SARI PUSTAKA

Resisten Banyak Obat Tuberculosis

Pada Anak
Oleh
Dominggus Nicodemus L
Pembimbing
dr D!I !ASTORO S"AK
BA#IAN IL$U K%S%&ATAN ANAK 'K UNDIP
S$' K%S%&ATAN ANAK RS Dr KARIADI
S%$ARAN# ( )**+
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit bakterial kronis yang disebabkan infeksi Kompleks
Mikobakterium tuberkulosis yang terdiri atas Mikobakterium tuberkulosis (MTB), Mikobakterium
bovis dan Mikobakterium afrikanum. Ketiga spesies ini menghasilkan spektrum penyakit yang
secara klinis mirip, meski M. bovis predileksinya pada penyebaran ekstrapulmoner ke tulang dan
secara intrinsik resisten pirazinamid. M. tuberkulosis adalah anggota kompleks yang paling
penting dan dilaporkan pada !" TB manusia.
#
Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia.
$alaupun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat%obat antiTB yang poten,
hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. &epan'ang
dasa(arsa terakhir abad ke )* ini, 'umlah kasus baru TB meningkat di seluruh dunia, !" kasus
ter'adi di negara berkembang. +i ,ndonesia, TB 'uga masih merupakan masalah yang menon'ol.
Bahkan secara global, ,ndonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus
terbanyak di dunia.
)
&e'ak akhir tahun #*an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali
muncul dan men'adi masalah (reemerging disease), terutama di negara ma'u, salah satunya
adalah TB. $-. memperkirakan bah(a sepertiga penduduk dunia () miliar orang), telah
terinfeksi oleh MTB, dengan angka tertinggi di /frika, /sia dan /merika 0atin.
1
TB, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara
berkembang tetapi 'uga di negara ma'u. TB tetap merupakan salah satu penyebab tingginya
angka kesakitan dan kematian. /da 1 hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun
#*, yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi -,2, dan pertumbuhan populasi yang cepat.
3
4eningkatan 'umlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan oleh
berbagai hal, yaitu 5
#. +iagnosis yang tidak tepat
). 4engobatan yang tidak adekuat
1. 4rogram penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat
3. ,nfeksi endemik -,2
!. Migrasi penduduk
6. Mengobati sendiri (self treatment)
2
7. Meningkatnya kemiskinan
8. 4elayanan kesehatan yang kurang memadai.
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang
de(asa. 4ada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan,
pencegahan , serta TB pada infeksi -,2.
!,6
Bila kita bicara mengenai insiden TB tidak terlepas dari masalah 9esistensi banyak obat
TB (M+9%TB). :ang dimaksud dengan M+9%TB adalah isolat M. Tuberculosis yang resisten
terhadap dua atau lebih .bat /nti Tuberculosis (./T) lini pertama, biasanya isoniazid dan
rifampisin. Mana'emen TB semakin sulit dengan meningkatnya resistensi terhadap ./T yang
biasa dipakai. /da beberapa penyebab ter'adinya resistensi terhadap ./T yaitu pemakaian obat
tunggal, penggunaan panduan obat yang tidak memadai termasuk pencampuran obat yang tidak
dilakukan secara benar dan kurangnya kepatuhan minum obat.
Ke'adian M+9%TB yang pasti sulit ditentukan karena kultur sputum dan u'i kepekaan obat
tidak rutin dilaksanakan di tempat%tempat dengan prevalensi TB tinggi. ;amun diakui bah(a
M+9%TB merupakan masalah besar yang terus meningkat dan diperkirakan M+9%TB akan tetap
merupakan masalah di banyak daerah di dunia. +ata mengenai M+9%TB di ,ndonesia belum ada.
Menurut $-. bila pengendalian TB tidak benar maka prevalensi M+9%TB mencapai !,!"
sedangkan dengan pengendalian yang benar, yaitu dengan menerapkan strategi +irectly
.bserved Treatment &hortcourse (+.T&) maka prevalensi M+9%TB hanya #,6" sa'a.
3
BAB II
EPIDEMIOLOGI
MORBIDITAS DAN MORTALITAS.
$-. memperkirakan lebih dari 8 'uta kasus TB baru ditemukan tiap tahun. -anya ! 'uta
dari orang%orang ini menerima pengobatan, dan kurang dari #<#* mendapat strategi kontrol TB
global dari $-. saat ini 5 Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS). -al ini dapat untuk
prediksi bah(a rasio pertambahan saat ini (kira%kira #6" per tahun) tidak dapat dikendalikan,
mendekati # milyar orang akan terkena infeksi MTB antara sekarang dan )*)*. +ari # milyar ini,
)** 'uta akan men'adi penyakit klinis, dan 7* 'uta akan meninggal. 4ada #1 $-. mengambil
langkah yang belum pernah ditempuh sebelumnya dengan mengumumkan TB sebagai
kedaruratan global.
8
Tabel , Perkiraan -umla. kasus tuberkulosis di tiga negara terbanyak
/
Negara Insidens BTA
"ositi"
Insidens seluru.
kasus
Pre0alens Pre0alens seluru.
kasus
India 805.000 1.799.000 2.182.000 4.854.000
Cina 630.000 1.402.000 1.132.000 2.721.000
Indonesia 262.000 583.000 715.000 1.606.000
0aporan mengenai TB anak 'arang didapatkan. +iperkirakan 'umlah kasus TB anak per
tahun adalah !" sampai 6" dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun #8!, dari #)6#
kasus TB anak usia =#! tahun, 61 " di antaranya berusia =! tahun. 4ada survei nasional di
,nggris dan $ales yang berlangsung selama setahun pada tahun #81, didapatkan bah(a 3!)
anak usia = #! tahun menderita TB. +ari /labama, /merika, dilaporkan bah(a selama ## tahun
(#81 > #1) didapatkan #7# kasus TB anak usia =#! tahun. +i negara brkembang, TB pada
anak berusia = #! tahun adalah #! " dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara ma'u,
angkanya lebih rendah, yaitu ! > 7 ".
