LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

I.

DEFINISI Merupakan keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah ke otak yang terjadi secara mendadak, sehingga menimbulkan gangguan neurologist yang bersifat fokal. (Ignatavicius, 1999). Stroke adalah disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ( WHO, 1984). Stroke oleh The National Stroke Association di Amerika juga disebut juga dengan Brain Attack, dimana stroke merupakan keadaan yang bersifat emergency yang terjadi secara mendadak dan harus ditangani secara cepat untuk mencegah terjadinya gangguan dan kerusakan neurologist yang permanent. ( Ignatavicius, 1999.)

II.

ETIOLOGI Stroke disebabkan adanya sumbatan di pembuluh darah arteri karena thrombus atau emboli dan juga disebabkan oleh terjadinya perdarahan karena hipertensi, aneurisma yang pecah atau AVM ( ArterioVenous Malformation ). Beberapa faktor resiko yang diientifikasi menjadi penyebab stroke diantaranya adalah : penyakit cerebrovascular, khususnya hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan atrial fibrilasi nonvalvular . Berat ringannya gangguan yang terjadi pada stroke dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu: 1. Cepatnya kejadian Efek stroke akan terlihat dalam beberapa menit atau beberapa jam secara tiba-tiba pada seseorang yang tadinya tampak normal menjadi paralise atau muncul gejala neurologist lain. 2. Daerah otak yang terkena Manifestasi klinis dari stroke tergantung dari daerah otak yang terkena. 3. Berkaitan dengan suplai darah ke bagian otak tertentu. Terjadi bila area otak tertentu mengalami gangguan aliran darah. Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. Akibat adanya kerusakan arteri yaitu: usia, hipertensi, DM Penyebab timbulnya trombosis: polycitemia Penyebab emboli: MCI, kelainan katub, heart rate tidak teratur, penyakit jantung Penyebab hemoragik: tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma arteri, penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan antikoagulan) 5. Bukti yang menyatakan kerusakan arteri sebelumnya: PJK seperti angina, TIA. Faktor resiko lainnya adalah : Merokok Penggunaan obat-obatan ( Kokain)

Obesitas Pola hidup sedentary Stress Hiperkolesterol, Hiperlipoprotein, Hiperlipidemia Riwayat Stroke, TIA Peminum alcohol Penghentian obat-obatan antihipertensi secara mendadak

III. PATHOFISIOLOGI Secara klinis, stroke dibagi menjadi 2 yaitu : a. Stroke Iskemia, dibagi juga menjadi stroke trombotik, yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus b. Stroke Hemoragik, adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah sehingga menyebabakan terjadinya perdarahan di jaringan otak maupun ruangan otak ( ventrikuler, subdural, subarahnoid ) c. Pathofisiologi Stroke Iskemi Stroke Iskemi Oklusi Iskemi Hipoxia Cerebral Metabolisme Anaerob Gangguan Keseimbangan Asam Basa & Elektrolit Kegagaklan pompa Na dan K Edema serebral Penurunan perfusi serebral Defisit Neurologis

Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancer. Penurunan aliran arah ini menyebabakan iskemi yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat. Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemi Pathofisiologi Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik Ruptur pembuluh darah cerebral Pe volume / massa cranial TTIK Defisit neurologis mendadak

Pada stroke hemoragik, perdarahan disebabkan oleh karena pecahnya aneurisma, AVM ( ArterioVenous Malformation ) atau yang paling sering karena hipertensi. Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah. Aneurisma lebih sering ditemukan pada daerah percabangan arteri cerebral besar, pecahnya aneurisma menyebabkan perdarahan di ruang subarachnoid atau langsung masuk di dalam ventrikel sehingga menyebabkan perdarahan intra cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan selanjutnya akan terjadi iskemi dan keudian penurunan fungsi neurologist.

