SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN CINA CHONG HWA SERI GADING , 83300 BATU PAHAT, JOHOR TEL : 07-5565906 E-mail

: mba0032sklendu@gmail.com
BORANG PENYERTAAN AKTIVITI PERKHEMAHAN BSMM A. MAKLUMAT PESERTA 1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan 4. No. Tel Rumah 6. Alamat Kediaman -

3. Tarikh Lahir

Hari Bulan 5. No. Tel. Bimbit -

Tahun

Poskod 7. Alamat Surat Menyuarat

Daerah

Poskod

Daerah

B. KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya _______________________________________ ibubapa/penjaga kepada penama tersebut di atas dengan ini * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak di bawah jagaan saya untuk mengikuti Aktiviti KEMBORI Daerah Kunak 2010 yang akan diadakan pada 27hb. hingga 30hb. Mei 2010. Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian dan sebagainya yang melibatkan *anak / anak jagaan saya. Saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana ianya bukan disengajakan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua ahli pengakap yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama dan Tandatangan peserta Ibubapa/Penjaga ..

Nama dan Tandatangan

Tarikh : . C. ULASAN URUSETIA

Tarikh :

. . Yuran diterima RM________________ ____________________ T.T dan tarikh :

SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN CINA CHONG HWA SERI GADING , 83300 BATU PAHAT, JOHOR TEL : 07-5565906 E-mail : mba0032sklendu@gmail.com
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI PERKHEMAHAN BSMM NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID JANTINA NO. K.P/S.L NO. TELEFON RUMAH REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. Ya Tidak KETURUNAN AGAMA NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON TANGAN PENJAGA TARIKH AKHIR

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai. Tanda Tangan Ibu Bapa/Penjaga: ......................................................... Nama
Tarikh Tandatangan:

Disahkan oleh Guru Besar: ................................................................. Nama Cop Rasmi