PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status Masuk RS Keluar RS No. CM

: Ny. K : 40 tahun : Perempuan : IRT : Danamulya : Menikah : 7 Mei 2013 : 10 Mei 2013 : 804270

ANAMNESIS

Keluhan Utama Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

ANAMNESIS (2)

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas disertai dengan membengkaknya kedua kelopak mata setelah makan ikan bandeng. Batuk lendir berwarna putih (+). Bila sesak napas timbul terdapat suara ngik. Pasien saat ini lebih nyaman dengan posisi duduk dan berbicara penggal kalimat. Sesak sudah 2x dalam satu bulan, 2x dalam satu minggu. Sesak nafas dirasakan memberat pada malam hari/ cuaca dingin/ jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak nafas datang. Tidur dengan satu bantal, nyeri dada (-), bengkak di kaki (-), bibir membiru saat sesak (-). Demam (-), mual (+) dan muntah (-), nyeri ulu hati (-). Nafsu makan biasa, BB (-), keringat malam (-) Pasien mulai sesak nafas sejak umur 35 tahun. Pasien mengaku rutin minum obat sesak dari dokter. Pasien mendapat 3 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya. Memiliki alat nebulizer dan biasa menggunakan Ventolin. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB.

ANAMNESIS (3)
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu Riwayat alergi ikan laut (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit TB paru (-) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit stroke (-) Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien menderita asma Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit TB paru (-) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit stroke (-) Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Saat umur 35 tahun pasien bekerja di pabrik padi selama 2 tahun, akan tetapi pasien mulai sesak sejak bekerja di pabrik padi, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya. Pekerjaan suami pasien adalah petani. Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT Sakit sedang TB = 165 cm, BB = 65 kg, IMT = 23,87 kg/m2 Kesadaran : Komposmentis STATUS VITALIS Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 110x/ menit, kuat, cukup, reguler Pernapasan : 40x/ menit Suhu : 36,8 C (aksilar)

PEMERIKSAAN FISIK (2)

KEPALA MATA : normal, rambut hitam, tidak mudah rontok : Eksoftalmus/ endoftalmus (-) Palpebra superior et inferior edema +/+ Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterus (-) Pupil refleks cahaya +/+, isokor : Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-) Pendengaran baik, tinnitus (-), otore (-) : Pernafasan cuping hidung (-) Septum deviasi (-) Sekret (-) : Bibir kering (-), sianosis (-) Karies (-) Perdarahan gusi (-) T1-T1, hiperemis (-) Lidah kotor (-)

TELINGA
HIDUNG

MULUT

PEMERIKSAAN FISIK (3)

LEHER THORAKS : KGB normal, kel. Tiroid normal, Trakea deviasi (-), JVP (5+2)cm H2O : I = bentuk dan gerak simetris kiri = kanan, retraksi dinding dada(+) P= NT(-), Fremitus vokal & taktil kanan = kiri P= sonor, BPH pada ICS VI linea midclavicula dextra, \ peranjakan paru (+) A= VBS kanan = kiri, rhonki -/-, wheezing +/+ COR : I = ictus cordis tidak tampak P= ictus cordis ICS V LMCS P= batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra A= BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan : bising (-) ABDOMEN : I = cembung, lembut, asites (-) P= NT(-), hepar dan lien tidak teraba P= timpani (+) A= BU (+) normal EKSTREMITAS (Superior et Inferior) : Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 7 Mei 2013 :

Lab WBC LYM MON GRANUL LYM %

GDS : 96 mg/dl
Result 9,4 0,9 0,4 7,1 10,8 L Flags Unit 10^3/ 10^3/ 10^3/ 10^3/ % Normal 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0

MON%
GRANUL% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV

4,3
84,9 4,35 12,9 41,0 94,3 29,7 31,5 12,4 209 8,6 L L L

%
% 10^6/ G/dl % Pg G/dl % 10^3/

2.0-10.0
50.0-80.0 4.0-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.0 10.0-16.0 150.0-400.0 7.0-11.0

PCT
PDW

0,180
13,1

%
%

0.200-0.500
10.0-18.0

RESUME
Ny. K 40th dispneu (+), edema palpebra sup et inf. (+) setelah makan ikan bandeng. Sesak memberat pada malam hari/ cuaca dingin / jika pasien kelelahan Batuk lendir putih (+). Sesak 2x dalam sebulan, 2x dalam seminggu. Riwayat asma (+), alergi ikan laut (+), ayah pasien asma (+). Rutin minum obat sesak. Terdapat takipneu, takikardi, auskultasi didapatkan ekspirasi memanjang, wheezing pada kedua lapang paru, limfositopenia dan granulositosis.

