KANKER PARU

1. Definisi Kanker paru adalah tumor ganas paru yang berasal dari saluran napas dan seringnya berasal dari epitel bronkus sehingga disebut juga karsinoma bronkogenik. Pertumbuhan kanker ini ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan ini didahului oleh masa pre kanker dimana perubahan pertama yang terjadi pada masa pra kanker ini disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia.

2. Klasifikasi Ada 6 jenis utama a. Karsinoma Sel Epidermoid = Sel Squamosa (Squamous Cell Carsinoma), terdiri atas : Diferensiasi tinggi (well differentiated) Diferensiasi sedang (Moderately differentiated) Diferensiasi rendah (poorly differentiated)

b. Karsinoma Sel Kecil (Small Cell Carcinoma), terdiri atas: Karsinoma sel oat (oat cell ca) Jenis sel intermedia (intermediate cell type) Kombinasi karsinoma sel oat (combine oat cell ca)

c. Karsinoma Kelenjar (Adeno Carcinoma), terdiri atas : Karsinoma kelenjar asiner Karsinoma kelenjar papiler Karsinoma bronkiolo alveolar Karsinoma padat dengan pembentukan mucus (Solid Ca with mucous formation)

d. Karsinoma Sel Besar (Large Cell Carcinoma), terdiri atas : Karsinoma sel datia (giant cell Ca) Karsinoma sel jernih (clear cell Ca)

e. Karsinoma Kelenjar Squamosa (Adeno Squamous Carcinoma) f. Tumor Karsinoid (Carcinoid Tumor)

Untuk membedakannya : a. Karsinoma sel Epidermoid : ditandai dengan produksi keratin, jembatan interseluler, granula keratohialin, serta adanya kelompok sel neoplastic yang berbatas jelas dan dianggap khas

b. Karsinoma Sel Kecil atau sel oat : ditandai adanya sel yang amat kecil yang tidak mengalami diferensiasi sama sekali. Umumnya berbentuk bulat atau lonjong, kadang spindle c. Adenokarsinoma : arsitektur kelenjar dan/atau produksi mucus d. Karsinoma sel besar : gambaran neoplasma tanpa ciri-ciri di atas

3. Epidemiologi Diperkirakan terdapat 83.000 kasus baru per tahunnya dan mengakibatkan 754.000 kematian. Perbandingan insiden : Jenis Karsinoma Karsinoma epidermoid Karsinoma kelenjar Karsinoma sel kecil Karsinoma sel besar Negara Barat 35,2% 25,2% 24,6% 14,2% RSUD Dr. Soetomo 42,93% 36.73% 16,95% 3,39%

4. Etiologi, Faktor Risiko, Patogenesis, Patofisiologi Etiologi pasti dari karsinoma bronkogenik masih belum diketahui dengan pasti. Tetapi diperkirakan inhalasi jangka panjang bahan-bahan karsinogenik merupakan factor utama, ditambah dengan adanya factor predisposisi hubungan keluarga, suku, ras, serta status imunologis. Ada beberapa factor risiko yang berperan dalam terjadinya karsinoma bronkogenik ini : a. Rokok Terdapat beberapa zat karsinogen di dalam asap rokok seperti polonium 210, dan 3,4 benzypirine. Dilaporkan bahwa penggunaan filter rokok dapat menurunkan risiko terjadinya karsinoma bronkogenik pada seorang perokok. Tetapi, tetap saja risiko karsinoma bronkogenik pada seorang perokok lebih tinggi dibandingkan non perokok. Apabila seorang perokok menghentikan kebiasaan merokoknya, maka penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun. Risiko karsinoma bronkogenik ini tidak hanya terjadi pada perokok aktif, tetapi juga pada perokok pasif, dimana terdapat laporan bahwa istri, anak dan keluarga perokok mempunyai insiden karsinoma bronkogenik lebih tinggi dibandingkan keluarga non perokok.

b. Paparan Industri

Bahan industri yang sering dihubungkan dengan ca bronkogenik adalah asbestos. Asbes ini dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker 6-10x. Selain itu juga ada bahan radioaktif yang bersifat karsinogen seperti uranium, dimana dilaporkan risiko menderita kanker paru pada penambang uranium 4 kali lebih besar dari populasi umum. Paparan industri ini baru tampak pengaruhnya setelah 15 20 tahun.

