DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Moderator: dr. A.D. Pasaribu, Sp.A

Ratih Masita Devy

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Alamat Agama Tanggal Masuk RS : By. S : Perempuan : 29 Desember 2013 : 12 hari : jl. Kusen Rawamangun : Islam : 10 Januari 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Status : Tn. S : 27 tahun : Karyawan Swasta : SMA : Islam : Ayah Kandung Nama Ibu Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Status : Ny. A : 24 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : Ibu Kandung

Kesan: hubungan orang tua dan anak adalah anak kandung

ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 10 Januari 2014

KELUHAN UTAMA : MENCRET

MENCRET DISERTAI MUNTAH DAN DEMAM

RIWAYAT PENYAKIT
SAAT MASUK RS
BAB lembek Frekuensi 810x/hari Jumlah tidak banyak Warna kuning kehijauan Tidak ada lendir dan ampas BAB cair Frekuensi >10x/hari Jumlah lebih banyak dari biasanya Warna kuning kehijauan Ada lendir dan ampas Muntah isi cair 2-3x/hari Demam Masih mau minum banyak BAB cair Frekuensi >10x/hari Jumlah lebih banyak dari biasanya Warna kuning kehijauan Ada lendir dan ampas Muntah isi cair 1-2x/hari Masih demam Masih mau minum banyak

2 HARI SMRS

1 HARI SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

STATUS OBSTETRI IBU G0P1A0 SELAMA KEHAMILAN TIDAK PERNAH SAKIT TIDAK PERNAH DIRAWAT DI RS TIDAK MINUM OBAT-OBATAN DAN JAMU TIDAK MEROKOK DAN MINUM ALKOHOL KONTROL KEHAMILAN TERATUR

RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat lahir : Rumah Sakit Ditolong oleh : Dokter Cara persalinan : Sectio Caesaria a/i KPD 2 hari Berat badan lahir : 2100 gram Panjang lahir : 45 cm Masa gestasi : 33 minggu (Dubowitz 35 minggu) Keadaan saat lahir : Langsung menangis Apgar score : 7/8 Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT MAKANAN
UMUR 0-2 BULAN ASI/PASI ASI + SUSU FORMULA (BEBELAC) BUAH/BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

2-4 BULAN

4-6 BULAN
6-8 BULAN 8-10 BULAN 10-12 BULAN

Ibu memberikan ASI tiap 3 jam dan diselingi dengan pemberian susu formula. Ibu memberikan susu formula sejak lahir dikarenakan saat awal setelah melahirkan ASI ibu tidak keluar. Pemberian susu formula menggunakan botol susu yang dibersihkan dengan cara direndam di air panas dan air yang digunakan untuk membuat susu langsung dari air panas dispenser tanpa direbus terlebih dahulu sampai mendidih.

RIWAYAT IMUNISASI
IMUNISASI
BCG DPT

I
-

II

III

IV

Polio
Campak Hep B

SAAT LAHIR

KESAN : IMUNISASI DASAR SESUAI USIA

RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi ibu : status obstetri G0P1A0
NO 1. USIA 12 HARI JENIS KELAMIN PEREMPUAN TANGGAL LAHIR 29 DESEMBER 2013 KETERANGAN HIDUP KETERANGAN PASIEN

Anggota keluarga lain serumah : tidak ada Masalah dalam keluarga : tidak ada Keadaan lingkungan rumah : bersih, terdapat saluran pembuangan yang baik, sumber air adalah air tanah yang bersih dan jernih, sumber air minum menggunakan air galon.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan rewel Berat badan : 1500 gram Tinggi badan : 51 cm Tanda vital : Nadi : 140x/menit, reguler, isi cukup RR : 44x/menit, ireguler, tipe abdominal-thorakal Suhu : 37,5o C (axilla)

 Kepala : Normocephal, ubun ubun besar belum menutup, dan ubun-ubun besar tampak cekung

Rambut : Warna rambut hitam, distribusi merata, tipis, dan tidak mudah dicabut
Mata : Kelopak mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (2mm/2mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-), membran timpani sulit dinilai

 Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret (-), napas cuping hidung (-) Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakhea

 Paru Inspeksi : Normochest, simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV garis midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak teraba thrill Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-/-), murmur (-/-)

 Abdomen Inspeksi : Datar, distensi (-), venektasi (-), sikatriks (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal 6x/menit Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hati dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat (>2 detik) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), tonus otot baik, CRT <2 detik

