KARBUNKEL

PENDAHULUAN
Furunkel (boil) dan karbunkel merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi
nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan
inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel yang berdekatan dapat
bergabung membentuk karbunkel. Karbunkel merupakan beberapa furunkel yang
membentuk kelompok (cluster). Karbunkel memiliki lesi inflamasi yang lebih luas,
dasarnya dalam, dan ditandai dengan nyeri yang luar biasa pada tempat lesi yang
biasanya ditemui pada tengkuk, punggung atau paha. Penyebab dari furunkel atau
karbunkel ini biasanya bakteri Stafilokokus aureus.
1,2,,!
Furunkel atau karbunkel dapat mun"ul dimana saja pada kulit, tetapi terutama
mun"ul pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha # area yang terdapat rambut dan
banyak mengeluarkan keringat atau mengalami gesekan. $alaupun setiap orang
memiliki potensi untuk terkena furunkel atau karbunkel, beberapa orang dengan
diabetes, sistem imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko
lebih tinggi.
2,%,&
Karbunkel merupakan penyakit yang agak jarang. 'elum ada data yang
spesifik yang menunjukkan pre(alensi penyakit ini. )tatistik *epartemen Kesehatan
+nggris menunjukkan bahwa pada tahun 2,,2 dan 2,, terdapat sekitar ,,1-. atau
2!.%2% penderita berobat ke /umah )akit +nggris dengan diagnosa furunkel abses
kutaneus dan karbunkel.
0
Karbunkel dapat memberikan komplikasi melalui bakteremia yang terjadi bila
bakteri S.aureus masuk kedalam aliran darah. Karbunkel dapat meyebabkan syok
septik yang bila tidak ditangani dengan serius dapat menyebabkan kematian.
'akteremia S.aureus dapat menimbulkan infeksi pada organ lain yang disebut dengan
infeks metastasis. +nfeksi metastasis ini antara lain endokarditis, osteomielitis,
(askulitis, atau abses otak.
2,%
1
1engingat kasus karbunkel ini memiliki komplikasi yang "ukup serius dan
pentingnya pengobatan lebih dini diharapkan tinjauan pustaka ini dapat menjadi salah
satu sumber referensi.
DEFINISI
Karbunkel adalah infeksi yang dalam oleh S.aureus pada sekelompok folikel
rambut yang berdekatan. Karbunkel merupakan gabungan beberapa furunkel yang
dibatasi oleh trabekula fibrosa yang berasal dari jaringan subkutan yang padat.
Perkembangan dari furunkel menjadi karbunkel bergantung pada status imunologis
penderita.
2
Karbunkel merupakan nodul inflamasi pada daerah folikel rambut yang
lebih luas dan dasarnya lebih dalam daripada furunkel.
1
3ambar 1. Karbunkel. 4esi menunjukkan furunkel konfluens multipel yang sebagian
mengeluarkan pus.
1
3ambar 2. 3ambar karbunkel. *rainase bedah diperlukan pada karbunkel seperti ini.
!
2
EPIDEMIOLOGI
+nsidensi karbunkel agak jarang. +nsidensinya terutama pada usia setelah
pubertas yaitu remaja dan dewasa muda. Furunkel atau karbunkel jarang didapatkan
pada anak5anak ke"uali terdapat keadaan imunodefisiensi (misalnya dapat mun"ul
pada anak wanita dengan sindrom stafilokokal hiperimunoglobulin 6 7sindrom 8ob9).
+nsidensi pada laki5laki sama dengan perempuan.
&
'erdasarkan statistik *epartemen Kesehatan +nggris, pada tahun 2,,2 dan
2,, terdapat sekitar ,,1-. atau 2!.%2% penderita yang berobat ke /umah )akit
+nggris dengan diagnosa furunkel abses kutaneus dan karbunkel. *ari 2!.%2% pasien
tersebut terdapat -,. yang memerlukan rawat inap. %!. dari pasien yang berobat
tersebut adalah laki5laki dan !&. pasien adalah perempuan. :sia rata5rata dari
pasien yang berobat adalah 0 tahun. 02. berusia 1%5%- tahun dan &. berusia diatas
0% tahun.
