KOP SURAT INSTITUSI

Cimahi, (DD/MM/YY)
Nomor
Perihal
Lampiran

:
: Laporan Pemeriksaan Perlukaan/Perkosaan
:

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini: (NAMA LENGKAP PEMERIKSA TANPA
GELAR), dokter pada (NAMA LENGKAP INSTITUSI RUMAH SAKIT), menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari: (NAMA LENGKAP PENYIDIK), NRP: (SESUAI
PENYIDIK YBS), pangkat: (SESUAI PENYIDIK YBS), jabatan: (SESUAI PENYIDIK
YBS), kepolisian: (NAMA LENGKAP INSTITUSI KEPOLISIAN), tertanggal:
(SESUAI SPV DARI PENYIDIK), No.Pol.: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK), maka
pada tanggal: (DD/MM/YY PEMERIKSAAN), dari pukul: (HH/MM PEMERIKSAAN),
Waktu Indonesia Bagian Barat sampai pukul: (HH/MM PEMERIKSAAN), Waktu
Indonesia Bagian Barat, bertempat di (NAMA TEMPAT DILAKUKANNYA
PEMERIKSAAN
DI
RUMAH
SAKIT),
telah
melakukan
pemeriksaan
perlukaan/perkosaan terhadap korban dengan keterangan sebagai berikut:
Nama
Jenis kelamin
Umur
Warganegara
Agama
Pekerjaan
Alamat

: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)

: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)
: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)
: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)
: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)
: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)
: (SESUAI SPV DARI PENYIDIK)

----------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN------------------------------I.

KEADAAN KORBAN:----------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan/penampilan:..................................................

2. Pengakuan korban/riwayat haid/riwayat perkembangan seksual:..................

II.

PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------1. Keadaan umum/kesadaran:

(PARAF)
Halaman 1 dari 3 / Nomor VeR:.........................

KOP SURAT INSTITUSI

2. Tanda vital:
1) Tekanan darah:
2) Denyut nadi:
3) Pernapasan:
4) Suhu:
3. Status generalis:
1) Kepala:
2) Leher:
3) Dada (jantung/paru):
4) Perut:
5) Punggung:
6) Pinggang:
7) Panggul:
8) Alat gerak:
9) Alat kelamin:
4. Status lokalis:
1) Perlukaan: (regio, koordinat, jenis luka/deskripsi luka)
2) Pemeriksaan genitalia:
a) Bagian luar penis/vulva/selaput dara:
b) Bagian dalam:
c) Anus:
5. Hasil pemeriksaan penunjang:
1) Laboratorium darah/urine/sperma:
2) Swab vagina:
3) Pemeriksaan radiologi:
4) Pemeriksaan toksikologi:
5) Pemeriksaan lainnya:
6. Tindakan perawatan:
1) 2) 7. Diagnosa:
8. Luka-luka: (regio, koordinat, diskripsi luka)
1) 2) 9. Lain-lain:........................................................................................................

(PARAF)
Halaman 2 dari 3 / Nomor VeR:.........................

KOP SURAT INSTITUSI

--------------------------------------------KESIMPULAN:-----------------------------------------1. Identitas korban
2. Pada......., terdapat luka........... yang diakibatkan oleh kekerasan..............
3. Pada alat genitalia/kelamin terdapat kelainan/luka................. yang diakibatkan
oleh kekerasan..................
4. Pada hasil pemeriksaan penunjang terdapat.................
5. Korban mengalami perlukaan/kelainan...................., sehingga mengakibatkan
gangguan / halangan / kecacatan / ancaman bahaya maut / matinya janin /
lainnya.....................
Demikianlah Visum et Repertum ini, saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah jabatan dan
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------Dokter tersebut diatas,
CAP

TTD

(NAMA LENGKAP PEMERIKSA)

SIP: SIP DOKTER PEMERIKSA

Halaman 3 dari 3 / Nomor VeR:.........................