IV. MANIFESTASI KLINIK Tanda dan gejala yang muncul angat tergantung dengan daerah otak yang terkena 1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: V. Hemisfer kiri Mengalami hemiparese kanan Perilaku lambat dan hati-hati Kelainan lapang pandang kanan Disfagia global Afasia Mudah frustasi KOMPLIKASI Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Sub Arahnoid Hemoragik (SAH) adalah seperti : Vasospasme, Hidrosephalus, dan Disritmia. Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan beresiko untuk terjadinya perdarahan di tempat lain. Komplikasi lainnya: 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi, tromboplebitis 2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala 4. Hidrosefalus VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : Pe Hb, Ht biasa menyertai pada stroke yang berat Pe Leukosit menandakan selain adanya infeksi juga stress fisik ataupun terjadi kematian jaringan PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum pemberian terapi antikoagulan Lumbal Pungsi dilakukan bila tidak ada peningkatan TIK, untuk melihat adanya perdarahan subarahnoid, ditandai dengan adanya darah pada cairan CSF dari lumbal pungsi 2. Radiografi: CT Scan, untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan infark MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan adanya AVM Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan, oklusi, rupture, obstruksi Rontgen Kepala : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna. Hemisfer kanan hemiparese sebelah kiri tubuh penilaian buruk mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut

VII. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktivitas / istirahat : Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis ( hemiplegia), gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran 2. Sirkulasi : Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural, hipertensi arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia, perubahan irama EKG, Bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka yang abnormal 3. Integritas Ego : Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri 4. Eliminasi : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria, distensi abdomen, bising usus bisa negatif 5. Makanan/cairan ; Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM, penngkatan lemak dalam darah, obesitas. 6. Neurosensori ; Pusing, sakit kepala, sinkop selama periode serangan, kelemahan, kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, hilangnya rangsang sensorik seperti sentuhan yang bersifat kontralateral, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, penuruna status mental / tingkat kesadaran, paralysis kontralateral pada ekstremitas, paralysis pada wajah yang ipsilateral, afasia, apraksia, ukuran / reaksi pupil yang tidak sama, dilatasi atau miosis pupil yang ipsilateral biasanya karena perdarahan atau herniasi, kejang 7. Nyeri / kenyamanan : Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan otot 8. Pernafasan : Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas tidak teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi 9. Keamanan : Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon terhadap panas, dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam memutuskan. 10. Interaksi social ; Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi 11. penyuluhan / pembelajaran : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, kecanduan alcohol.

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli didasarkan pada: a. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran. b. Melindungi jaringan marginal disekitar infark c. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel d. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin. Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk: a. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotid atau vertebra b. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi c. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft. Penatalaksanaan pada stroke hemoragik bertujuan untuk: a. Mempertahankan hidup b. Meminimalkan kecacatan c. Mencegah kekambuhan Tindakan yang dilakukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. mengontrol hipertermia Mengontrol kejang: pemberian Dilantin, barbiturate, sedative Mengatasi hipertensi: biasanya diuretic, pembatasan intake Na Pengobatan simptomatik dari delirium dan kelelahan: Clorpromazin Mengurangi sakit kepala atau nyeri leher: pemberian sedative dan posisi nyaman Mencegah mengedan: batuk, muntah, mengangkat benda berat, konstipasi Berikan istirahat yang cukup Menurunkan peningkatan TIK: elevasi kepala, pemberian kortikosteroid Pembedahan untuk mengeluarkan bekuan darah PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN Gangguan perfusi jaringan serebral Gangguan mobilitas fisik Kerusakan komunikasi verbal Perubahan sensori-persepsi Defisit perawatan diri Gangguan konsep diri : harga riri rendah Resiko tinggi terjadi gangguan menelan Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.(2000). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3). EGC: Jakarta.

Ignativicius, D. (1999). Medical surgical nursing : across the health care continuum. ( 3rd edition). W.B. Saunders Company: Philadelphia.

Lewis, Heitkemper & Dirksen. (2000). Medical surgical nursing: Assesment and managements clinical problems. (5th ed.). Mosby Company.