4ada tahun #8, $-. memperkirakan bah(a setiap tahun terdapat #,1 'uta kasus baru
TB anak dan 3!*.*** anak usia di ba(ah #! tahun meninggal dunia karena TB. Kasus baru
diperkirakan akan meningkat setiap tahun, dari 7,! 'uta kasus (#31 kasus per #**.*** penduduk)
pada tahun #*, men'adi 8,8 'uta kasus (#!) kasus per #**.*** penduduk) pada tahun #!,
4
men'adi #*,) 'uta kasus (#61 kasus per #**.*** penduduk) pada tahun )***, serta akan
mencapai ##, 'uta kasus di tahun )**!.
Total insidens TB selama #* tahun, dari #*>#, diperkirakan sebanyak 88,) 'uta
penderita dan 8 'uta diantaranya berhubungan dengan infeksi -,2. 4ada tahun )*** terdapat #,8
'uta kematian akibat TB dan ))6.*** diantaranya berhubungan dengan -,2.

&elama tahun #8! > #), peningkatan TB paling banyak ter'adi pada usia )! > 33
tahun (!3,! "), diikuti oleh usia * > 3 tahun (16,# "), dan ! > #) tahun (18,# "). 4ada tahun
)**!, diperkirakan kasus TB naik !8 " dari tahun #*, * " diantaranya ter'adi di negara
berkembang.
+i /merika &erikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak usia * > 3 tahun adalah #
" dan pada usia ! > #! tahun adalah 3* ". +i /sia Tenggara, selama #* tahun, diperkirakan
bah(a 'umlah kasus baru adalah 1!,# 'uta, 8 " diantaranya (),8 'uta) disertai infeksi -,2.
Menurut $-. (#3), ,ndonesia menduduki peringkat ketiga dalam 'umlah kasus baru TB (*,3
'uta kasus baru), setelah ,ndia (),# 'uta kasus) dan ?ina (#,# 'uta kasus). &ebanyak #* " dari
seluruh kasus ter'adi pada anak berusia di ba(ah #! tahun.
TB anak merupakan faktor penting di negara%negara berkembang karena 'umlah anak
berusia di ba(ah #! tahun adalah 3* > !* " dari 'umlah seluruh populasi. @umlah seluruh kasus
TB anak dari 7 9umah &akit 4usat 4endidikan di ,ndonesia selama ! tahun (#8 > )**)) adalah
#*86 penderita TB dengan angka kematian yang bervariasi dari * > #3,# ". Kelompok usia
terbanyak adalah #) > 6* bulan (3), ") sedangkan untuk bayi kurang dari #) bulan didapatkan
#6,! ".
#*
Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, data TB anak sangat terbatas,
termasuk di ,ndonesia. Antuk mengatasi kesulitan tersebut, $-. sedang melakukan upaya
dengan cara membuat konsensus diagnosis di berbagai negara. +engan adanya konsensus ini,
diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan sehingga kemungkinan overdiagnosis atau
underdiagnosis dapat diperkecil dan angka prevalensi pastinya dapat diketahui.
MTB adalah bakteri patogen paling mematikan sepan'ang masa. $-. memperkirakan
bah(a saat ini TB membunuh lebih banyak rema'a dan de(asa dibandingkan penyakit infeksi
lain, bah(a TB adalah pembunuh yang lebih besar dibanding gabungan malaria dan /,+&, dan
membunuh (anita lebih banyak dibanding gabungan seluruh penyebab kematian ibu, dan
membunuh #**.*** anak tiap tahun. 4ada abad semen'ak #88) saat Koch menemukan baksil
tuberkel, perkiraan )** 'uta orang meninggal akibat penyakit ini.
##
4ada tahun #*, 'umlah kematian karena TB di dunia diperkirakan sebesar hampir 1
'uta dan hampir * " kematian tersebut ter'adi di negara berkembang, sedangkan pada tahun
)***, 'umlah kematian diperkirakan sebesar 1,! 'uta.
5
Menurut perkiraan $-. tahun #, 'umlah kasus TB baru di ,ndonesia adalah !81.***
orang pertahun dan menyebabkan kematian sekitar #3*.*** orang pertahun. $-.
memperkirakan bah(a TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan
kematian anak dan orang de(asa. Kematian akibat TB lebih banyak daripada kematian akibat
malaria dan /,+&. 4ada (anita, kematian karena TB lebih banyak dari pada kematian karena
kehamilan, persalinan dan nifas.
)
FAKTOR RISIKO.
Terdapat beberapa faktor yang mempermudah ter'adinya infeksi TB maupun timbulnya
penyakit TB pada anak. Baktor%faktor tersebut dibagi men'adi faktor risiko infeksi dan faktor risiko
progresi infeksi men'adi penyakit (risiko penyakit).
1. Risiko Infeksi TB
Baktor risiko ter'adinya infeksi TB antara lain adalah sebagai berikut 5 anak yang memiliki
kontak dengan orang de(asa dengan TB aktif, daerah endemis, penggunaan obat%obatan
intravena, kemiskinan, serta lingkungan yang tidak sehat (tempat penampungan atau panti
pera(atan).
Baktor risiko infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pa'anan terhadap orang
de(asa yang infeksius. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BT/ sputum positip memiliki risiko
tingi terinfeksi TB. &emakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan
bayi tersebut terpa'an percik renik (droplet nuclei) yang infeksius.