DAFTAR MASALAH
Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan terkontrol

sebagian

PENGKAJIAN
Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan terkontrol sebagian ATAS DASAR Gejala yang episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, memberat jika malam hari, cuaca dingin, dan kelelahan. Faktor faktor yang mempengaruhi asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi Serangan sedang karena memenuhi kriteria:Sesak saat berbicara,lebih suka duduk, bicara penggal kalimat Wheezing nyaring, sepanjang ekspirasi dan inspirasi, takipneu, takikardi. (Berdasarkan klasifikasi keparahan eksaserbasi asma Ref. GINA 2010) Persisten ringan :sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.(Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004) Terkontrol sebagian: Ada keterbatasan aktivitas, ada gejala di malam hari.(Tingkatan asma terkontrol berdasarkan GINA 2010)

ASSESSMENT : Asma Bronkial Serangan Sedang pada Asma Persisten Ringan Terkontrol sebagian DD = Asma Cardiac PLANNING : DR (terutama eosinofil, Ig E) AGD Spirometri Foto thoraks

PENATALAKSANAAN
RENCANA PENATALAKSANAAN Non Farmakologis : Hindari faktor pencetus PENATALAKSANAAN DI IGD Nebu Meptin NS 20 gtt + aminophilin 1 amp drip O2 1-2 L/menit Terbutalin 3x1 tab Antrain 3x1 amp IV Ranitidin 2x1 amp IV Farmakologis : O2 1-2 L/menit NS 20 gtt/menit Ranitidin 2x1 amp IV Dexametason 3x1 amp IV Nebulizer/6jam

Bisolvon 1cc Meptin

Terbutalin 3x1 tab Aminophilin 3x1 amp drip

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Terapi O2 2 lpm diberikan untuk memelihara saturasi oksigen agar (Sa 02 > 92%) dan mencegah hipoksemia

Terbutalin (agonis beta 2) untuk membebaskan obstruksi saluran napas dan melebarkannya.

Aminophilin mempunyai efek bronkodilatasi

Nebuliser Meptin+Bisolvon diberikan untuk mengurangi gejala yang disebabkan adanya obstruksi jalan nafas Ranitidin diberikan untuk menurunkan asam lambung dan mengurangi gejala mual Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi inflamasi dan mencegah kekambuhan

Perawatan hari ke-3: Sesak (-) batuk (-) dan pasien bisa pulang ke rumah. Lanjutkan 2-agonis inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhaler kombinasi Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

FOLLOW UP
TANGGAL 8/05/2013 T: 120/80 N : 73x/i P : 24x/i (post nebul) S:36.80 C PERJALANAN PENYAKIT PERAWATAN HARI-1 S: Sesak napas(+), batuk(+),lendir(+) putih BAB dan BAK normal. O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-), edema palpebra (+) VBS ka=ki,Rh-/-,Wh+/+ BJI/II murni,regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-, A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan ,terkontrol sebagian INSTRUKSI DOKTER O2 1-2 L/menit NS 20 gtt/menit Levofloxacin 1x500mg IV Ranitidin 2x1 amp IV Dexametason 3x1 amp IV Nebulizer/6jam Bisolvon 1cc Meptin Terbutalin 3x1 tab Aminophilin 3x1 amp drip

9/05/2013 T: 120/80 N : 73x/i P : 24x/i S:36.50 C

PERAWATAN HARI-2 S: Sesak napas(+), batuk(+),lendir(+) putih BAB dan BAK normal. O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-),ikterus(),sianosis(-), edema palpebra (-) VBS ka=ki,Rh-/-,Wh+/+ BJI/II murni,regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-, A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan ,terkontrol sebagian

O2 1-2 L/menit NS 20 gtt/menit Levofloxacin 1x500mg IV Ranitidin 2x1 amp IV Dexametason 3x1 amp IV Nebulizer/6jam Bisolvon 1 cc Meptin Terbutalin 3x1 tab Aminophilin 3x1 amp drip Pasien boleh pulang dan rawat jalan

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

5. EPISODE BERAT

6. RESPONS BAIK

8. RESP. TAK LENGKAP 9. RAWAT DI RS

10. RESPONS BURUK 11. RAWAT DI ICU

7. PEMULANGAN PASIEN PERBAIKAN

TIDAK MEMBAIK 13. PERAWATAN DI ICU

12. PEMULANGAN PASIEN

1. PENILAIAN AWAL

PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA

1. PENILAIAN AWAL

Subjektif
Pemeriksaan fisis APE atau VEP1 Analisis gas darah
Tentukan derajat berat serangan

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x tiap 20 menit atau ~ Injeksi Adrenalin 0,3 mg SC ~ Injeksi Terbutalin 0,25 mg SC