Luckman & Sorensen. (1995). Medical surgical nursing: A psychophysiologic approach. (2nd ed.). WB Saunders Co.

Reksoprojo, S. (1995). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Bagian Bedah FKUI.

Sjamsuhidajat, R. (1997). Buku ajar ilmu bedah.(edisi revisi). Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. (1996). Brunner & Suddarth textbook of medical surgicalNursing.(8th ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Noer, S., dkk. (1996). Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I. (edisi ke-).Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE DI RUANG MELATI URESOS PURBO YUWONO-BREBES

PENGKAJIAN KEPERAWATAN HARI/TANGGAL/JAM Oleh Metode Sumber Informasi : Selasa,10 Desember jam 07.30 : : Wawancara : Ny. S (PM)

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Tanggal masuk panti : Ny. S : 56 tahun : Perempuan : Brebes :SD :: Islam : Jawa/Indonesia : Cerai (janda) : 3 januari 2003

II.

STRUKTUR KELUARGA A. DATA KELUARGA Nama KK Jenis Kelamin Umur Pendidikan Agama Pekarjaan Alamat : Tn. E : Laki laki ::: Islam : Buruh : Brebes

Suku Kebangsaan

: Jawa/Indonesia

Jumlah Anggota Keluarga : B. GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Pasien PM merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua orang tua PM sudah meninggal dan PM jaga sudah bercerai dengan suaminya. PM mempunyai 1 orang anak laki-laki yang sudah menikah dan mempunayi 1 cucu perempuan.Anak PM masih menumpang dirumah mertua dan PM jaga sudah tidak punya rumah sehingga PM memutuskan tinggal di panti. III. RIWAYAT A. Pekerjaan : sebelum masuk panti PM bekerja sebagai pelayandi daerah bandung B. Masuk panti : setelah di panti PM tidak bekerja hanya mengikuti kegiatan yang ada di panti C. Kecacatan anggota keluarga : PM mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami kecacatan. IV. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama saat ini yang sedang dirasakan PM mengatakan kepalanya sering pusing dan nyeri. PM tampak memegang kepala dan kesakiatan. P=spontan, Q=nyeri terasa seperti tertekan ,R=pada kepala, S=skala nyeri 5, T=sering 2. Riwayat penyakit yang pernah diderita PM mengatakn 12 tahun yang lalu jari-jari kedua tangan susah digerakan hingga kaku sekarang,dan hasil pemeriksaan dokter PM mengalami stroke ringan. V. PENGAKAJIAN SAAT INI 1. Persepsi Kesehatan Dan Pola Managemen Kesehatan

PM secara fisik sehat,hanya ekstremitas atsa(jari-jari tangan kanan dan kiri) sedikit susah untuk digerakan karena mengalami stroke sejak 12 tahun yang lalu,PM tidak merokok,tidak minum-minuman dan tidak mengkonsumsi obatobatan kecuali jika ada keluhan yang amat sangat mengganggu yang diharapkan PM adalah ingin selalu memelihara kesehatannya dan selalu ingin mandiri dalam segala hal dengan keadaannya yang seperti ini agar tidak merepotkan orang lain. 2. Nutrisi Dan Metabolisme PM mengatakan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri (makan dan minum) walaupun sedikit kesusahan dengan keadaan tangannya,kadang juga dibantu karena susah bawa makanan sendiri. Makan : PM mengatakan makan 3x sehari dengan porsi yang disajikan habis. Minum : PM mengatakan minum sehari 7-8 gelas sehari, dengan makanan tambahan seperti snack,gorengan dan makanan ringan lain,PM tidak mengkonsumsi vitamin maupun suplemen. 3. Pola Eliminasi BAK : PM mengatakan dalam sehari 7-8 kali kencing secara mandiri dikamar mandi dengan marna kuning jernih dan bau khas. BAB : PM mengatakan dalam sehari BAB 1X biasanya pagi hari dengan konsistensi lunak warna kuning,bau khas,tidak diare/mencret maupun konstipasi. 4. Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM 0 1 2 3 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1: Alat Bantu 2: Di bantu orang lain 3: Di bantu orang lain dan alat 4: Tergantung total PM mengalami sedikit hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas atas,juga mudah lelah. 5. Pola Tidur dan Istirahat PM mengatakn tidur sehari 6-7 jam karena kepala sering pusing jadi susah tidur nyenyak,dan karena tidurnya rame-rame kadang berisik dan tidur terganggu. PM mengatak tidak mengalami mimpi buruk, posisi tidur PM lurus dan kadang juga miring kanan dan kiri. PM mengatakn gangguan tidur juga karena nyeri otot dan rasa panas pada kedua tangannya.