9isiko timbulnya transmisi kuman dari orang de(asa ke anak%anakakan lebih tinggi 'ika
pasien de(asa tersebut mempunyai BT/ sputum yang positip, terdapat infiltrat luas pada lobus
atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat
faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirklasi udara yang tidak baik.
4asien TB anak 'arang menularkan kuman pada anak lain atau orang de(asa di
sekitarnya. -al ini disebabkan karena kuman TB sangat 'arang ditemukan dalam sekret
endobrokial, dan 'arang terdapat batuk.
2. Risiko Penyaki TB
.rang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini
adalah faktor%faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB men'adi sakit TB.
Baktor risiko yang pertama adalah usia. /nak = ! tahun mempunyai risiko lebih besar
mengalami progresi infeksi men'adi sakit TB, mungkin karena imunitas selulernya belum
berkembang sempurna (imatur). ;amun, risiko sakit TB ini akan berkurang secara bertahap
seiring pertambahan usia. 4ada bayi = # tahun yang terinfeksi TB, 31 " nya akan men'adi sakit
6
TB, sedangkan pada anak usia # > ! tahun, yang men'adi sakit hanya )3 ", pada usia rema'a #!
", dan pada de(asa ! > #* ". /nak = ! tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB
diseminata (seperti TB milier dan TB meningitis), dengan angka kesakitan dan kematian yang
tinggi. 9isiko tertinggi ter'adinya progresivitas TB adalah pada dua tahun pertama setelah infeksi.
4ada bayi, rentang (aktu antara ter'adinya infeksi dan timbulnya sakit TB sangat singkat dan
biasanya timbul ge'ala yang akut.
Baktor risiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam # > ) tahun terakhir,
malnutrisi, keadaan imunokompromais (misalnya pada infeksi -,2, keganasan, transplantasi
organ, pengobatan imunosupresi), diabetes melitus, gagal gin'al kronik, dan silikosis.
Baktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB adalah status sosioekonomi yang
rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran dan pendidikan yang
rendah, kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat. +i negara ma'u, migrasi penduduk
termasuk faktor risiko, sedangkan di ,ndonesia hal ini belum men'adi masalah yang berarti.
1
&eperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imunokompromais merupakan salah satu
faktor risiko penyakit TB. 4ada infeksi -,2,ter'adi kerusakan sistem imun sehingga kuman TB
yang dorman mengalami aktivasi. 4andemi infeksi -,2 dan /,+& menyebabkan peningkatan
pelaporan TB secara bermakna di beberapa negara. +iperkirakan bah(a risiko ter'adinya sakit
TB pada pasien -,2 dengan tuberkulin positip adalah 7 > #* " setahun. 4ada tahun #*, 3,6 "
kematian akibat TB disebabkan oleh infeksi -,2 dan diperkirakan akan meningkat lebih dari #3 "
tahun )***. /ngka ke'adian TB yang telah menurun pada a(al abad ke )* kembali meningkat
pada akhir tahun #8*. -al tersebut ter'adi bersamaan dengan meningkatnya epidemi -,2 dan
resistensi multi obat (multi drug resistance).
TUBERKULOSIS ANAK.
/nak adalah korban dari de(asa dan rema'a yang menderita TB, karena transmisi MTB
anak ke anak secara nyata tidak diketahui. Nahmias dan ka(an%ka(an menyebut TB sebagai
adultosis > suatu penyakit yang diakibatkan oleh de(asa pada anak dan tidak oleh anak kepada
de(asa.
#)
+istribusi umur dan gender TB di /merika &erikat (/&) secara luas menggambarkan
keadaan dunia secara keseluruhan. (tabel #) ,nsidens TB pada anak lebih rendah dari umur yang
lebih tua. Kebanyakan anak dengan TB berada pada populasi balita, dan lebih dari *" anak TB
yang meninggal berada pada kelompok ini. /nak ! > #! tahun merupakan resiko terendah TB
pada kelompok umur. &elama masa anak gender 'uga sama%sama terpengaruh, )5# laki%laki
'umlahnya lebih besar men'adi makin 'elas setelah pubertas.
#1
7
Bayi dan anak adalah resiko tertinggi kematian akibat TB, tapi angka terbesar baik kasus
maupun kematian pada bentuk yang lebih absolut adalah de(asa muda yang aktif secara
ekonomi berumur )! > 33 tahun. +ari 1 'uta kematian TB di seluruh dunia pada #!, perkiraan #
'uta adalah perempuan dan #**.*** nya adalah anak%anak.
Bakta bah(a hanya #**.*** anak yang mati akibat TB tiap tahun, dibandingkan dengan
'utaan pada de(asa, menimbulkan kesan TB tidak begitu penting pada anak. Tapi akibat tak
langsung TB pada anak adalah besar sekali. &eperti pada #!, perkiraan #8* 'uta anak lebih
muda dari #! tahun telah terinfeksi dengan MTB dan membentuk penampungan dimana kasus
de(asa akan muncul. Kesehatan dan hidup 'utaan anak ditempatkan pada resiko seperti pada
orang tua, kakek%nenek, atau tetangga yang menderita TB.
#3
Mayoritas (anita yang men'adi penderita TB adalah ibu yang saat anak%anaknya
mempunyai keterlibatan serius dan khusus pada ketahanan anak tersebut, produktivitas
ekonomi, dan kese'ahteraan keluarga. &epertinya tidak ada penyakit infeksius lain yang
menciptakan banyak anak yatim%piatu seperti TB, dan masalah ini di tampilkan untuk
menimbulkan proporsi yang dianggap tak menyenangkan seperti rasio kematian TB pada
masyarakat berusia muda yang meningkat sebagai akibat koinfeksi virus imunodefisiensi
manusia (-,2).
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang
de(asa. 4ada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan,
pencegahan , serta TB pada infeksi -,2.