Pemeriksaan neurologis Refleks moro (+) Refleks palmar grasp (+/+) Refleks plantar grasp (+/+) Refleks snout (+) Refleks tonic neck (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis 10 Januari 2014 14 Januari 2014 Nilai Rujukan

Pemeriksaan3,6 Hematologi Darah Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC
Elektrolit Kalsium Natrium Kalium Klorida

14 39 3,8 10660 425000 96 37 36

11,2 37 3,1 14840 743000 93 34 36

12-16 g/dl 37-47% 4,3-6,0 juta/L 4800-10800/L 150000-400000/L 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl

8,9 137 3,6 110

8,6-10,3 mg/dL 132-147 mmol/L 3,6-6,1 mmol/L 95-116 mmol/L

Jenis Pemeriksaan Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

12 Januari 2014

14 Januari 2014

Nilai Rujukan

0 11 4 24 56 8

0-1% 1-3% 2-6% 50-70 % 20-40 % 2-8%

Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Serat

Lunak Negatif Negatif 1-0-1 1-1-1 Negatif Negatif Positif

Lunak Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif

Hasil biakan kultur darah : Aeromonas Hydrophila

RESUME
Pasien bayi perempuan usia 12 hari dengan berat badan 1500 gram. Keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk RS, BAB cair dengan frekuensi >10x sehari, menyemprot, ada ampas dan lendir, berwarna kuning kehijauan, berbau busuk, tidak disertai darah dan busa, tidak keruh seperti air cucian beras. Disertai muntah 1 hari sebelum masuk RS 2-3x sehari isi cairan, tidak ada lendir dan darah. Disertai demam yang timbul mendadak, demam tidak disertai kejang, menggigil, batuk, dan pilek. Pasien masih mau minum ASI dan susu formula banyak. Ibu memberikan susu formula sejak lahir dikarenakan saat awal setelah melahirkan ASI ibu tidak keluar. Pemberian susu formula menggunakan botol susu yang dibersihkan dengan cara direndam di air panas dan air yang digunakan untuk membuat susu langsung dari air panas dispenser tanpa direbus terlebih dahulu sampai mendidih.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: Anak tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Nadi 140x/menit, RR 44x/menit, suhu 37,5o C Terdapat tanda dehidrasi ringan-sedang, yaitu anak tampak rewel dan masih mau minum dengan banyak. Pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun belum menutup dan tampak cekung, kelopak mata cekung (+/+), mukosa bibir kering dan turgor kulit kembali dgn lambat (>2 detik).

Dari pemeriksaan laboratorium: Nilai eritrosit menurun, trombosit meningkat, MCH mengalami peningkatan. Leukosit dan trombosit mengalami peningkatan pada pemeriksaan kedua. Dari hitung jenis leukosit, eosinofil dan limfosit mengalami peningkatan, segmen mengalami penurunan Hasil kultur darah ditemukan Aeromonas Hydrophila

DIAGNOSA KERJA

DIARE AKUT ET CAUSA INFEKSI BAKTERI DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

DIAGNOSA BANDING

DIARE AKUT ET CAUSA INFEKSI VIRUS DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG INTOLERANSI LAKTOSA

PENATALAKSANAAN
Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari
4 jam pertama 50 cc/kgbb 75 cc 3,75 tetes/menit 20 jam kedua 150 cc/kgbb 225 cc 11,25 tetes/menit

24 jam berikutnya diberi cairan maintenance 190 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari 3,75 tetes/menit Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
S 11/01/14 BAB masih air >5x/hari, ampas (+) , lendir (+), darah (-) , busa (), demam (+), muntah (+) 2x/hari. O KU/kes : CM, rewel TTV: HR: 156x/mnt S; 37,8C, RR ; 60x/mnt BB: 1500 gram Kepala : UUB cekung Mata: cekung (+/+) Mulut: mukosa bibir lembab Turgor kulit kembali <2 detik Lain-lain dbn A Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringansedang P Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

12/01/14

BAB lunak 5x/hari, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-).