0
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Furunkel atau karbunkel biasanya terbentuk ketika satu atau beberapa folikel
rambut terinfeksi oleh bakteri stafilokokus (Stafilokokus aureus). 'akteri ini, yang
merupakan flora normal pada kulit dan kadang5kadang pada tenggorokan dan saluran
hidung. )ekitar 2%5,. populasi membawa bakteri ini pada hidungnya tanpa menjadi
sakit dan sekitar 1. populasi membawa 1/); (methi"illin resistant staphylo"o""us
aureus). 1/); merupakan strain dari S.aureus yang resisten terhadap antibiotik beta5
laktam, termasuk methi"illin, penisilin, amoksisilin, o<a"illlin dan naf"illin sehingga
sering menyebabkan infeksi kabunkel yang serius dan sering berulang. 'akteri
S.aureus berbentuk bulat ("o""us), memiliki diameter ,,% # 1,% =m, memiliki susunan
bergerombol seperti anggur, tidak memiliki kapsul, nonmotil, katalase positif dan
pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu. 'akteri ini bertanggung jawab untuk
sejumlah penyakit penyakit serius seperti pneumonia, meningitis, osteomielitis dan
endokarditis (lihat gambar ). 'akteri ini juga merupakan penyebab utama infeksi
nosokomial dan penyakit yang didapat dari makanan.
1,2,,%

3ambar . Penyakit5penyakit yang disebabkan oleh S.aureus.

2
'akteri stafilokokus yang menyebabkan furunkel atau karbunkel umumnya
masuk melalui luka, goresan, atau robekan pada kulit. /espon primer host terhadap
infeksi S.aureus adalah pengerahan sel P1> ke tempat masuk kuman tersebut untuk
melawan infeksi yang terjadi. )el P1> ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen
bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin ?>F (tumor
ne"rosis fa"tor) dan interleukin (+4) 1 dan & yang dikeluarkan oleh sel endotel dan
makrofag yang terakti(asi. @al ini menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya
membentuk pus (gabungan dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati).
2,%
!
FAKTOR RESIKO
$alaupun setiap orang termasuk orang yang sehat dapat terkena furukel atau
karbunkel, beberapa faktor ini dapat meningkatkan resiko
1,2,,%,&
A
1. Karier S.aureus kronik (pada hidung, aksila, perineum, (agina).
2. *iabetes. Pada diabetes terjadi gangguan fungsi leukosit sehingga membuat tubuh
sulit untuk melawan infeksi.
. @igiene yang buruk.
!. Pakaian yang ketat. +ritasi yang terus menerus dari pakaian yang ketat dapat
menyebabkan luka pada kulit, membuat bakteri mudah untuk masuk kedalam
tubuh.
%. Kondisi kulit tertentu. Karena kerusakan barier protektif kulit, masalah kulit
seperti jerawat, dermatitis, s"abies, atau pedukulosis membuat kulit rentan
menjadi furunkel atau karbunkel.
&. Penggunaan kortikosteroid. @al ini terkait dengan efek kortikosteroid berupa
supresi sistem imun tubuh.
0. *efek fungsi netrofil seperti pada pasien yang mendapatkan obat kemoterapi atau
mendapat obat omepraBole.
2. Penyakit imunodefisiensi primer seperti penyakit granulomatosa kronik, sindrom
Chediak5@igashi, defisiensi C, hiperkatabolisme C, hipogammaglobulinemia
transient, timoma dengan imunodefisiensi, dan sindrom $iskott5;ldri"h.
GAMBARAN KLINIS
Karbunkel biasanya pertama mun"ul sebagai tonjolan yang nyeri,
permukaannya halus, berbentuk kubah dan berwarna merah. ?onjolan tersebut
biasanya juga indurasi. :kuran tonjolan tersebut meningkat dalam beberapa hari dan
dapat men"apai diameter 51, "m atau bahkan lebih. )upurasi terjadi setelah kira5kira
%50 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar yang multipel (multiple follicular
orifices). *emam dan malaise sering mun"ul dan pasien biasanya tampak sakit berat.
Karbunkel yang pe"ah dan kering kemudian membentuk lubang yang kuning keabuan
%
ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi. $alaupun
beberapa karbunkel menghilang setelah beberapa hari, kebanyakan memerlukan
waktu dua minggu untuk sembuh. 8aringan parut permanen yang terbentuk biasanya
tebal dan jelas.
1,2,,!
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSIS
Furunkulosis ekstensif atau karbunkel biasanya menunjukkan leukositosis.
S.aureus merupakan penyebab utama. Pemeriksaan histologis dari karbunkel
menunjukkan proses inflamasi dengan P1> yang banyak di dermis dan lemak
subkutan. Pada karbunkel, abses multipel yang dipisahkan oleh trabekula jaringan
ikat menyusup dermis dan melewati sepanjang pinggir folikel rambut, men"apai
permukaan melalui lubang pada epidermis yang terkikis. *iagnosis dapat ditegakkan
berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur
bakteri. Pewarnaan gram akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram
positif) dan kultur bakteri pada medium agar darah domba memberikan gambaran
koloni yang lebar (&52 mm), permukaan halus, sedikit "embung, dan warna kuning
keemasan.