KE!ENDERUNGAN GLOBAL.
$-. memperkirakan sekitar ) milyar orang > atau #<1 populasi dunia > terinfeksi MTB
(tabel )), dengan 1 'uta kematian TB. #1 negara terhitung mendekati 7!" kasus TB dunia dan
sekitar 8*" kematian 5 4akistan, ,ndia, Bangladesh, Thailand, ,ndonesia, Bilipina, ?ina, Brazil,
Meksiko, 9usia, Ctiopia, Daire dan /frika &elatan. Tapi TB 'uga merupakan masalah negara
ma'u. 4elayanan kontrol TB di /& dan Cropa Barat selama #8* dipicu oleh munculnya kembali
penyakit ini dan membentuk keturunan yang fertil dan membentuk kedaruratan berupa TB
resisten obat.
+iperkirakan pada )**! insidens kasus TB baru akan meningkat sampai #) 'uta
pertahun %>kenaikan !8" di atas #*. 4erkiraan ini berdasarkan pada pencatatan, dan karena
kasus TB pada umumnya tidak dilaporkan, perkiraan ini sepertinya tidak tepat. 4eran penting
untuk peningkatan ini adalah koepidemi /,+&.
#!
,nsidens TB yang rendah di dunia negara ma'u agaknya terlalu dibuat%buat. &emua
mempunyai subpopulasi peningkatan resiko TB seperti pada beberapa negara yang pengaruh
8
TBnya buruk. +i ,nggris insidens TB pada orang asal etnis ,ndia adalah #)*<#**.*** pada #88 >
suatu rasio )! kali dibanding pada kulit putih. Meski terdapat hanya 1" dari populasi, orang ,ndia
,nggris ini terhitung 3*" dari seluruh kasus TB. +i /& lebih dari )<1 kasus TB tampak pada
minoritas ras dan etnis, dengan ornag /sia #* kali lipat, kulit hitam 8 kali, dan -ispanik, /merka
0atin, dan /laska ! kali lipat dibanding kulit putih non -ispanik untuk terkena TB. 4opulasi
aborigin di Kanada dan /ustralia 'uga mempunyai rasio TB yang lebih tinggi dibanding orang asal
Cropa. &ecara keseluruhan rasio TB lebih rendah di komunitas pedesaan dibanding perkotaan
kecuali kota dengan pera(atan kesehatan yang baik.
#
Kema'uan teknologi yang pesat di segala bidang meningkatkan pula pengetahuan
tentang penyakit Tuberkulosis ini, baik pada peningkatan diagnosis, terapi, vaksinasi pada
khususnya, serta perlindungan sumber daya dan ekonomi suatu negara dan bangsa.
9
BAB III
PATOGENESIS
4aru merupakan port dEentree lebih dari 8 " kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil (= ! Fm), kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat
mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis
nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya sanggup
menghancurkan sebagian besar kuman TB. /kan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag
tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman
TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag
mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. 0okasi pertama koloni
kuman TB di 'aringan paru disebut fokus primer Ghon.
+ari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menu'u ke kelen'ar limfe
regional, yaitu kelen'ar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. 4enyebaran
ini menyebabkan ter'adinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelen'ar limfe
(limfadenitis) yang terkena. @ika fokus primer terletak di lobus ba(ah atau tengah, kelen'ar limfe
yang akan terlibat adalah kelen'ar limfe parahilus, sedangkan 'ika fokus primer terletak di apeks
paru, yang akan terlibat adalah kelen'ar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan
antara fokus primer, kelen'ar limfe regional yang membesar (limfadenitis), dan saluran limfe yang
meradang (limfangitis).
$aktu yang diperlukan se'ak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer
secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. -al ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu (aktu yang diperlukan se'ak masuknya kuman hingga
timbulnya ge'ala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam (aktu 3 > 8 minggu
dengan rentang (aktu antara ) > #) minggu. +alam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh
hingga mencapai 'umlah #*
1
% #*
3
, yaitu 'umlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas
seluler.
&elama minggu%minggu a(al proses infeksi, ter'adi pertumbuhan logaritmik kuman TB
sehingga 'aringan tubuh yang a(alnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin, mengalami
perkembangan sensitivitas. 4ada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer
dinyatakan telah ter'adi. -al tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positip terhadap u'i tuberkulin. &elama masa inkubasi,
u'i tuberkulin masih negatip. &etelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap
TB telah terbentuk. 4ada sebagian besar individu dengan sistem imun yangberfungsi baik, begitu
10
sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. ;amun se'umlah kecil kuman TB
dapat tetep hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang
masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.
&etelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di 'aringan paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis
perki'uan dan enkapsulasi. Kelen'ar limfe regional 'uga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi,
tetapi penyenbuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di 'aringan paru. Kuman TB
dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun%tahun dalam kelen'ar ini.
Kompleks primer dapat 'uga mengalami komplikasi . Komplikasi yangter'adi dapat
disebabkan oleh fokus di paru atau di kelen'ar limfe regional. Bokus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. @ika ter'adi nekrosis perki'uan
yang berat, bagian tengah lesi akan rnencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan
rongga di 'aringan paru (kavitas). Kelen'ar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran
normal saat a(al infeksi, akan nienibesar karena reaksi inflamasi yang berlan'ut. bronkus dapat
terganggu. .bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di
segmen distal paru. .bstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelen'ar yang mengalami
inflamasi dan nekrosis perki'uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus,
sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa ki'u dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis
dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps%konsolidasi.
&elama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat ter'adi penyebaran
limfogen dan hematogen. 4ada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelen'ar limfe
regional niembentuk kompleks primer. &edangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. /danya penyebaran
hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.