6. Pola Kognitif/Persepsi Respon PM secara umum baik,PM mampu mengatakn dan mengingat nama,waktu,alamat,nomor telepon,dll dengan benar dan tepat. Kemampuan untuk berespon dengan panca indranya baik,komunikasi PM juga sangat baik. Orientasi serta daya ingat PM masih sangat baik. Pengecapan,pendengaran, penciuman,perabaan berfungsi baik. PM mengatakan penglihatan sedikit kabur,sentuhan juga menurun pada ekstremitas yang sakit. 7. Persepsi Diri/ Konsep Diri PM mengatakan memahami tentang dirinya dan keadaannya sekarang. PM mengatakan memiliki 1 orang anak laki-laki yang sudah menikah dan mempunyai seorang cucu. PM dating kepanti dengan kemauan sendriri karena tidak ingin merepotkan anaknya . PM tidak merasa kesepian karena banyak teman-teman dan banyak kegiatan dip anti, anak dan cucunya juga sering menengok. 8. Pola Peran dan Hubungan PM mengatakan hidup sendirian karena orang tua sudah meninggal, suami sudah bercerai dengannya,dan anak tunggalnya sudah menikah dan ikut serumah dengan mertuanya karena PM tidak memiliki rumah dan anaknyapun belum mampu membangun rumah sendiri. PM mengatakan hubungan ia dengan anak,menantu serta cucunya baik-baik saja , PM tidak tergantung dan merepotkan orang lain. PM mengatakan tidak bekerja, hubungan social dengan masyarakat baik, PM sudah tidak bersuamu karena cerai. 9. Seksualitas PM mengatakan dan menyadari dirinya perempuan, sebagai seorang ibu dan seorang nenek, PM sudah tidak memikirkan masalah seksual lagi karena sudah janda dan hanya ingin hidup sendiri saja tanpa suami. 10. Koping/Toleransi Terhadap Stres PM mengatakan tidak mengalami stress,PM sudah bahagia dan menerima keadaannya walaupun seperti sekarang ini,PM tidak merepotakan anaknya ataupun orang lain. 11. Nilai/Pola Keyakinan PM mengatak beragama islam, mengerjakn sholat 5 waktu. PM mengatakn sangat bersyukur kepada allah SWT atas nikmat sehat dan rizki yang diberi. Saat ini PM hanya ingin menjadi manusia yang lebih baik lagi sambil menunggu ajal. VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Personal Hygiene PM selalu melakukan perawatan diri seperti mandi dan kebersihan diri lain walau kadang dibantu PM lain misalnya dalam berpakaian, menyisir rambut, dll dikarenakan tangan dan jari-jari tangannya kaku dan susah digerakkan. PM mandi 2X sehari . 2. Pemeriksaan Fisik a. TTV

TD : 160/90mmHg RR : 20 kali /menit S : 37 C N : 90 kali /menit b. Head To Toe Kepala : Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan. Rambut beruban, pendek. Mata : simetris,tidak ikterik, sayu dan kemerahan, konjungtiva anemis,penglihatan normal Hidung : simetris,tidak ada polip,tidak ada cairan berlebih Telinga : simetris,tidak ada serumen,tidak keluar cairan,PM mampu mendengar dengan baik,tidak terganggu system pendengarannya. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Sistem Pernafasan : Bentuk thorax simetris,pergerakan dada simetris,vocal premitus ada,auskultasi terdengar suara vesikuler. Sistem Kardiovaskuler : Irama jantung terdengar reguler, perkusi jantung terdengar pekak. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada lesi , tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan, bising usus terdengar 8 kali /menit , perkusi terdengar tympani. Kulit : Kulit tampak kriput,warna kulit kuning bersih,tidak ada lesi.