c. Penyakit lain Ca bronkogenik sering dikaitkan dengan Tuberkulosis paru. Diduga Ca bronkogenik timbul akibat adanya jaringan parut tuberculosis. Dari data yang dilaporkan , 6,9% dari kasus karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut dan 23% dari karsinoma parut itu berasal dari bekas tuberculosis.

d. Genetik dan Status Imunologis Tokuhotu telah membuktikan adanya pengaruh keturunan yang terlepas dari paparan lingkungan. Hal ini membuktikan bahwa karsinoma bronkogenik dapat diturunkan. Penelitian terakhir menunjukkan kecenderungan bahwa factor yang terlibat berkaitan dengan enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH). Ca bronkogenik banyak didapatkan pada orang dengan aktivitas AHA yang sedang atau tinggi. Keadaan ini dapat dihubungkan dengan peranan factor rokok karena enzim AHH ini memetabolisir benzopyrine serta hidrokarbon polisiklik aromatic lainnya menjadi karsinogen yang lebih reaktif. Hubungan status imunologis dipantau dari respon imun seluler dan menunjukkan adanha hubungan antara derajat diferensiasi sel, stadium penyakit, tanggapan terhadap pengobatan serta prognosis. Penderita yang anergi umumnya tidak memberikan tanggapan yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal.

5. Gambaran Klinis a. Intrapulmonar Merupakan gejala local karena tumor di paru. Terjadi karena gangguan pergerakan silia serta ulserasi bronkus, sehingga mudah terjadi radang berulang. Gejala yang perlu diperhatikan adalah batuk lebih dari dua minggu, terutama pada kelompok yang berisiko : pria, usia lebih 40 tahun, merokok, bekerja di industri dengan paparan karsinogen. Keluhan lain adalah batuk darah sebagai akibat ulserasi. Selain batuk, sering juga ditemui keluhan nyeri dada yang bersifat tumpul, sering unilateral, dan tidak terbatas jelas. Sekitar 58%

kasus ditemukan gejala sesak nafas yang diduga akibat obstruksi yang ditimbulkan oleh tumor.

b. Intratorasik ekstrapulmonal Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan atau merusak struktur di mediastinum dan mengakibatkan : a. N. phrenicus b. N. recurrens c. Saraf simpatik d. Esofagos : parase/paralise diafragma : parase/paralise korda vokalis : Sindroma horner : endoftalmus, miosis, ptosis, anhidrosis : Disfagia

e. Vena Cava Superior : sindroma vena cava superior karena bendungan pada vena cava superior, disertai udem muka dan lengan f. Trakea/bronkus : sesak, krna atelectasis total : gangguan fungsional, terjadi efusi pericardial

g. Jantung

c. Ekstratorasik non metastatic Manifestasi neuromuskuler 4-15% berupa neuropati karsinomatosa. Bersifat progresif serta sering ditemukan pada karsinoma sel kecil. Sindrom neuropati karsinomatosa terdiri dari miopati, neuropati perifer, degenerasi serebeler subakut, ensefalomiopati dan mielopati nekrotik. Dengan reseksi tumor primer, gejala ini akan hilang Manifestasi endokrin metabolic Tumor mampu membentuk horman, terutama terjadi pada setiap organ yang mengandung primitive neural crest. Manifestasinya dapat berupa sindroma cushing, karsinoid, hiperparatiroid, dll Manifestasi jaringan ikat dan tulang Yang paling sering adalah hypertrophic pulmonary osteoarthropathy, terutama pada karsinoma epidermoid dan dikatakan belum pernah ditemukan pada small cell ca. kelainan ini dihubungkan dengan peningkatan kadar Human Growth Hormon yang imunoreaktif dalam plasma. Dari radiologi didapatkan pembentukan tulang baru sub periosteal,, terutama tulang-tulang ekstremitas bawah. Gejala akan hilang bila tumor direseksi.

Manifestasi vaskuler dan hematologic Jarang ditemukan, dan yang sering itu dalam bentuk migratory thrombophlebitis, purpura, dan anemia.

d. Ekstratorasik metastatic Ca bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan dengan sirkulasi arterial, sehingga dapat menjalar hampir ke semua organ, terutama otak, hati, dan tulang.