4enyebaran hematogen yang paling sering ter'adi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hematoenic s!read). Melalui cara ini, kuman TB menyebar
secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan ge'ala klinis.
Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. .rgan yang
biasanya ditu'u adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang" gin'al,
dan paru sendiri, terutama apeks paru atau #obus atas paru. +i berbagai lokasi tersebut, kuman
TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya.
11
Gambar 1. Komplikasi dan sekuele infeksi TB paru primer. (Diambil dari Miller FJW, Tuberculosis in
children, evolution, epidemiology, prevention. New or! " #hurchill $ivingstone " %&'( )
+i dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannva oleh
imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Bokus ini umumnya tidak langsung
berlan'ut men'adi penyakit, tetapi berpotensi untuk men'adi fokus reaktivasi. Bokus potensial ini
disebut sebagai fokus &imon. Bertahun%tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pe'amu
menurun, fokus &imon ini dapat mengalami reaktivasi dan men'adi penyakit TB di organ terkait,
misalnya meningitis, TB tulang dan lain%lain.
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata
akut (acute enerali"ed hematoenic s!read). 4ada bentuk ini, se'umlah besar kuman TB masuk
dan beredar di dalam darah menu'u ke seluruh tubuh. -al ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul
dalam (aktu )%6 bulan setelah ter'adi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada 'umlah dan
virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis
diseminata ter'adi karena tidak adekuatnya sistem imun pe'amu (host) dalam mengatasi infeksi
TB, misalnya pada balita.
12
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute enerali"ed hematoenic s!read dengan
'umlah kuman yang besar. &emua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai
ukuran yang lebih kurang sama. ,stilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butir padi%padian<'e(a(ut (millet seed). &ecara patologi anatomik, lesi ini berupa
nodul kuning berukuran #%1 mm, yang secara histologis merupakan granuloma.
Bentuk penyebaran hematogen yang 'arang ter'adi adalah protracted hematoenic s!read.
Bentuk penyebaran ini ter'adi bila suatu fokus perki'uan menyebar ke saluran vaskular di
dekatnya, sehingga se'umlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. &ecara klinis,
sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute enerali"ed
hematoenic s!read. -al ini dapat ter'adi secara berulang.
4ada anak, ! tahun pertama setelah infeksi (terutama # tahun pertama), biasanya sering
ter'adi komplikasi. Menurut $allgren, ada 1 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran
limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. &ebanyak *,!%1" penyebaran
limfohematogen akan men'adi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya ter'adi 1%6 bulan
setelah infeksH primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat penibesaran
kelen'ar regional) dapat ter'adi dalani (aktu yang lebih lama (1% bulan). Ter'adinya TB paru
kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia ter'adinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya
ter'adi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. 9eaktivasi
ini 'arang ter'adi pada anak tetapi sering pada rema'a dan de(asa muda.
), #6, #7, #8
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat ter'adi pada )!%1*" anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi ter'adi pada !%#*" anak yang terinfeksi, dan paling banyak ter'adi dalam #
tahun, tetapi dapat 'uga )%1 tahun kemudian. TB gin'al biasanya ter'adi !%)! tahun setelah infeksi
primer. &ecara singkat, patogenesis tuberkulosis dapat dilihat pada Gambar 1.
13
#ambar ) Timetable o1
!allgren 2 e0olusi in1eksi TB
"rimer yang tidak diobati.
(Diambil dari iller !"#.
$%ber&%losis in &hildren'
e(ol%)ion' e*idemiolog+'
)rea)men)' *re(en)ion. ,e-
.or/ 0 Ch%r&hill 1i(ings)one'
1982.
Ga#$a% &. Pao'enesis T($e%)(*osis
14
Infeksi MTB
K(#an #ai
Fa'osiosis o*e+ #ak%ofa'
a*,eo*(s -a%(
K(#an +i.(-
$e%ke#$an' $iak
Pe#$en(kan fok(s -%i#e%
Penye$a%an *i#fo'en
Penye$a%an +e#ao'en
Ko#-*eks -%i#e%
Te%$en(k i#(nias s-esifik se*(*e%
U/i ($e%k(*in 012
Masa ink($asi
2 3 12 #in''(
Saki TB Infeksi TB
Ko#-*ikasi ko#-*eks -%i#e%
Ko#-*ikasi -enye$a%an +e#ao'en
Ko#-*ikasi -enye$a%an *i#fo'en
I#(nias o-i#a*
Menin''a*
Se#$(+
Saki TB
Reaki,asi
Reaki,asi 4 Infeksi
BAB I5
DIAGNOSIS
+iagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. Tuberculosis pada pemeriksaan
sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi 'aringan.
4ada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh ) hal, yaitu sedikitnya 'umlah
kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum). @umlah kuman TB di sekret
bronkus pasien anak lebih sedikit daripada de(asa karena lokasi kerusakan 'aringan TB paru
primer terletak di kelen'ar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. &elain itu, tingkat
kerusakan parenkim paru tidak seberat pada de(asa. Kuman BT/ baru dapat dilihat dengan
mikroskop bila 'umlahnya paling sedikit !*** kuman dalam # ml dahak.
Kesulitan kedua, pengambilan spesimen (sputum) sulit dilakukan. 4ada anak, (alaupun
batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang
diambil melalui nasogastrik tube (;GT) dan harus dilakukan oleh petugas berpengalaman. ?ara
ini tidak menyenangkan bagi pasien. +ahak yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan
mikroskopis adalah dahak yang kental dan purulen, ber(arna hi'au kekuningan dengan volume
1%! ml.