1,,!
DIAGNOSIS BANDING
*iagnosa banding yang paling utama dari karbunkel adalah kista epidermal
yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan
tiba5tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau
beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding karbunkel. *iagnosa banding
berupa kista epidermal yang mengalami inflamasi ini dapat disingkirkan berdasarkan
terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapatnya orifi"ium
kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti
keju yang berbau tidak sedap sedangkan pada karbunkel mengeluarkan material
purulen.
-
&
*iagnosa banding seperti hidradenitis suppurati(a (apokrinitis) juga sering
membuat salah diagnosis karbunkel. 'erbeda dengan karbunkel, penyakit ini ditandai
oleh abses steril dan sering berulang. )elain itu, daerah predileksinya berbeda dengan
karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. ;danya
jaringan parut yang lama, adanya sinus dan fistel serta kultur bakteri yang negatif
memastikan diagnosis penyakit ini dan juga membedakannya dengan karbunkel.
-
*iagnosa banding yang lain antara lain sporotrikosis, blastomikosis dan akne
konglobata. )porotrikosis merupakan infeksi kronik dari jamur Sporotrichum
schenkii dan ditandai oleh nodula berjejer sepanjang aliran limfe. 'lastomikosis
ditandai nodula kronik dengan multipel fistula. ;kne konglobata ditandai oleh nodul5
nodul merah hitam dengan kebanyakan berada pada daerah punggung daripada wajah
dan lengan.
2
KOMPLIKASI
1asalah utama pada furunkel dan karbunkel adalah penyebaran bakteremia
dari infeksi dan masalah rekurensi. 'akteri dari furunkel atau karbunkel dapat masuk
kedalam aliran darah dan berkelana menuju bagian tubuh yang lain. 1anipulasi pada
lesi dapat memfasilitasi penyebaran infeksi ini melalui aliran darah. +nfeksi yang
menyebar, umumnya diketahui sebagai septikemia dapat dengan "epat mengan"am
nyawa.
2
;walnya, septikemia memberikan tanda dan gejala seperti menggigil, demam
disertai gelisah, denyut jantung yang "epat dan perasaan menderita sakit sangat berat.
?etapi kondisi ini dapat dengan "epat berkembang menjadi syok, yang ditandai
dengan turunnya tekanan darah dan temperatur tubuh, bingung, serta manifestasi
kelainan pembekuan dan pendarahan pada kulit. )eptikemia merupakan keadaan
emergensi medis yang bila tidak ditangani dapat menyebabkan kematian.
2
+n(asi bakteri kedalam aliran darah biasanya terjadi kapan saja, tidak dapat
ditebak, menyebabkan infeksi metastasis seperti endokarditis, (ertebral
osteomyelitisDdis"itis, septik arthritis, abses splenik, my"oti" aneurysms, meningitis,
0
atau abses jaringan. Frekuensi infeksi metastasis selama bakteremia diperkirakan
sekitar 1.. 1anipulasi pada lesi berbahaya dan dapat memfasilitasi penyebaran
infeksi melalui aliran darah. :ntungnya, komplikasi seperti ini jarang.
2,%
+nfeksi metastasis seperti endokarditis merupakan akibat tersering dari
bakteremia akibat ).aureus. +nsidensi endokarditis disebabkan S.aureus meningkat
selama 2, tahun terakhir dan sekarang menjadi penyebab utama endokarditis di
seluruh dunia, terhitung sekitar 2%5,. kasus. Peningkatan ini disebabkan karena
peningkatan penggunaan alat ?66 (Transesophageal Echocardiography) yang
dikatakan memiliki insidensi 2%. dari seluruh kasus S.aureus bakteremia dan
penggunaan kateter intr(asular. Faktor lain yang terkait dengan peningkatan resiko
endokarditis adalah penggunaan obat injeksi, hemodialisa, penggunaan alat prosetetik
intr(askular dan keadaan system imun tubuh yang lemah.
%
4esi pada bibir dan hidung menyebabkan bakteremia melalui (ena5(ena
emisaria wajah dan sudut bibir yang menuju sinus ka(ernosus. Komplikasi yang
jarang berupa trombosis sinus ka(ernosus dapat terjadi.
1,,!