Bolus aminofilin 3 - 5 mg / kg BB
O2 saturasi oksigen > 90 %

2. PENGOBATAN AWAL

Kortikosteroid : ~ tidak ada respons segera ~ mendapat steroid oral ~ serangan berat dan mengancam iwa

Sedativa merupakan kontra indikasi

KORTIKOSTEROID

Inhalasi flutikason atau budesonid Intra vena, injeksi metilprednisolon 40-125 mg tiga kali sehari

Oral, metilprednisolon atau prednison mulai 60 mg, dosis terbagi 40 - 60 mg dalam

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

3. ULANG PENILAIAN

Pemeriksaan fisis APE

Saturasi oksigen

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

4. EPISODE SEDANG

APE 60-80% prediksi Pemeriksaan fisis : gejala sedang Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit Pertimbangkan kortikosteroid

Teruskan pengobatan sampai 1-3 jam

sampai ada perbaikan

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

5. EPISODE BERAT

APE < 60% prediksi

Pemeriksaan fisis : gejala berat

Riwayat : pasien risiko tinggi

Tidak respons terdapat terapi awal

5. EPISODE BERAT

Inhalasi agonis beta-2 tiap jam Oksigen Aminofilin drip Pertimbangkan agonis beta-2 SC, IM atau IV

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK

6. RESPON BAIK

Respons bertahan 60 menit sesudah terapi awal Pemeriksaan fisis : normal APE > 60%

Tidak ada kecemasan

Saturasi O2 > 90 %

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK 7. PEMULANGAN PASIEN

7. PEMULANGAN PASIEN

Teruskan terapi inhalasi agonis beta-2 Pertimbangkan kortikosteroid oral Edukasi penderita : ~ pakai obat dengan tepat ~ rencana jangka panjang ~ kontrol teratur

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

8. RESP. TAK LENGKAP

8. RESPONS TIDAK LENGKAP DALAM 1-2 JAM

Riwayat : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisis : gejala ringan

sampai sedang APE > 50 % tetapi < 70 %

Saturasi O2 tidak membaik

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

8. RESP. TAK LENGKAP 9. RAWAT DI RS

9. RAWAT DI RUMAH SAKIT

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid sistemik Oksigen Infus aminofilin

Pemantauan APE, saturasi O2 nadi

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

10. RESPONS BURUK

10. RESPONS BURUK DALAM 1 JAM

Riwayat : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, tidak sadar, kejang APE < 30 %

PCO2 > 45 mmHg

PO2 < 60 mmHg

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

10. RESPONS BURUK 11. RAWAT DI ICU

11. DIRAWAT DI ICU

Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid intra vena Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau Intravena Oksigen Infus aminofilin Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanis

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK

8. RESP. TAK LENGKAP 9. RAWAT DI RS

7. PEMULANGAN PASIEN PERBAIKAN

12. PEMULANGAN PASIEN

12. PEMULANGAN PASIEN

Bila APE > 60 % nilai prediksi dan

bertahan dengan pemberian agonis

beta-2 inhalasi/oral

1. PENILAIAN AWAL 2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

5. EPISODE BERAT

8. RESP. TAK LENGKAP 9. RAWAT DI RS

10. RESPONS BURUK 11. RAWAT DI ICU

TIDAK MEMBAIK 13. PERAWATAN DI ICU

13. PERAWATAN ICU

Bila tidak ada perbaikan dalam 6 - 12 jam

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*

M ild (rin g a n )
S e sak napas B e rja la n

M o d e ra te (s e d a n g )
B e rb ic a ra In fa n t-s o fte r; Me n a n g is p e n d e k; S u lit m a ka n

S e v e re (b e ra t)
B e ris tira h a t B a yi b e rh e n ti m e n yu s u i

R e s p ira to ry a rre s t im m ite n t

D a p a t b e rb a rin g B e r b ic a r a d a la m K e waspadaan Fre k. P e rnapasan K a lim a t le n g ka p Mu n g kin g e lis a h Me n in g ka t

D u d u k le b ih n ya m a n K a lim a t td k le n g ka p B ia s a n ya g e lis a h Me n in g ka t U s ia < b2 u la mn o n th s 2 -1 2 b u la n 1 -5 ta h u n 6 -8 ta h u n

Me m b u n g ku k ke d e p a n K a ta -ka ta U s u a lly a g ita te d S e rin g > 3 0 /m in Frek. norm al < 6 0 /m e n it < 5 0 /m e n it < 4 0 /m e n it < 3 0 /m e n it B ia s a n ya a d a B ia s a n ya ke ra s > 120 P e rg e ra ka n th o ra c o a b d o m in a l p a ra d o ks a l T id a k a d a w h e e z in g B ra d ika rd ia N g a n tu k a ta u B in g u n g