6. Pemeriksaan Fisik, Penunjang, dan Diagnosis a. Pemeriksaan Fisik : perubahan bentuk dada karena adanya massa tumor, pembesaran KGB, gejala obstruksi saluran nafas seperti whizzing, dll b. Pemeriksaan Sitologi, biopsy, bronkoskopi, dll c. Pemeriksaan Radiologi (Foto toraks, CT SCAN, MRI) d. Penentuan Stadium berdasarkan TNM STADIUM Karsinoma Tersembunyi Stadium 0 Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Tx, N0, M0 Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Stadium IIIA T3, N1, M0 T1-3, N2, M0 Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0 Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1 TNM

Ketrangan : Tumor (T) T0 Tx : Tidak terbukti adanya tumor primer. : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi. Tis : Karsinoma in situ.

T1 T2

: Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal. : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina.

T3

: Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra.

T4

: Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer.

Keterlibatan KGB Regional (N) N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional. N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral

Metastasis (M) M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak

7. Penatalaksanaan a. Bedah Pembedahan pada kanker paru bertujuan untuk mengangkat tumor secara total berikut kelenjar getah bening disekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan pada kanker paru yang tumbuh terbatas pada paru yaitu stadium I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), kecuali pada kanker paru jenis SCLC. Luas reseksi atau pembedahan tergantung pada luasnya pertumbuhan tumor di paru. Pembedahan dapat juga dilakukan pada stadium lanjut, akan tetapi lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup penderita kanker paru dapat menjadi lebih baik. Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan cara :

Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru yang berisi tumor, bersamaan dengan margin jaringan normal.

Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu paru. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan. Hal ini dilakukan jika diperlukan dan jika pasien memang sanggup bernafas dengan satu paru.

b. Radioterapi Radioterapi dapat digunakan untuk tujuan pengobatan pada kanker paru dengan tumor yang tumbuh terbatas pada paru. Radioterapi dapat dilakukan pada NCLC stadium awal atau karena kondisi tertentu tidak dapat dilakukan pembedahan, misalnya tumor terletak pada bronkus utama sehingga teknik pembedahan sulit dilakukan dan keadaan umum pasien tidak mendukung untuk dilakukan pembedahan. Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar X untuk membunuh sel kanker. Pada beberapa kasus, radiasi diberikan dari luar tubuh (eksternal). Tetapi ada juga radiasi yang diberikan secara internal dengan cara meletakkan senyawa radioaktif di dalam jarum, dengan menggunakan kateter dimasukkan ke dalam atau dekat paru-paru. Terapi radiasi banyak dipergunakan sebagai kombinasi dengan pembedahan atau kemoterapi.

c. Kemoterapi Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum diberikan pada SCLC atau pada kanker paru stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi pembedahan atau radioterapi. Penatalaksanaan ini menggunakan obat-obatan (sitostatika) untuk membunuh sel kanker. Kombinasi pengobatan ini biasanya diberikan dalam satu seri pengobatan, dalam periode yang memakan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan agar kondisi tubuh penderita dapat pulih (ASCO, 2010).

8. Prognosis Yang terpenting pada prognosis kanker paru adalah menentukan stadium penyakit. Pada kasus kanker paru jenis NSCLC yang dilakukan tindakan pembedahan, kemungkinan hidup 5 tahun adalah 30%. Pada karsinoma in situ, kemampuan hidup setelah dilakukan pembedahan adalah

70%, pada stadium I, sebesar 35-40% pada stadium II, sebesar 10-15% pada stadium III, dan kurang dari 10% pada stadium IV. Kemungkinan hidup rata-rata tumor metastasis bervariasi dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun. Hal ini tergantung pada status penderita dan luasnya tumor. Sedangkan untuk kasus SCLC, kemungkinan hidup rata-rata adalah 1-2 tahun pasca pengobatan. Sedangkan ketahanan hidup SCLC tanpa terapi hanya 3-5 bulan (Wilson, 2005). Angka harapan hidup 1 tahun untuk kanker paru sedikit meningkat dari 35 % pada tahun 19751979 menjadi 41% di tahun 2000-2003. Walaupun begitu, angka harapan hidup 5 tahun untuk semua stadium hanya 15%. Angka ketahanan sebesar 49% untuk kasus yang dideteksi ketika penyakit masih bersifat lokal, tetapi hanya 16% kanker paru yang didiagnosis pada stadium dini (American Cancer Society, 2008).