2.3 Pneumotoraks A.

Definisi Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura dimana masuknya udara ke dalam rongga pleura.3 B. Etiologi Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh : 1. Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumotoraks jenis ini disebut sebagai closed pneumotoraks. Apabila kebocoran pleura viseralis berfungsi sebagai katup maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumotoraks. !. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari !"3 diameter trakea maka udara cenderung lebih mele#ati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke 1

kavum pleura le#at lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. $aat ekspirasi tekanan rongga dada meningkat akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. %ondisi ini disebut sebagai open pneumotoraks. & C. Klasifikasi Pneumotoraks 1. Pneumotoraks spontan Pneumotoraks Spontan Primer Pneumotoraks ini merupakan pneumotoraks yang terjadi pada paru' paru yang sehat dan tidak ada pengaruh dari penyakit yang mendasari. Umumnya kejadian ini terjadi pada orang bertubuh tinggi kurus dan berusia antara 1&'() tahun. *ekanisme yang diduga mendasari terjadinya P$P adalah ruptur bleb subpleura pada apeks paru'paru. Udara yang terdapat di ruang intrapleura tidak didahului oleh trauma tanpa disertai kelainan klinis dan radiologis. +amun banyak pasien yang dinyatakan mengalai P$P mempunyai penyakit paru'paru subklinis. Ri#ayat keluarga dengan kejadian serupa dan kebiasaan merokok meningkatkan resiko terjadinya pneumotoraks ini., 1) Pneumotoraks Spontan Sekunder P$$ merupakan pneumotoraks yang terjadi pada pasien dengan penyakit paru yang mendasari. Umumnya P$$ terjadi sebagai komplikasi -.P/ fibrosis kistik tuberkulosis pneumocystits pneumonia dan

menstruasi. P$$ juga dapat terjadi ada penyakit intersisiel paru seperti

sarcoidosis lymphangioleiomyomatosis langerhans cell histiocytosis and tuberous sclerosis. $ecara umum udara pada P$$ memasuki rongga pleura melalui alveoli yang melebar atau rusak. Perburukan klinis dan se0uelae biasanya terjadi akibat adanya kondisi komorbid.1) 2. Pneumotoraks Traumatik Pneumotoraks Traumatik Iatrogenik Pneumotoraks iatrogenikmerupakan pneumotoraks yang terjadi akibat pembukaan rongga paru secara paksa saat tidakan dianosis atau terapi invasif dilakukan . 1indakan seperti thoracocentesis biopsi pleura pemasangan kateter vena sentral biopsi paru perkutan bronkoskopi dengan biopsi transbronkial aspiasi transtoracic dan ventilasi tekanan positif dapat menjadi etiologinya. Akibatnya pasien perlu lebih lama dira#at di rumah sakit.11 Penyebab utama terjadinya pneumotoraks iatrogenik adalah aspirasi jarm halus transthoracic. /ua faktor yang memegang perang penting adalah ukuran dan kedalaman lesi. Apa bila lesi kecil dan dalam maka resiko pneumotoraks meningkat.1) Pneumotoraks Traumatik on Iatrogenik Pneumotoraks jenis ini terjadi akibat trauma tumpul atau tajam yang merusak pleura viseralis atau parietalis. Pada trauma tajam luka

menyebabkan udara dapat masuk ke rongga pleura langsung ke dinding toraks atau memenuju pleura viseralis melalui cabang'cabang trakeobronkial. 2uka

tusuk atau luka tembak secara langsung melukai paru'paru perifer menyebabkan terjadinya hemothoraks dan pneumotoraks di lebih dari &)3 lesi di dada akibat benda tajam.1) Pada trauma tumpul pneumotoraks terjadi apabila pleura viseralis terobek oleh fraktur atau dislokasi costa. %ompresi dada tiba'tiba menyebabkan peningkatan tekanan alveolar secara tajam dan kemudian terjadi ruptur alveoli. $aat alveoli ruptur udara masuk ke rongga intersisiel dan terjadi diseksi menuju pleura viseralis atau mediastinum. Pneumotoraks terjadi saat terjadi ruptur pada pleura viseralis atau mediastinum dan udara masuk ke rongga pleura. *anifestasi klinisnya dapat berupa Fallen lung sign/peptic lung sign di mana hilus paru terletak lebih rendah dari normal atau terdapat pneumotoraks persisten dengan chest tube terpasang dan berfungsi dengan baik.1)