F re ku e n s i p e rn a p a s a n n o rm a l d a ri a n a k-a n a k p a d a s a a t tid a k tid u r (b a n g u n ):

O to t B a n tu N a p a s d a n R e tr a k s i S u p r a s te r n a l W h e e z in g N a d i/m e n it

B ia s a n ya tid a k a d a S e d a n g , s e rin g h a n ya p a d a a kh ir e ks p ira s i < 100 B a yi An a k b e lu m s e ko la h An a k u s ia s e ko la h T id a k a d a

B ia s a n ya a d a K e ra s 1 0 0 -2 0 0

P e n u n tu n b a ta s d a ri d e n yu t n a d i n o rm a l p a d a a n a k-a n a k: 2 -1 2 b u la n - An g ka n o rm a l < 1 6 0 /m e n it 1 -2 ta h u n 2 -8 ta h u n Mu n g kin a d a 1 0 -2 5 m m H g 6 0 -8 0 % < 1 2 0 /m e n it < 1 1 0 /m e n it S e rin g a d a > 2 5 m m H g (d e w a s a ) 2 0 -4 0 m m H g (a n a k) % AP E yg d ip r e d ik s i s e te la h b r o n k o d ila to r awal P a O 2 (o n a ir )* * d a n / a ta u P aC O 2** S a O 2 % (o n a ir )* * < 45 m m Hg > 95% d a n re m a ja * N o te : K e b e ra d a a n d a ri b e b e ra p a p a ra m e te r, te ta p i tid a k s e m u a n ya , m e n g in d ika s ika n kla s ifika s i u m u m d a ri e ks a s e rb a s i. < 45 m m Hg 9 1 -9 5 % > 4 5 m m H g :m u n g kin g a g a l n a p a s < 90% N o rm a l, b ia s a td k d ip e rlu ka n > 60 m m Hg > 80% < 6 0 % yg d ip re d iks i (< 1 0 0 L /m e n it d e w a s a ) a ta u re s p o n < 2 ja m te ra kh ir < 6 0 m m H g ; m u n g kin s ia n o s is T id a k a d a m e n g e s a n ka n ke c a p a ia n o to t p e rn a p a s an

P u ls u s p a r a d o k s u s

< 10 m m Hg

H ip e rc a p n e a (h ip o ve n tila s i) b e rke m b a n g le b ih m u d a h p a d a a n a k-a n a k d a rip a d a d e w a s a

* * N o te : K ilo p a s c a ls ju g a d ig u n a ka n s e c a ra in te rn a s io n a l; ko n ve rs i te la h d is e s u a ika n p a d a ke a d a a n in i.

Klasifikasi Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004

Tingkatan Asma Terkontrol

berdasarkan GINA 2010 updated
Karakteristik Terkontrol (semua di bawah ini) Terkontrol sebagian (muncul salah satu pada minggu tertentu) > 2 kali / minggu Ada 3 atau lebih fitur asma terkontrol sebagian muncul pada minggu tertentu (kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol) Tidak terkontrol

Gejala siang hari Keterbatasan aktivitas

2 kali / minggu Tidak ada

Gejala / terbangun Malam hari

Tidak ada

Ada

Kebutuhan obat pelega

2 kali / minggu

> 2 kali / minggu

Fungsi paru (APE or VEP1)

Normal

< 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping) Resiko adverse event di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang critical care di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.
10. 11.

12.

Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 300. Dewan Asma Indonesia. You Can Control Your Asthma : ACT NOW!. Jakarta. 2009 May 4th. Available from: ,\http://indonesianasthmacouncil.org/index.php?option=com_content&task=view&id=13&Itemid=5 Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2001. h 477 82. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1023/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta. 3 Nopember 2008. Morris MJ. Asthma. [ updated 2011 June 13; cited 2011 June 29]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/296301-overview#showall Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. 2003. h 73-5 Mcfadden ER. Penyakit Asma. Dalam Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Isselbacher KJ et al, editor. Jakrta : EGC. 2000. 1311-18. Partridge MD. Examining The Unmet Need In Adults With Severe Asthma. Eur Respir Rev 2007; 16: 104, 6772 Rahmawati I, Yunus F, Wiyono WH. Patogenesis dan Patofisiologi Asma. Jurnal Cermin Kedokteran. 2003; 141. 5 6. Rengganis I. Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial. Majalah Kedokteran Indonesia. Nopember 2008; 58(11), 444-51. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 87. Widjaja A. Patogenesis Asma. Makalah Ilmiah Respirologi 2003. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2003. h 27.