KU/kes: CM, tenang TTV: HR ; 132x/mnt S ; 36,6C, RR: 41x/mnt BB: 1600 gram Kepala : UUB datar Mata: sedikit cekung (+/+) Mulut: mukosa bibir lembab Turgor kulit kembali <2 detik Lain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringansedang dalam perbaikan

Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

FOLLOW UP PASIEN
S 13/01/14 BAB lunak, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-). O KU/kes: CM, tenang TTV: HR ; 142x/mnt S ; 37C, RR: 46x/mnt BB: 1650 gram Kepala : UUB datar Mata: sedikit cekung (+/+) Mulut: mukosa bibir lembab Turgor kulit kembali <2 detik Lain-lain dbn A Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringansedang dalam perbaikan P Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari IVFD D10:NaCl (4:1) 285 cc/hari Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

14/01/14

BAB lunak, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-).

KU/kes: CM, tenang TTV: HR ; 125x/mnt S ; 37,1C, RR: 62x/mnt BB: 1650 gram Kepala : UUB datar Mata: cekung (-/-) Mulut: mukosa bibir lembab Turgor kulit kembali <2 detik Lain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringansedang dalam perbaikan

Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari IVFD D10:NaCl (4:1) 285 cc/hari Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

TINJAUAN PUSTAKA
WHO Kejadian buang air besar dengan konsistensi lebih cair dan lebih banyak dari biasanya, dengan frekuensi 3 kali atau lebih selama 1 hari atau lebih. American Academy of Pediatrics (AAP) Buang air besar dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7 hari. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) tahun 2002 Keputusan Menteri Kesehatan (KepMenkes RI) Penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasanya (3 atau lebih per hari) yang disertai perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari penderita.

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI
Shigella, Salmonella, E coli, Golongan Vibrio Bakteri Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Campylobacter aeromonas Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli Cacing perut, Ascaris, Trichuris, Strongyloides Jamur, Candida Keracunan Keracunan bahan-bahan kimia Keracunan oleh racun yang dikandung dan di produksi Imuno defisiensi Jasad renik Algae Ikan, buah-buahan, Sayur-sayuran

Infeksi
Virus PENYEBAB PENYAKIT DIARE

Malabsorpsi Parasit Alergi

Sebab-sebab lain

KLASIFIKASI
AKUT

WAKTU

KRONIK
PERSISTEN

DIARE

SEKRETORIK
PATOFISIOLOGI OSMOTIK

INFEKSI
ETIOLOGI NON-INFEKSI

DIARE SEKRETORIK
Infeksi bakteri toksin merangsang mekanisme seluler mukosa usus mengganggu absorpsi natrium, sekresi klorida air dan elektrolit keluar diare

Penyebab : Infeksi bakteri E. Coli atau V. Cholera 01

DIARE OSMOTIK
Malabsorpsi defisiensi enzim makanan tidak dapat dicerna dan diabsorpsi sempurna akumulasi dalam lumen usus keadaan hipertonik tekanan osmotik intralumen cairan intravaskuler ke intraluminal menghalangi absorpsi air dan elektrolit diare

PATOGENESIS
VIRUS SALURAN DIGESTIF EPITEL USUS HALUS MERUSAK BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK DIARE OSMOTIK MERANGSANG EPITEL USUS

BAKTERI
TRAKTUS DIGESTIF

PEAN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H2O DAN MENGHAMBAT ABSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL

HIPEROSMOLAR
HIPERPERISTALTIK USUS

Simtom dan gejala

Mual dan muntah
panas sakit Gej. lain

rotavirus

EIEC

ETEC

Salmonella

Shigella

V.cholerae

Dari permulaan
+ tenesmus

Kadangkadang Sering distensi abdomen

+ Tenesmus kram hipotensi

+
+ Tenesmus kolik pusing Bakteriemia, toksemia sistemik

jarang
+ Tenesmus kolik pusing Dapat ada kejang

jarang
kolik

FESES
- volume - frekuensi
-Konsistensi

sedang Sampai 10/lebih berair jarang Hijau kuning -

banyak sering berair + Bau tinja Tidak berwarna -

sedikit sering kental + + Tidak spesifik hijau +

sedikit sering berlendir + Kadang Bau telur busuk hijau +

sedikit Sering sekali kental sering sering Tak berbau hijau +

Sangat banyak Hampir terus menerus berair flacks anyir

- mukus - darah - bau -warna -leukosit - sifat lain

Tinja seperti air cucian beras

GEJALA KLINIS
Cengeng dan gelisah Suhu tubuh meningkat Nafsu makan berkurang BAB cair bisa disertai lendir dan darah Muntah Dehidrasi
Skor maurice king WHO