3. Klasifikasi Pneumotoraks Berdasarkan !enis "istulan#a Pneumotoraks Tertutup $Simple Pneumothorax% Pada tipe ini pleura dalam keadaan tertutup 4tidak ada jejas terbuka pada dinding dada5 sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. 1ekanan di dalam rongga pleura a#alnya mungkin positif namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami reekspansi sehingga masih ada rongga pleura

meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada #aktu terjadi gerakan pernapasan tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. *isal terdapat robekan pada pleura viseralis dan paru atau jalan nafas atau esofagus sehingga masuk vakum pleura karena tekanan vakum pleura negatif. 6 Pneumotoraks Ter&uka $Open Pneumothorax% Pneumotoraks terbuka yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar karena terdapat luka terbuka pada dada. /alam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada #aktu ekspirasi tekanan menjadi positif.$elain itu pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka 4sucking wound5.6 Pneumotoraks 'entil $Tension Pneumothorax% Pneumotoraks ventil adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada #aktu inspirasi udara masuk melalui trakea bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. 7aktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura

tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer.Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.6 D. Patofisiologi Pneumotoraks diklasifikasikan atas pneumotoraks spontan traumatik latrogenik. Pneumotoraks spontan dibagi lagi menjadi pneumotoraks spontan primer dan sekunder. Pneumotoraks traumatik disebabkan oleh trauma pada organ paru dan pneumotoraks iatrogenik merupakan komplikasi dari intervensi diagnostic ataupun terapeutik. Pneumotoraks spontan primer terjadi tanpa kelainan atau penyakit paru yang mendasarinya namun pada sebuah penelitian dilaporkan bah#a bula subpleural ditemukan pada 9,'1))3 pasien pneumotoraks spontan primer dengan tindakan video'assisted thoracoscopic surgery dan torakotomi. %asus pneumotoraks spontan primer sering dihubungkan dengan faktor resiko merokok yang mendasari pembentukan bula subpleural namun pada sebuah penelitian dengan komputasi tomografi 4-1'scan5 menunjukkan bah#a &63 kasus dengan bula subpleural adalah perokok berbanding dengan &13 kasus adalah bukan perokok.( *ekanisme pembentukkan bula masih merupakan spekulasi namun sebuah teori menjelaskan bah#a terjadi degradasi serat elastin paru yang

diinduksi oleh rokok yang kemudian diikuti oleh serbukan neutrofil dan makrofag. Proses ini menyebabkan ketidakseimbangan protease'antiprotease dan sistem oksidan'antioksidan serta menginduksi terjadinya obstruksi saluran nafas akibat proses inflamasi. :al ini akan meningkatkan tekanan alveolar sehingga terjadi kebocoran udara ke jaringan interstitial paru menuju hilus dan menyebabkan pneumomediastinum. tekanan di mediastinum akan meningkat dan pleura parietalis pars mediastinum ruptur sehingga terjadi pneumotoraks.( Rongga pleura memiliki tekanan negatif sehingga bila rongga ini terisi oleh udara akibat rupturnya bula subpleural paru'paru akan kolaps sampai tercapainya keseimbangan tekanan tercapai atau bagian yang ruptur tersebut ditutup. Paru'paru akan bertambah kecil dengan bertambah luasnya pneumotoraks. %onsekuensi dari proses ini adalah timbulnya sesak akibat berkurangnya kapasitas vital paru dan turunnya P.!. $ebuah penelitian lain menunjukkan bah#a faktor genetik berperan dalam patogenesis terjadinya pneumotoraks spontan primer. ;eberapa kasus pneumotoraks spontan primer ditemukan pada kelainan genetik tertentu seperti: sindrom marfan homosisteinuria serta sindrom ;irt':ogg'/ube. ( Pneumotorakas spontan sekunder terjadi akibat kelainan"penyakit paru yang sudah ada sebelumnya. *ekanisme terjadinya adalah akibat peningkatan tekanan alveolar yang melebihi tekanan interstitial paru. Udara dari alveolus akan berpindah ke interstitial menuju hilus dan menyebabkan

