Lampiran .

Kuesioner

KUESIONER FAKTOR RISIKO HIPERTENSI DI DUSUN MADUKORO II

Hal-hal yang perlu diketahui re p!nden" #$ Tidak ada %a&a'an yang 'enar (aupun alah dala( kue i!ner ini$ )$ Data yang diku(pulkan e(ata-(ata untuk kepentingan il(iah$ *$ Ka(i (en%a(in keraha iaan identita Anda$

Identitas Responden
Na(a " U(ur " +eni kela(in " Peker%aan " Pendidikan terakhir" I. Riwayat Kesehatan I ilah ta'el di 'a&ah ini dengan k!ndi i yang pernah, e uai dengan yang Anda ala(i$ -a Tida Tidak k tahu #$ Apakah Anda (engetahui 'ah&a Anda (e(iliki tekanan darah tinggi. /+ika ya0 teru kan ke n!(!r )0 %ika tidak0 teru kan ke n!(!r 1 2 )$ Apakah Anda ering (era a akit kepala. *$ Apakah Anda ering (era a ulit tidur. 3$ Apakah Anda ering (era a u ah ken4ing0 'engkak di kaki0 ering ken4ing di (ala( hari. 5$ Apakah Anda ering (engala(i le(ah0 ke%ang !t!t0 4epat hau 0 dan ering ken4ing. 1$ Apakah Anda ering (era a kra( tungkai aat (elakukan akti6ita 0 kaki tera'a dingin0 kekurangan tenaga0 akit kepala 'erdenyut0 dan (i(i an. II. Riwayat Keluarga I ilah ta'el di 'a&ah ini dengan k!ndi i yang pernah, e uai dengan yang Anda ala(i$ -a Tidak Tidak tahu 7$ Apakah Anda (e(punyai keluarga lang ung /ayah,i'u, audara kandung2 yang (e(iliki tekanan darah tinggi. 8$ Apakah Anda (e(punyai keluarga tidak lang ung /kakek,nenek,pa(an2 yang (e(iliki tekanan darah tinggi. 9$ Apakah keluarga Anda ada yang (engala(i tr!ke. III. Asupan garam #$ Apakah Anda (enyukai (akanan yang ra anya a in. a$ -a '$ Tidak

)$

Apakah Anda ering (eng!n u( i (akanan a in. /dikatakan ering apa'ila le'ih dari ) : e(inggu2 a$ -a '$ Tidak

*$ ;erapa 'anyak gara( yang Anda ta('ahkan pada (akanan Anda ela(a ehari. a$ Kurang # end!k (akan / d(2 '$$ <e'ih dari # d( IV. Kebiasaan Olahraga #$ Apakah Anda ering 'er!lahraga, akti6ita =i ik. a$ -a '$ Tidak )$ *$ Olahraga atau akti6ita =i ik apa yang ering Anda lakukan. $$$$$ Apakah Anda (elakukan !lahraga e(inggu * kali. a$ -a '$ Tidak ;erapa la(a Anda (elakukan !lahraga,akti6ita =i ik. a$ *> (enit '$ kurang dari *> (enit

3$

V. Pola makan #$ Apakah Anda (engetahui %eni le(ak, k!le ter!l. a$ -a0 e'utkan$$$$$ '$ Tidak

(akanan apa

a%a yang (engandung 'anyak

)$ Apakah anda ering (eng!n u( i g!rengan. /dikatakan ering apa'ila le'ih dari * : e(inggu2 a$ -a '$ Tidak 1$ Apakah Anda (enggunakan (inyak %elantah untuk (e(a ak ehari-hari. a$ -a '$ Tidak VI. Kebiasaan Merokok #$ Apakah Anda (er!k!k. a$ -a /lan%ut ke pertanyaan n!$)2 '$ Tidak /lan%ut ke pertanyaan n!$*2 )$ +ika ya0 'erapa 'anyak r!k!k yang Anda ha'i kan dala( ehari. a$ ?#> 'atang r!k!k per hari '$ @A #> 'atang r!k!k per hari

*$

+ika tidak0 apakah !rang yang tinggal eru(ah atau 'eker%a dengan Anda ada yang (er!k!k. a$ -a '$ Tidak ;erapa 'anyak r!k!k yang !rang eru(ah Anda ha'i kan dala( ehari. a$ ?#> 'atang r!k!k per hari '$ @A #> 'atang r!k!k per hari

VII. Kopi, suplemen, dan alkohol #$ Apakah Anda ering (eng!n u( i k!pi. a$ -a '$ Tidak )$ Se'erapa ering Anda (eng!n u( i k!pi. a$ Sering0 e(inggu @*kali '$ +arang0 'elu( tentu e(inggu ekali *$ Apakah Anda (engk!n u( i alk!h!l. a$ -a '$ Tidak 3$ Se'erapa ering Anda (engk!n u( i alk!h!l. a$ @ # kali e(inggu '$ +arang0 'elu( tentu e(inggu ekali 5$ Apakah Anda (engk!n u( i (inu(an pena('ah energi. /E:tra %! 0 Kratingdaeng0 dan e'againya2 a$ -a '$ Tidak 1$ Se'erapa ering Anda (engk!n u( i (inu(an pena('ah energi. a$ @ # kali e(inggu '$ +arang0 'elu( tentu e(inggu ekali