LAMPIRAN 1

FORMAT PERSETUJUAN
(I NFORMED CONSENT)


Setelah mendengar dan memahami maksud penelitian yang telah dijelaskan oleh
saudari CHIKITA ARTIA SARI, Mahasiswi Fakultas Kedokteran UNTAN dengan ini
saya yang bertanda tangan dengan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :


Bersedia untuk menjadi responden dalam ujivalidasi proposal penelitian yang
dilakukan dengan judul: Hubungan Pengetahuan Dengan Pemeliharaan Kebersihan
Organ Genitalia Eksterna Saat Menstruasi Pada Siswi SMA Negeri 1 Pontianak Tahun
2013.
Informasi dan data yang saya berikan adalah benar adanya sesuai dengan kenyataan
dan pengetahuan saya.
Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan suka rela tanpa paksaan dari
pihak manapun.




Pontianak, Mei 2013
Responden





( )

















KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN
ORGAN GENITALIA EKSTERNA SAAT MENSTRUASI
PADA SISWI SMA NEGERI 1 PONTIANAK
TAHUN 2013


I. Pengetahuan remaja perempuan tentang pemeliharaan kebersihan organ
genitalia eksterna pada saat menstruasi
Berilah tanda silang (x) pada kolom di sebelah kanan pertanyaan sesuai dengan
pengetahuan anda tanpa melihat catatan atau bertanya pada responden lain.

1. Apakah tujuan dari menjaga kebersihan organ reproduksi pada saat menstruasi ?
a. Membuat alat kelamin tidak lembab dan bakteri susah berkembang biak
b. Membuat alat kelamin tidak lembab agar selalu nyaman
c. Menghambat pengeluaran darah haid agar selalu nyaman
d. Tidak tahu
2. Jenis pembalut yang di gunakan saat menstruasi adalah ?
a. Menggunakan pembalut dengan bahan yang lembut dan menyerap
b. Menggunakan pembalut dengan bahan yang menyerap saja
c. Menggunakan pembalut dengan bahan yang lembut
d. Tidak tahu
3. Membersihkan alat kelamin pada saat menstruasi sebaiknya dengan
menggunakan:
a. Air yang bersih dan sabun yang lembut
b. Air yang panas dan sabun yang lembut
c. Air yang keruh dan sabun yang lembut
d. Tidak tahu
4. Membersihkan alat kelamin pada saat menstruasi sebaiknya dapat dilakukan
setiap:
a. Sehabis buang air kecil maupun buang air besar
b. Saat mandi dan juga setelah buang air besar
c. Setelah buang air kecil dan buang air besar, saat mandi
d. Tidak tahu
5. Penggunaan sabun antiseptik atau cairan pewangi pada daerah kewanitaan untuk
menghilangkan bau merupakan tindakan yang:
a. Aman untuk kebersihan alat kelamin
b. Dapat berbahaya untuk kesehatan.
c. Tindakan yang bijaksana dan dianjurkan
d. Tidak tahu




6. Pemakaian pembalut yang terlalu lama dapat menyebabkan:
a. Keluarnya cairan keputihan
b. Perkembangan bakteri dan jamur
c. Kelembaban di daerah alat kelamin
d. Tidak tahu
7. Mencuci tangan sebelum menyentuh alat kelamin pada saat menstruasi bertujuan
untuk mencegah terjadinya:
a. Gatal-gatal di daerah sekitar alat kelamin
b. Masuk dan berkembangnya bakteri.
c. Keputihan yang secara terus-menerus
d. Tidak tahu
8. Penggunakan handuk atau washlap milik orang lain untuk mengeringkan alat
kelamin harus dihindari kerena dapat menyebabkan:
a. Pindahnya penyakit kelamin tertentu
b. Iritasi pada daerah alat kelamin
c. Peningkatan kelembaban di alat kelamin
d. Tidak tahu
9. Berapa kali seharusnya mengganti pembalut dalam sehari saat menstruasi?
a. 5 6 kali sehari
b. 3 4 kali sehari
c. 1 2 kali sehari
d. Tidak tahu
10. Cara membasuh alat kelamin yang benar adalah
a. Dari arah depan ke belakang (anus)
b. Dari arah belakang (anus) ke arah depan
c. Sekitar vagina saja (hanya diusap)
d. Tidak tahu
11. Pakaian dalam yang berbahan tidak menyerap (nilon/polyester) akan membuat
gerah dan panas serta lembab pada alat kelamin apalagi pada saat menstruasi.
Seharusnya pakaian dalam yang digunakan adalah
a. Pakaian dalam yang ketat dan mudah untuk dicuci
b. Pakaian dalam yang berbahan tipis dan nyaman untuk digunakan
c. Pakaian dalam yang bersih dan terbuat dari bahan katun (100%)
d. Tidak tahu










II. Perilaku remaja perempuan tentang pemeliharaan kebersihan organ
genitalia eksterna pada saat menstruasi
Berilah tanda silang () pada kolom di sebelah kanan pertanyaan sesuai dengan
apa yang biasa anda lakukan, tanpa melihat catatan atau bertanya pada responden
lain.

No Item Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda mengganti pembalut pada saat menstruasi 4
hingga 6 kali dalam sehari?

2 Apakah bahan celana dalam anda berbahan katun?
3 Apakah anda selalu memakai celana jins/celana dalam yang
ketat

4 Apakah anda menggunakan sabun antiseptic atau cairan
pewangi di sekitar vulva untuk menghilangkan bau di
daerah kewanitaan pada saat menstruasi?

5 Apakah anda mencuci tangan saat menyentuh atau
membersihkan alat kelamin pada saat menstruasi?

6 Apakah saat iritasi pada alat kelamin, anda membilasnya
dengan air yang keruh/berwarna dan berbau?

7 Apakah anda mengganti jenis merk pembalut jika terjadi
alergi?

8 Apakah saat merasakan ada kelainan pada alat kelamin,
anda langsung memeriksakan ke tenaga kesehatan

9 Membersihkan alat kelamin harus menggunakan sabun
mandi

10 Menggunakan pembalut modern dapat menyembuhkan
penyakit kanker rahim

11 Menggunakan pembalut sangat penting pada saat menstruasi











LAMPIRAN 2












LAMPIRAN 3












LAMPIRAN 4












LAMPIRAN 5













LAMPIRAN 6












LAMPIRAN 7












LAMPIRAN 8












LAMPIRAN 9