Karena berbagai alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan klinis
dan radiologis, yang keduanya seringkali tidak spesifik. Kadang%kadang, TB anak ditemukan
karena ditemukannya TB de(asa disekitarnya. +iagnosa TB anak ditentukan berdasarkan
gambaran klinis dan pemeriksaan penun'ang seperti u'i tuberkulin, pemeriksaan laboratorium,
dan foto rontgen dada. /danya ri(ayat kontak dengan dengan pasien TB de(asa dengan BT/
positif, u'i tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti
kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.
Deeksi o%an' yan' e%infeksi.
,dentifikasi cepat pada orang dengan infeksi MTB aktif adalah penting, karena hanya
sekitar #*" infeksi pada orang yang imunokompeten akan membentuk TB aktif selama
hidupnya, dan ge'ala penyakit yang 'elas tampak setelah infeksi lan'ut.
Kemoterapi preventif yang tepat untuk orang yang infeksinya menun'ukkan kema'uan
penyakit yang 'elas dapat secara dramatis mengurangi perkembangan infeksi TB. Terapi
preventif untuk orang terinfeksi ini merupakan 'alan yang paling hemat untuk mengurangi akibat
tuberkulosis pada kesehatan masyarakat secara luas di populasi yang insidensnya rendah.
&ecara historis, deteksi orang yang terinfeksi tergantung pada prosedur yang
menggunakan preparat antigen yang agak kasar untuk mendeteksi respon imun cell%mediated
15
untuk mikobakterium yang menginfeksi 5 tes tuberkulin, atau 44+, tes kulit (Koch, #8#). Meski
demkian, penggunaan tuberkulin terbatas pada buruknya spesifisitas TB dan oleh inabilitas untuk
membedakan antara penyakit aktif, kepekaan sebelumnya pada kontak dengan MTB, vaksinasi
B?G dan sensitisasi silang dengan spesies mikobakterium lain.
))
Tuberkulin tes 'uga gagal untuk mendeteksi proporsi substansial pada orang yang
koinfeksi dengan -,2 dan MTB dan pada orang dengan TB lan'ut. Kecuali keterbatasan ini, tes
kulit tuberkulin masih merupakan alat yang sangat berguna, khususnya saat konversi tes kulit
positip digunakan untuk identifikasi orang yang saat ini terinfeksi untuk terapi preventif atau untuk
memantu konfirmasi kecurigaan dokter pada TB.
Berbeda dengan TB de(asa, ge'ala TB pada anak seringkali tidak khas. +iagnosis pasti
ditegakkan dengan menemukan kuman TB. 4ada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik
yang dapat dipercaya. &ekalipun spesimen dapat diperoleh, pada pemeriksaan mikrobiologik,
mikroorganisme penyebab 'arang ditemukan pada sediaan langsung dan kultur. +i negara
berkembang, dengan fasilitas tes MantouI dan foto rontgen paru yang masih kurang, diagnosis
TB anak men'adi lebih sulit.
Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering ter'adi overdiagnosis yang diikuti
overtreatment. +i lain pihak, ditemukan 'uga underdiagnosis dan undertreatment. -al tersebut
ter'adi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang de(asa dengan sputum basil
tahan asam positip, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB de(asa.
/kibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.
Banyaknya 'umlah anak yang terinfeksi TB menyebabkan tingginya biaya pengobatan
yang diperlukan. .leh karena itu, pencegahan infeksi TB merupakan salah satu upaya penting
yang harus dilakukan. 4encegahan ini dilakukan dengan pengendalian berbagai faktor resiko
infeksi TB.
)1, )3
4eningkatan insidens infeksi -,2 dan /,+& di berbagai negara turut menambah
permasalahan TB anak. &aat ini, telah ter'adi peningkatan interaksi antara TB dan infeksi -,2
dan /,+& pada anak.
)!

TANDA DAN GE6ALA 7
Kita perlu memikirkan adanya TB pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda%tanda
yang mencurigakan, misalnya5
#. Kontak erat atau serumah dengan penderita tuberculosis dengan sputum BT/ positif
). Terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikan B?G dalam 1 sampai 7 hari
1. Terdapat ge'ala umum
16
Ge'ala%ge'ala yang harus dicurigai 5
I. Ge/a*a (#(#4i.ak s-esifik
#. Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang 'elas Berat badan tidak naik dalam
satu bulan dengan penanganan gizi yang baik
). ;afsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik
(failure to thrive)
1. +emam lama atau berulang tanpa sebab yang 'elas, dapat disertai keringat malam.
3. 4embesaran kelen'ar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multipel, paling sering
di daerah leher, aksila, dan inguinal.
!. Ge'ala respiratorik
4ada anak kecil, tuberkulosis tidak selalu disertai batuk, dahak, dan hemoptisis seperti
penderita de(asa. Batuk tidak selalu merupakan ge'ala utama dan 'arang disertai batuk
darah. Batuk dapat ter'adi karena iritasi oleh kelen'ar yang membesar dan menekan
bronkus. 4ada anak yang lebih besar ge'ala tuberkulosis dapat seperti penderita
de(asa, yaitu terdapat batuk dengan dahak dan dapat pula ter'adi hemoptisis.
6. Ge'ala gastrointestinal
% diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare
% ben'olan < massa di abdomen
% tanda%tanda cairan dalam abdomen
II. Ge/a*a s-esifik
#. TB kulit < skrofuloderma
). TB tulang dan sendi
% tulang punggung (spondilitis)5 gibus
% tulang panggul (koksitis)5 pincang
% tulang lutut5 pincang dan < atau bengkak
% tulang kaki dan tangan dengan ge'ala pembengkakan sendi, gibus, pincang,
sulit membungkuk
1. TB otak dan syaraf. 5 meningitis dengan ge'ala iritabel, kaku kuduk, muntah%muntah,
dan kesadaran menurun
3. Ge'ala mata
% kon'ungtivitis fliktenularis
% tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)
), )8,),1*
17
SISTEM SKORING.