1asalah serius lainnya adalah timbulnya resistensi obat pada strain
Stafilokokus aureus. Stafilokokus aureus yang resisten methi"illin (methicillin-
resistant Staphylococcus aureus D 1/);) sekarang meningkat jumlahnya, terutama
didapatkan pada siswa militer, penghuni penjara, atlet, bahkan anak5anak. 1enurut
Centers for Disease Control and Prevention, sekitar 1 persen orang amerika
membawa 1/); pada tubuh mereka.
2,%
1/); sangat menular dan menyebar dengan "epat pada daerah yang padat
atau tidak higienis atau dimana handuk atau peralatan atletik dipakai bersama5sama.
$alaupun 1/); memiliki respon baik terhadap beberapa antibiotik, 1/); resisten
terhadap penisilin dan sulit untuk diobati. Furunkulosis rekuren menjadi masalah
yang dapat berlanjut betahun5tahun.
2
2
PENGOBATAN
Pengobatan karbunkel sama saja dengan pengobatan furunkel. Karbunkel atau
furunkel dengan selulitis disekitarnya atau yang disertai demam, harus diobati dengan
antibiotik sistemik (lihat tabel 1). :ntuk infeksi berat atau infeksi pada area yang
berbahaya, dosis antibiotik maksimal harus diberikan dalam bentuk perenteral. 'ila
infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (!S"# atau di"urigai
infeksi serius, dapat diberikan (ankomisin (1 sampai 2 gram +E setiap hari dalam
dosis terbagi). Pengobatan antibiotik harus berlanjut paling tidak selama 1 minggu.
1
?abel 1. Pengobatan furunkel atau karbunkelF
4ini pertama
4ini kedua
(bila alergi
penisilin)
?opikal
1upiro"in 2<1
;sam fusidat 2<1
)istemik
*iklo<a"illin 2%,5%,, mg PG !<1 selama %50 hari
;moksisilin H asam kla(ulanat ("ephale<in) 2%
mgDkg'' <1I 2%,5%,, mg !<1
;Bitromisin %,, mg <1, kemudian 2%, mg sehari
selama ! hari
Klindamisin 1% mgDkg''Dhari <1
6ritromisin 2%,5%,, mg PG !<1 selama %50 hari
F men"u"i tangan dan menjaga kebersihan penting dalam semua regimen
'ila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase diperlukan. 'ila infeksi
terjadi berulang atau memiliki komplikasi dengan komorbiditas, kultur dapat
dilakukan. ?erapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi
berkurang dan berubah apalagi ketika hasil kultur tersedia. 4esi yang didrainase harus
ditutupi untuk men"egah autoinokulasi dan men"u"i tangan harus sering dilakukan.
Pasien dengan furunkulosis atau karbunkel berulang memberikan masalah yang
spesial dan sering menyulitkan (manajemen penatalaksanaannya lihat tabel 2).
1
?abel 2. 1anajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren
1
6(aluasi penyebab yang mendasari dengan teliti
-
5 Proses sistemik
5 Faktor5faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifikA paparan Bat industri (Bat
kimia, minyak)I higiene yang burukI obesitasI hiperhidrosisI rambut yang
tumbuh kedalamI tekanan dari pakaian atau ikat pinggang yang ketat.
5 )umber kontak )taphylo"o""usA infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga
kontak seperti gulat, autoinokulasi.
5 Stahphylococcus aureus dari hidung A disini tempat dimana penyebaran
organisme ke tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal
ber(ariasi A 1,.51%. pada balita 1 tahun, 2. pada mahasiswa, %,. pada
dokter /) dan siswa militer.
Perawatan kulit se"ara umumA tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus
pada kulit. Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun
adalah penting (solusi sabun antimikrobial seperti solusi klorheksidin !. dapat
digunakan untuk mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit). Pasien harus
menghindari trauma pada kulit, seperti halnya iritan kulit potensial misalnya
sabun dan deodoran. 4ap badan (dan handuk) yang terpisah harus digunakan dan
se"ara hati5hari di"u"i dengan air panas sebelum digunakan.
Pengurusan pakaian A pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus
digunakan sesering mungkin. )ejumlah besar stafilokokus sering berada pada
seprai dan pakaian dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat
menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi pada anggota keluarganya. *alam
kasus ini, adalah bukan tidak beralasan untuk menyarakan bahwa item ini (seprai
dan pakaian dalam) harus se"ara hati5hati dan se"ara terpisah di"u"i dalam air
hangat dan diganti tiap hari.
Perawatan berpakaian A 3anti pakaian harus sering bila terkumpul drainase
purulen. Pakaian tersebut harus dibuang dengan hati5hati dalam katong yang
tertutup dan dibuang se"epatnya.