pneumomediastinum. $elanjutnya udara akan berpindah melalui pleura 9

parietalis pars mediastinal ke rongga pleura dan menimbulkan pneumotoraks. ;eberapa penyebab terjadinya pneumotoraks spontan sekunder adalah:( Penyakit saluran napas o PP.% o %istik fibrosis o Asma bronchial Penyakit infeksi paru o Pneumocystic carinii pneumonia o +ecroti<ing pneumonia 4infeksi oleh kuman anaerobik bakteri gram negatif atau staphylokokus5 Penyakit paru interstitial o =ibrosis paru idiopatik o >ranulomatosis sel langerhans Penyakit jaringan penyambung o Artritis rheumatoid o $pondilitis ankilosing o Polimiositis dan dermatomiosis o $kleroderma o $indrom *arfan o $indrom ?thers'/anlos

&

%anker o $arkoma o %anker paru Pneumotoraks traumatik dapat disebabkan oleh trauma penetrasi

maupun non'penetrasi. 1rauma tumpul atau kontusio pada dinding dada juga dapat menimbulkan pneumotoraks. ;ila terjadi pneumotoraks paru akan mengempes karena tidak ada lagi tarikan ke luar dnding dada. Pengembangan dinding dada pada saat inspirasi tidak diikuti dengan pengembangan paru yang baik atau bahkan paru tidak mengembang sama sekali. 1ekanan pleura yang normalnya negatif akan meningkat hingga menyebabkan gangguan ventilasi pada bagian yang mengalami pneumotoraks. Pneumotoraks iatrogenik merupakan komplikasi dari prosedur medis atau bedah.$alah satu yang paling sering adalah akibat aspirasi transtorakik 4transthoracic needle aspiration5 ventilasi mekanik tekanan torakosentesis 4positive biopsy transbronkial pressure mechanical

positif

ventilation5.Angka kejadian kasus pneumotoraks meningkat apabila dilakukan oleh klinisi yang tidak berpengalaman. Pneumotoraks ventil 4tension pneumotoraks5 terjadi akibat cedera pada parenkim paru atau bronkus yang berperan sebagai katup searah.%atup ini mengakibatkan udara bergerak searah ke rongga pleura dan menghalangi adanya aliran balik dari udara tersebut.Pneumotoraks ventil biasa terjadi pada

pera#atan intensif yang dapat menyebabkan terperangkapnya udara ventilator 4ventilasi mekanik tekanan positif5 di rongga pleura tanpa adanya aliran udara balik.( Udara yang terperangkap akan meningkatkan tekanan positif di rongga pleura sehingga menekan mediastinum dan mendorong jantung serta paru ke arah kontralateral. :al ini menyebabkan turunnya curah jantung dan timbulnya hipoksia. -urah jantung turun karena venous return ke jantung berkurang sedangkan hipoksia terjadi akibat gangguan pertukaran udara pada paru yang kolaps dan paru yang tertekan di sisi kontralateral. :ipoksia dan turunnya curah jantung akan menggangu kestabilan hemodinamik yang akan berakibat fatal jika tidak ditangani secara tepat.( E. (am&aran )adiologi 1. 1ampak bayangan hiperlusen baik bersifat lokal maupun general. !. Pada gambaran hiperlusen ini tidak tampak jaringan paru 4avaskuler5 dengan batas paru berupa radioopak tipis berasal dari pleura viseral. 3. ;ila pneumotoraks hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya kolaps dari paru' paru sekitarnya sehingga massa jaringan paru yang terdesak ini lebih padat dengan densitas seperti bayangan tumor. (. ;iasanya arah kolaps ke medial.

1)

8. ;ila hebat sekali dapat menyebabkan terjadinya perdorongan pada jantung misalnya pada pneumotoraks ventil atau apa yang kita kenal sebagai tension pneumothorax ,. @uga mediastinum dan trakea dapat terdorong kesisi yang berla#anan.