4ada uraian di atas terlihat bah(a tidak ada satupun data klinis maupun penun'ang
selain pemeriksaan bekteriologis yang dapat memastikan diagnosis TB. .leh karena itu dalam
penegakan diagnosis TB perlu analisis kritis terhadap sebanyak mungkin fakta. +iagnosis TB
tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penun'ang
tunggal, misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB
pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring dan alur
diagnostik. Misalnya pedoman yang dibuat oleh $-., &tegen and @ones, dan AKK 4ulmonologi
44 ,+/,.
Antuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring digunakan sebagai u'i
tapis. &etelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penun'ang lainnya, seperti bilasan lambung
(BT/ dan kultur MTB), patologi anatomik, pungsi pleura, pingsi lumbal, ?T scan, funduskopi serta
foto ronsen tulang dan sendi.
&alazar pada tahun )**# di 4eru 'uga mengadakan penelitian tentang diagnosis paru
berdasarkan apa yang disebut Kriteria 4eru, yaitu trias batuk lama J ) minggu, demam, dan 44+
J #* mm, ditun'ukkan berdasarkan sekurangnya ) dari 1 kriteria dengan sensitivitas sekitar 8*".
1#
.rganisasi Kesehatan +unia ($-.) 'uga membuat kriteria untuk menegakkan
diagnosis tuberkulosis pada anak seperti terlihat pada Tabel 1.
Tabel ) Sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak 3dari ke"ustakaan no)4
Parameter * , ) /
2on)a/ $3 $ida/ 4elas 1a*oran /el%arga'
3$5 6 a)a% )ida/
)ah%
2a(i)as 7' 3$5 )ida/
4elas
3$5 7
84i )%ber/%lin nega)i* Posi)i* (9 10 mm
a)a% 9 5 mm *ada
/eadaan
im%nos%*resi:
3era) badan; /eadaan
gi<i
33;$3 = 90> a)a%
33;8 = 80>
2linis gi<i b%r%/
a)a% 33;$3 = 70>
a)a% 33;8 = 60>
Demam )an*a sebab
4elas
9 2 mingg%
3a)%/ 9 3 mingg%
Pembesaran /l4 lim?e
leher' a/sila' ing%inal
9 1 &m' 4%mlah 9 1'
)ida/ n+eri
Pembeng/a/an
)%lang;sendi *angg%l'
l%)%)' ?alang
5da *embeng/a/an
!o)o ronsen dada ,ormal; )ida/ 4elas @ in?il)r)a)
@ *embesaran
@ /alsi?i/asi 7'
in?il)ra)
18
/elen4ar
@ /onsolidasi
segmen)al; lobar
@ a)ele/)asis
@ *embesaran
/elen4ar 7' in?il)ra)
Ca)a)an 0
@ diagnosis dengan sis)em s/oring di)ega//an oleh do/)er
@ 4i/a di4%m*ai s/ro?%loderma' langs%ng di diagnosis )%ber/%losis.
@ 3era) badan dinilai saa) da)ang (momen) o*name:
@ Demam dan ba)%/ )ida/ ada res*ons )erhada* )era*i ses%ai ba/%
@ !o)o ronsen dada b%/an ala) diagnosis %)ama *ada $3 ana/.
@ Aem%a ana/ dengan rea/si &e*a) 3CB har%s die(al%asi dengan sis)em s/oring $3 ana/.
@ Di diagnosis $3 4i/a 4%mlah s/or 9 6 (s/or ma/simal 14:. C%) o?? *oin) ini masih bersi?a) )en)a)i?;
semen)ara' nilai de?ini)i? men%ngg% hasil *eneli)ian +ang sedang dila/sana/an.
2
Tabel 3. Petunjuk WHO untuk diagnosis tuberkutosis anak.
a. Di&%rigai )%ber/%losis (suspected T*:
1. 5na/ sa/i) dengan ri-a+a) /on)a/ *enderi)a )%ber/%losis dengan 3$5 *osi)i?
2. 5na/ dengan2
@ /eadaan /linis )ida/ membai/ se)elah menderi)a &am*a/ a)a% ba)%/ re4an
5 bera) badan men%r%n' ba)%/ dan mengi +ang )ida/ membai/ dengan *engoba)an an)ibio)i/a
%n)%/ *en+a/i) *erna*asan.
5 *embesaran /elen4ar s%*er?isialis +ang )ida/ sa/i)
b. %ng/in )%ber/%losis (probable T*: 5na/ +ang di&%rigai )%ber/%losis di)ambah0
%4i )%ber/%)in *osi)i? (10 mm a)a% lebih: ?o)o ron)gen *ar% s%ges)i? )%ber/%losis *emeri/saan
his)ologis bio*si s%ges)i? )%ber/%losis res*ons +ang bai/ *ada *engoba)an dengan O5$
&. Pas)i )%ber/%losis (con+irmed T*: Di)em%/an basil )%ber/%losis *ada *emeri/saan langs%ng a)a%
bia/an. Iden)i?i/asi Mycobacterium tuberculosis pada /ara/)eris)i/ bia/an.
U6I TUBERKULIN 0MANTOU82
A'i kulit tuberkulin dapat menun'ukkan adanya infeksi TB. ,nfeksi MTB membentuk
sensitivitas terhadap beberapa komponen antigen basil TB yang dibuat. /da ) 'enis tuberkulin
yang dipakai .T (old tuberkulin2 dan tuberkulin 44+ (4ure protein derivative2.