Ekstremitas 4 5 4 5

Atas : Kurang dapat bergerak bebas,jari-jari tangan kaku dan susah digerakkan. Bawah : Dapat bergerak bebas tanpa gangguan 3. Pemeriksaan Neurologi Kemampuan motorik : Terjadi kelemahan/kelumpuhan pada ekstremitas atas( jari-jari telapak tangan) Sensori : PM mengatakan tangannya sering terasa panas dan nyeri.

VII. ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI PROBLEM 1. DS: PM mengatakan kepala sering Peningkatan tekanan Gangguan rasa pusing dan nyeri,tengkuk kaku. intra kranial nyama nyeri DO: -PM Tampak memegangi kepala dan meringis sakit -P : spontan,kurang tidur, Q : seperti tertekan, R: pada kepala S: Skala nyeri 5, T : sering -TD : 160/90 mmHg 2. DS : PM mengatakan jari-jari kedua Kelemahan telapak tangan susah digerakan dan moskuler kaku,makan,berpakaian,bedandan juga dibantu PM lain. DO : - aktivitas PM tampak dibantu seperti membawa makanan,berpakaian,menyisir rambut,dll - Ekstremitas atas ( jari-jari telapak tangan) susah digerakkan DS : PM mengatakan susah tidur dan Nyeri kurang tidur karena kepala sering pusing dan otot tangan sering panas dan nyeri DO : - mata terlihat sayu - Mata tampak kemerahan - Konjungtiva anemis neuro Gangguan mobilitas fisik

3.

Gangguan pola istirahat tidur

VIII. DIAGNOSA KEPERWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan TIK 2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan neuromuskuler 3. Gangguan pola tidur b/d nyeri

IX. Tgl

INTERVENSI Kriteria Hasil Setelah dilalkukan tindakan keperawatan selama 5 X 24 jam diharapkan pusing dan nyeri PM berkurang dengan kriteria hasil : - PM tidak terganggu lagi istrihatnya - PM dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa terganggu. - Tengkuk tidak kaku Intervensi 1. Kaji nyeri (intensitas, skala) 2. Monitor TTV 3. Ajarkan teknik distraksi relaksasi 4. Anjurkan PM untuk memilih posisi yang nyaman 5. Beri obat analgetik dan antihipertensi 6. Kaji factor penyebab dan factor yang dapat mengurangi nyeri 7. Beri kompres hangat 1. Kaji kemampuan secara fungsional kerusakan awal 2. Lakukan latihan rantang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitas 3. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya 4. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda- tanda lain 5. Anjurkan PM untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas

No Dx 10/12 1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam , diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan criteria hasil : - Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibutuhkan oleh tidak adanya kontraktur - Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena - Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan

melakukan aktifitas Mempertahankan integritas kulit

yang tidak sakit 6. Berikan obat relaksasi otot 7. Beri penkes tentang diit stroke 1. Kaji penyebab gangguan pola istirahat tidur PM 2. Anjurkan PM untuk memilih posisi yang nyaman 3. Beri obat antihipertensi dan analgetik 4. Beri lingkungan yang aman dan nyaman 5. Ajarkan teknik distraksi relaksasi 6. Beri kompres hangat

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan masalah gangguan pola istirahat tidur PM dapat teratasi dengan criteria hasil : - Mata tidak sayu dan tidak merah - PM tampak lebih segar - PM dapat tidur tanpa gangguan

