Paraparesis ec.

Susp Spondilosis

Identitas
Nama : Ny. J Usia : 65 thn Alamat : Jl. Srikaya, Sei. Jawi luar Pekerjaan : IRT Tanggal masuk RS : 15 maret 2014

Anamnesis
Keluhan utama : lemah pada kedua kaki Riwayat penyakit sekarang : Lemah pada kedua kaki sejak 3 bulan, tidak bisa digunakan untuk berjalan, kaki dirasakan mengecil dan sering merasa kesemutan. Nyeri pinggang (-). Nyeri punggung (-) Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan nyeri kepala. BAB biasa; BAK biasa.

 Riwayat trauma (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)

Pemeriksaan fisik
KU: CM Tanda vital TD : 170/100 mmHg; Temp: 36,3 C; nadi: 100x/menit; RR: 20x/menit GCS : E4V5M6

Status generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-) Pupil isokor (+/+); 2,5 mm/2,5mm. Refleks cahaya langsung/tak langsung (+/+) Cor : B1-B2 reguler; murmur (-); gallop (-) Pulmo : VBS (+); Rhonki (-); Wheezing (-) Abdomen : supel; NT epigastrium (+); hepar lien tak teraba

 Refleks motorik 5 5
3
3 -

Refleks sensorik -

Refleks patologis n n
n n

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm makro Injeksi Cefotaxim 1 gr/ 12 jam iv Injeksi Mecobalamin 1 ampul/12 jam Injeksi metilprednisolon 125 mg/12 jam Injeksi metoclopramid/8 jam Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam Cek darah rutin Foto rontgen lumbosakral PA dan rontgen thorax PA