"li /ere"ri0 gejalan,a: !a*a pen*erita *itemukan gejala:
Kehilangan kesa*aran Q 5' menit Ti*ak a*a kehilangan kesa*aran
A*a arterial -i"rilasi Ti*ak a*a arterial -i"rilasi
Terja*i saat akti1itas Terja*i saat akti1itas
Ja*i kemungkinan etilgi em"li /ere"ri *apat *isingkirkan
5. Trm"sis /ere"ri
Trm"sis /ere"ri0 gejalan,a: !a*a pen*erita *itemukan gejala:
Ti*ak a*a kehilangan kesa*aran Ti*ak a*a kehilangan kesa*aran
Terja*i saat istirahat Terja*i saat akti1itas
Ja*i kemungkinan etilgi trm"sis /ere"ri *apat *isingkirkan.
Kesi&$ulan3
Diagnosis etiologi3 He&oragik +ere*ri
1<