(am&ar *. (am&aran radiologi pnumotoraks

". Penatalaksanaan Pemasangan chest tube merupakan terapi definitif pada tension pnemothorax. Chest tube harus tersedia dengan cepat di ruang resusitasi dan pemasangannnya biasanya cepat. Pemasangan terkontrol chest tube lebih baik untuk blind needle thoracostomy. :al ini menyebabkan status respiratori dan hemodinamik pasien akan menoleransi beberapa menit tambahan untuk melakukan surgical thoracostomy. $etelah pleura dimasuki 4diseksi tumpul5

11

tekanan akan didekompresi dan pemasangan chest tube dapat dilakukan tanpa terburu'buru. :al ini terutama berlaku bagi pasien yang terventilasi manual dengan tekanan positif.6

2.+ ,idropneumotorak A. Definisi :idropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. -airan ini bisa juga disertai dengan nanah 4empiema5 dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. Piopneumotoraks diakibatkan oleh infeksi yang mana infeksinya ini berasal dari mikroorganisme yang membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura. %ebanyakan adalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura. @enis kuman yang sering terdapat adalah $tafilokokus aureus %lebsiela mikobakterium tuberkulosis dan lain'lain.6 B. Patofisiologi %eadaan fisiologi dalam rongga dada pada #aktu inspirasi tekanan intrapleura lebih negatif dari tekanan intrabronkial maka paru mengembang mengikuti gerakan dinding dada sehingga udara dari luar akan terhisap masuk melalui bronkus hingga mencapai alveol. Pada saat ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi

1!

daripada tekanan udara alveol atau di bronkus akibatnya udara akan ditekan keluar melalui bronkus.1! 1ekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk bersin atau mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat sebelumnya batuk bersin dan mengejan. Apabila di bagian perifer bronki atau alveol ada bagian yang lemah maka kemungkinan terjadinya robekan bronki atau alveol akan sangat mudah.1! /engan cara demikian dugaan terjadinya pneumotoraks dapat dijelaskana yaitui jika ada kebocoran di bagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pleura yang pecah. ;agian yang robek tersebut berhubungan dengan bronkus. Pelebaran alveolus dan septa'septa alveolus yang pecah kemudian membentuk suatu bula yang berdinding tipis di dekat daerah yang ada proses non spesifik atau fibrosis granulomatosa. %eadaan ini merupakan penyebab yang paling sering dari pneumothoraks.1! Ada beberapa kemungkinan komplikasi pneumotoraks suatu Akatup bolaB yang bocor yang menyebabkan tekanan pneumotoraks bergeser ke mediastinum. $irkulasi paru dapat menurun dan mungkin menjadi fatal. Apabila kebocoran tertutup dan paru tidak mengadakan ekspansi kembali dalam beberap minggu jaringan parut dapat terjadi sehingga tidak pernah

ekspansi kembali secara keseluruhan. Pada keadaan ini cairan serosa

13

terkumpul

di

dalam

rongga

pleura

dan

menimbulkan

suatu

hidropneumotoraks.1! :idropneumotoraks spontan sekunder bisa merupakan komplikasi dari 1; paru dan pneumotoraks yaitu dengan rupturnya fokus subpleura dari jaringan nekrotik perkejuan sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalam masuk rongga pleura dan udara dapat masuk dalam paru pada proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi semakin lama tekanan udara dalam rongga pleura akan meningkat melebihi tekana atmosfer udara yang terkumpul dalam rongga pleura akan menekan paru sehingga sering timbul gagal napas.1! C. (am&aran )adiologi >ambaran radiologi hidropneumotoraks merupakan perpaduan antara gambran radiologi efusi pleura dan pneumotoraks. Pada hidropneumotoraks cairan selalu bersama'sama udara maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto toraks PA akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. >ambaran radiologi pada hidropneumotoraks ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura visceralis yang membatasi paru yang kolaps tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru ba#ah dan

1(

penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.3

(am&ar -. (am&aran radiologi .idropneumotoraks

18

BAB III KESI/P01A

3.1 Kesimpulan 1. ?fusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. !. Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura dimana masuknya udara ke dalam rongga pleura. %lasifikasi pneumotorak yaitu : pneumotoraks spontan pneumotoraks traumatik dan pneumotoraks berdasarkan jenis

fistulanya. 3. :idropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. -airan ini bisa juga disertai dengan nanah 4empiema5 dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks.

1,

19