Pertimbangan umum A selain pertimbangan diatas, beberapa pasien tetap memiliki
1,
siklus lesi rekuren. Kadang5kadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan
dengan menyuruh pasien agar tidak melakukan pekerjaan rutin regular. @al ini
terutama dikhususkan pada indi(idu5indi(idu dengan stres emosional dan
kelelahan fisik. 4iburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau
kering akan membantu dengan "ara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan
waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan program perawatan kulit.
Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang Jpeka methi"illin
maupun yang resisten methi"illin) dari hidung (dan kulit) A
5 Penggunaan salep lokal pada (estibulum nasalis mengurangi S.aureus pada
hidung dan se"ara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit,
sebuah proses yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian se"ara
intranasal dari salep mupiro"in "al"ium 2. dalam base paraffin yang putih
dan lembut selama % hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar
0,. pada indi(idu yang sehat selama bulan. Pada karier yang
immunokompeten terhadap stafilokokus dengan infeksi kulit berulang,
pemberian salep nasal mupiro"in selama % hari setiap bulan untuk 1 tahun
menghasilkan kultur kuman hidung positif hanya pada 22. pasien bila
dibandingkan dengan kelompok plasebo yang memberikan nilai 2.. Pasien
dengan kultur hidung.negatif juga menunjukkan sedikit infeksi kulit selama
periode pengobatan. /esistensi stafilokokus terhadap mupiro"in hanya
didapatkan pada 1 dari 10 pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang
dioleskan pada hidung dua kali sehari setiap minggu keempat pada pasien dan
anggota keluarganya yang merupakan karier strain infeksius S.aureus pada
hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik anti5stafilokokus peroral
selama 1,51! hari pada pasien) telah terbukti dengan beberapa keberhasilan.
5 ;ntibiotik oral (misalnya rifampin &,, mg PG tiap hari selama 1, hari) efektif
dalam mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama
periode lebih dari 12 minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu
11
tertentu untuk mengeradikasi S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus
berkelanjutan dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien yang
dengan pengobatan lain gagal. >amun, strain yang resisten rifampin dapat
mun"ul dengan "epat pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua
(diklo<a"illin bagi S.aureus yang peka methi"illinI trimethoprim5
sulfameta<ole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang resisten
methi"illin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk
mengobati furunkulosis rekuren.
1anajemen furunkel atau karbunkel dapat dengan ringkas terlihat pada bagan
dibawah ini.

'agan 1. 1anajemen furunkel atau karbunkel

DAFTAR PUSTAKA
12
1. Craft >, 4ee PK, Kipoli 1?, $einberg ;>, )wartB 1>, 8ohnson /;. )uperfi"ial
Cutaneus +nfe"tions and Pyodermas. +nA $olff K, 3oldsmith 4;, et al (eds).
FitBpatri"kLs *ermatology in 3eneral 1edi"ine 0th ed. >ew MorkA 1"3raw @ill
1edi"al, 2,,2I 1&-!510,-.
2. 'oils and Carbun"les. ;(ailable fromA :/4A @MP6/4+>KA
httpADDwww.mayo"lini"."omDhealthDboils5and5"arbun"lesD*),,!&&
. @unter 8, )a(in 8, *ahl 1. Clini"al *ermatology rd ed. >ew MorkA 'la"kwell
)"ien"eI 2,,2.
!. 3awkrodger *8. *ermatology an +llustrated Colour ?e<t rd ed. >ew MorkA
Chur"hill 4i(ingstoneI 2,,.
%. 4owy F*. )taphylo"o""al +nfe"tions. +nA Kasper *4, 'raunwald 6, et al (eds).
@arrisonLs Prin"iple of +nternal 1edi"ine 1&th ed. >ew MorkA 1"3raw @ill, 2,,%I
21!522.
&. )lomiany $P. Furun"ulosis. +nA *omino F8, et al (eds). ?he % 1inutes Clini"al
Consult 1&th ed. PhiladelpiaA 4ippin"ott $illiams N $ilkins, 2,,2I !-,5-1.
0. )tatisti"s about Carbun"le. ;(ailable fromA :/4A @MP6/4+>KA
httpADDwww."ureresear"h."omD"D"arbun"leDstats.htm
2. )iregar /). ;tlas 'erwarna )aripati Penyakit Kulit 6disi 2. 8akartaA 63CI 2,,%.
-. 'erger ?3. Furun"ulosis ('oils) and Carbun"les. +nA 1"Phee )8, Papadakis 1;,
?ierney 41 (eds).Current 1edi"al *iagnosis and ?reatment !&th ed. >ew MorkA
1"3raw @ill, 2,,0I 1-5!,.
1