X. Tgl 10-14 des 13

IMPLEMENTASI No dx 1 IMPLEMENTASI 1. 2. 3. 4. Mengkaji intensitas dan skala nyeri Mengukur (TD, N, S, RR) Mengajarkan teknik nafas dalam Menganjurkan PM untuk tiduran jika kepala pusing dan tengkuk terasa kaku 5. Memberikan obat sakit kepala (antalgin) dan antihipertensi (captropil 1x1) 6. Mengkaji faktor penyebab dan faktor yang dapat mengurangi nyeri 7. Memberikan kompres hangat 1. 2. 3. 4. Mengkaji kemampuan PM secara fungsional kerusakan awal Mengajarkan rentang gerak pasif dan aktif Menyokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya Mengobservasi daerah yang terkena seperti warna, edema dan tanda-tanda lain 5. Mengajarkan PM untuk latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit 6. Memberikan obat baklofen, dantrolen 7. Memberikan penkes tentang diit stroke 1. 2. 3. 4. Mengkaji penyebab gangguan pola tidur PM Menganjurkan PM untuk memilih posisi yang nyaman Memberikan captropil 1x1 Memberikan lingkungan yang tidak bising agar bias tidur tanpa terganggu suara-suara bising 5. Mengajarkan napas dalam 6. Memberikan kompres hangat

10-14 des 13

10-14 des 13

3.

XI.

EVALUASI HHari Pertama EVALUASI TTD S : PM mengatakan kepala pusing, nyeri dan tengkuk terasa kaku O : - TD:160/90, N:90X/menit, S:37,2 C, RR:20X/menit - PM tampak melakukan nafas dalam - Skala nyeri 5 - Nyeri saat tensi tinggi dan kurang tidur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : (kaji nyeri, ukur TTV, anjurkan napas dalam, anjurkan PM tiduran, berikan obat analgetik dan antihipertensi, kaji faktor penyebab dan pengurang nyeri,beri kompres hangat)

Tgl No 10/12 1.

S : PM mengatakan jari-jari telapak tangan susah digerakan, kaku dan panas, beberapa aktivitas dibantu seperti mengambil makan,berpakaian O : - PM tampak dibantu beberapa aktivitasnya - Tampak jari-jari tangan kaku, tidak edema - PM tampak melakukan gerakan fleksi- ekstensi ekstremitas A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : - evaluasi cara yang sudah diajarkan - Kaji kemampuan PM, ajarkan rentang latihan gerak aktif dan pasif, observasi daerah yang terkena, anjurkan PM untuk latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

S : PM mengatakan tidur sering terganggu dan istirahatnya kurang karena kepala sering pusing O : mata terlihat sayu dan kemerahan,konjungtiva anemis,PM terlihat lemas A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM (kaji penyebab gangguan tidur, anjurkan memilih posisi nyaman, berikan obat antihipertensi, berikan lingkungan yang nyaman)

Hari Kedua 11/12 1 S : PM mengatakan masih pusing dan tengkuk terasa kaku, nyeri saat kurang tidur dan tensi tinggi O : TD:160/80, S:37C ,N :88X/menit, RR:20X/menit

- Skala nyeri 5 - Antalgin 1x1 - PM tampak melakukan nafas dalam A : mslah belum teratasi I : evaluasi nyeri PM, kaji faktor penyebab dan pengulang nyeri, intensitas dan skala, ajarkan nafas dalam, ukur TTV, beri antalgin dan captropil, beri kompres hangat P : lanjutkan intervensi I : evaluasi nyeri PM, kaji faktor penyebab dan pengulang nyeri, intensitas dan skala, ajarkan nafas dalam, ukur TTV, beri antalgin dan captropil, beri kompres hangat S : PM mengatakan jari-jari telapak tangan susah digerakan, kaku, panas, dan aktivitas kadang dibantu PM lain O : - PM tampak dibantu dalam memakai pakaian - Jari-jari tangan PM tampak kaku - PM melakukan gerakan fleksi ekstensi ekstremitas A : malah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi mobilisasi PM, ajarkan rentang gerak, observasi daerah yang terkena (warna,edema,dan tanda lain), anjurkan PM untuk membantu pergerakan dengan ekstremitas yang tidak sakit, beri penkes diit stroke S : PM mengatakan tidur masih sering terganggu karena sering pusing kepalanya O : - mata terlihat sayu dan kemerahan - PM terlihat lemas kurang tidur - Wajah pucat - Konjungtiva anemis A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM, kaji pola tidur, ciptakan suasana nyaman, berikan kompres hangat untuk relaksasi otot, ajarkan relaksasi distraksi