SKOR MAURICE KING

Keterangan: 0-2 : dehidrasi ringan 3-6 : dehidrasi sedang 7-12 : dehidrasi berat

DERAJAT DEHIDRASI WHO

DERAJAT DEHIDRASI MTBS

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - letargis atau tidak sadar - mata cekung - tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - Gelisah, rewel/ marah - Mata cekung - Haus, minum dengan lahap - Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

LIMA LINTAS TATALAKSANA DIARE

1. 2. 3. 4. 5. Rehidrasi Dukungan nutrisi Suplemetasi Zinc Antibiotik seletif Edukasi pada orangtua

TENTUKAN DERAJAT DEHIDRASI

Kategori Inspeksi : Kondisi mata derajat haus Palpasi : cubitan pd kulit Tentukan : A B C Baik, sadar Normal Minum biasa, tdk haus Kembali dgn cepat Tanpa dehidrasi Gelisah Layu / cekung Haus / sangat haus Kembali lambat Letargi, tdk sadar Layu / cekung Tdk mampu minum Turgor kulit kembali sangat lambat Dehidrasi berat (2 tanda atau lebih)

Dehidrasi ringansedang (2 tanda atau lebih)

Tatalaksana

Terapi A

Terapi B

Terapi C

DUKUNGAN NUTRISI
Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. Makanan dan minuman yang biasa dimakan diberikan lebih sering sedikit demi sedikit.

PEMBERIAN ZINC
Efek zinc antara lain : Zinc berperan sebagai anti-oksidan, berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas. Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. Zinc berperan dalam penguatan sistem imun. Umur <6 bulan : tab (10 mg) per hari selama 10 hari Umur >6 bulan : 1 tab (20 mg) per hari selama 10 hari

INDIKASI PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Tersangka Kolera (Tetrasiklin, Furazolidon) Tersangka Disentri (TMP-SMZ, ampisilin, asam nalidiksat) Terbukti Amebiasis (Metronidazol) Terbukti Giardiasis (Metronidazol)

PEMBERIAN NASIHAT
Cara memberikan cairan dan obat di rumah Anak dibawa kembali ke RS jika: Diare lebih sering Muntah berulang Sangat haus Makan/minum sedikit Timbul demam BAB darah (+) Tidak membaik dalam 3 hari

UPAYA PENCEGAHAN DIARE

Pemberian ASI Perbaikan cara pemberian makanan pendamping ASI Penggunaan air bersih yang cukup Cuci tangan Penggunaan jamban Pembuangan tinja bayi/anak yang semestinya Imunisasi campak

ANALISA KASUS
Diagnosa: diare akut et causa bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang
Px Fisik: UUB cekung, kelopak mata cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat >2 detik

Anamnesa: Mencret 1 hari sebelum masuk RS, frekuensinya >10x setiap hari, dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya, cair, menyemprot, berwarna kuning kehijauan, berlendir dan ampas, sedikit berbau asam, darah(-), busa (-).

Dehidrasi ringan sedang Px Penunjang: Terdapat Leukositosis dan pada pemeriksaan kultur darah ditemukan Aeromonas Hydrophilla

Dikatakan diare karena keluarnya tinja yang cair 3x atau lebih dalam waktu 24 jam dan dikatakan akut karena pada anak ini diare berlangsung masih kurang dari 14 hari.

Ditemukannya bakteri gram negatif sebagai etiologi

DIAGNOSIS BANDING
Diare akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang Intoleransi Laktosa

PENATALAKSANAAN
Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari
4 jam pertama 50 cc/kgbb 75 cc 3,75 tetes/menit 20 jam kedua 150 cc/kgbb 225 cc 11,25 tetes/menit

24 jam berikutnya diberi cairan maintenance 190 cc/kgbb/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari 3,75 tetes/menit Inj. Meropenem 3x50 mg IV ASI ad libitum

Inj. Meropenem memperlihatkan aktivitas bakterisidal pada seluruh

Kebutuhan cairan awal pada pasien ini 200 cc/kg/hari IVFD D5:NaCl (4:1) 300cc/hari Setelah terehidrasi kembali ke cairan rumatan 190 cc/kg/hari IVFD D5:NaCl 285cc/hari

bakteri, bersifat bakteriostatik. Meropenem merupakan antibiotik dengan spektrum aktivitas sangat luas, meliputi bakteri Gram positif, bakteri Gram-negatif, serta bakteri anaerob.

TERIMAKASIH