Hari Ketiga 12/12 1 S : PM mengatakan kepala masih pusing dan tengkuk terasa kaku O : TD:150/80, S:36,5C, N:88x/menit, RR:20x/menit - PM tampak melakukan nafas dalam - PM memilih tiduran - PM tampak mengompres tengkuknya dengan air hangat - Skala nyeri 4 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM, kaji nyeri, monitor TTV, anjurkan nafas dalam, berikan obat sakit kepala dan antihipertensi, berikan kompres hangat S : PM mengatakan tangannya terasa panas, kaku dan jari-jarinya masih susah digerakan O : - tampak dibantu PM lain dalam membawa makan dan

berpakaian - Jari-jari tangannya kaku, tidak ada edema, tidak ada jejas - PM tampak bertanya tentang penkes yang diberikan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM, ajarkan rentang gerak, anjurkan PM untuk membantu pergerakan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit, evaluasi penkes yang telah diberikan. S : PM mengatakan tidurnya masih terganggu gara-gara pusing O : - mata terlihat sayu dan kemerahan - Konjungtiva anemis - PM tampak melakukan nafas dalam A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi pola tidur PM, ciptakan suasana nyaman, berikan kompres hangat, anjurkan nafas dalam

Hari Keempat 13/12 1. S : PM mengatakan kepala masih sedikit pusing dan tengkuk terasa kaku O : TD:140/80, S:36,5C, N:88x/menit, RR:20x/menit - PM tampak melakukan nafas dalam - PM memilih tiduran - PM tampak mengompres tengkuknya dengan air hangat - Skala nyeri 3 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM, kaji nyeri, monitor TTV, anjurkan nafas dalam, berikan kompres hangat bila tengkuk terasa kaku S : PM mengatakan tangannya terasa panas, kaku dan jari-jarinya masih susah digerakan,beberapa aktivitas juga kadang dibantu O : - tampak dibantu PM lain dalam membawa makan dan berpakaian - Jari-jari tangan terlihat kaku - PM masih ingat tentang diit stroke yang telah diberikan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi PM, anjurkankan latihan rentang gerak, anjurkan PM untuk membantu pergerakan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit S : PM mengatakan tidurnya masih sedikit terganggu gara-gara pusing O : - mata terlihat sayu dan kemerahan - Konjungtiva anemis - PM tampak melakukan nafas dalam A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi pola tidur PM, ciptakan suasana nyaman tidak bising,

2.

3.

berikan kompres hangat dan anjurkan nafas dalam jika pusing dan tengkuk terasa kaku Hari Kelima 14/12 1. S : PM mengatakan kepala sudah tidak pusing sekali hanya kadang-kadang O : TD:140/80, S:36,4C, N:80x/menit, RR:20x/menit - PM tampak melakukan nafas dalam - PM memilih tiduran - Skala nyeri 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi nyeri PM, monitor TTV S : PM mengatakan tangannya masih sering terasa panas, kaku dan jari-jarinya masih susah digerakan,beberapa aktivitas juga kadang dibantu O : - tampak dibantu PM lain dalam membawa makan dan berpakaian - Jari-jari tangan terlihat kaku - PM tampak menggunakan kaki dalam menggaruk A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : evaluasi mobilisasi PM, anjurkankan latihan rentang gerak, anjurkan PM untuk membantu pergerakan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit S : PM mengatakan tidurnya sudah nyenyak dan tidak terganggu lagi O : - mata terlihat segar -Konjungtiva tidak anemis - PM tampak lebih segar A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

2.

3.