/da ) 'enis tuberkulin 44+ yang dipakai yaitu 44+%& (&eibert) dan 44+ 9T)1. +ossis
standar tuberkulin adalah 44+%& !TA atau sama dengan 44+ 9T)1 )TA. A'i tuberkulin dibaca
setelah 38%7) 'am, tetapi sekarang lebih dian'urkan setelah 7) 'am. +iameter indurasi #* mm
atau lebih dinyatakan positif, sedangkan diameter !% mm masih meragukan dan harus dinilai
lagi, diameter kurang dari ! mm dinyatakan negatif.
,munisasi B?G 'uga menyebabkan u'i tuberkulin positif. Tetapi u'i tuberkulin akibat
imunisasi B?G biasanya tidak kuat reaksinya sehingga meskipun telah ada parut B?G bila u'i
tuberkulin menun'ukkan reaksi #! mm atau lebih harus dicurigai ada superinfeksi alami basil TB,
sehingga perlu diperiksa lebih lan'ut untuk kemungkinan TB aktif. ,nfeksi dengan Mikobakterium
atipik dapat 'uga menyebabkan u'i tuberkulin positif, tetapi biasanya reaksi tersebut kecil.
19
Kadang%kadang diperlukan pengulangan u'i tuberkulin untuk memastikan ada tidaknya
infeksi TB, tetapi sebaiknya u'i tuberkulin diulang dengan tuberkulin yang sama, #%) minggu
kemudian untuk mencegah efek booster. Bahkan ada yang mengan'urkan untuk melakukan 1
kali u'i tuberkulin untuk mendapatkan reaksi tuberkulin yang sebenarnya.
4ada beberapa kasus TB, u'i tuberkulin dapat negatif atau anergi karena berbagai hal, misalnya
TB berat, dalam pengobatan imunosupresif, atau sedang menderita infeksi berat.
), 1), 11, 13
REAKSI !EPAT B!G
Bila dalam penyuntikan B?G ter'adi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi J ! mm
(dalam 1%7 hari) maka dicurigai telah terinfeksi MTB.
)
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
&ecara rutin dilakukan foto rontgen paru pada tiap anak yang dicurigai TB. Boto rontgen
organ lainnya dilakukan sesuai gambaran klinis misalnya foto tulang punggung pada spondilitis.
Gambaran foto rontgen paru tidak selalu dapat mendeteksi TB aktif karena gambarannya tidak
khas.
-ati9hati akan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Gambaran rontgen yang paling
mungkin ialah kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelen'ar hilus atau kelen'ar
paratrakeal. Gambaran rontgen paru pada TB dapat berupa milier, atelektasis" infiltrat dengan
pembesaran kelen'ar hilus atau kelen'ar paratrakeal, konsolidasi (lobus), reaksi pleura dan < atau
efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed lung, dan lain%lain.
Bila ditemukan ketimpangan (disconcurrence) antara gambaran klinis dan gambaran radiologis,
harus dicurigai TB. Boto rontgen paru sebaiknya dilakukan dalam posisi postero%anterior (4/)
dan lateral, atau minimal 4/ sa'a.
), 1!, 16, 17
20
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI DAN SEROLOGI.
K pemeriksaan BT/ langsung dari sputum atau bilasan lambung.
K biakan basil TB memakan (aktu lama
K pemeriksaan serologi anatomi (4/4, C0,&/, Mycodot, dll) belum dapat dipakai secara klinis
praktis karena mahal dan perlu penelitian lebih lan'ut. .
4ada TB anak sering sulit untuk mendapatkan bahan yang cukup untuk pembiakan.
Biasanya dilakukan bilasan lambung yang mengandung sputum yang tertelan untuk pemeriksaan
bakteriologis. +ari #8.!78 kali pemeriksaan bilasan lambung yang dilakukan oleh GerberauI
pada 3.)!* pasien hanya #6,8" menghasilkan kultur positif., sedangkan penelitian di Medical
#ollee of $irinia mendapatkan 'ika bilasan lambung dilakukan # kali hanya 6" positif, tetapi
bila dilakukan 1 kali berturut%turut bisa mencapai !*" positif.
;amun biakan basil TB dengan media kultur seperti 0o(enstein%@ensen memerlukan
(aktu yang lama (6%8 minggu), sedangkan sistem B/?TC? mampu mendeteksi dalam #%1
minggu.
&erodiagnosis untuk TB telah lama diselidiki, namun umumnya masih dibuktikan dalam
penelitian laboratorium. &erologis TB umumnya dilakukan dengan cara C0,&/ (enzyme linked
immunosorbent assay). Maekura dkk. (#1) menyatakan bah(a deteksi antibodi ,gG terhadap
cord factor berguna untuk serodiagnosis TB paru aktif. Titer antibodi anticord factor menurun
sampai normal setelah diobati dengan obat anti tuberkulosis.
A'i aglutinasi kaolin yang pertama kali dilakukan pada tahun #6) mulai dikembangkan
kembali. Metode ini mendeteksi antibodi tuberkulofosfolipid. A'i aglutinasi kaolin ini mudah dan
menurut @indal dkk. (#1) tekniknya mudah dan dapat dipercaya dengan sensitivitas 86," dan
spesifisitas #**".
A'i peroksidase anti peroksidase (4/4) merupakan u'i serologi imunoperoksidase yang
menggunakan pe(arnaan (staining) histogen imunoperoksidase untuk menentukan adanya
imunoglobulin G (,gG) spesifik terhadap basil TB. -asil penelitian dengan 4/4 ini masih
kontroversial.
4emakaian serodiagnosis untuk klinik masih belum dapat diker'akan secara luas karena
hasilnya belum memuaskan.
), )*,)#
PEMERIKSAAN BIOMOLEKULER.
9eaksi rantai polimerase (polymerase chain reaction < 4?9) merupakan pemeriksaan
yang sensitif. 4?9 menggunakan +;/ spesifik yang dapat mendeteksi meskipun hanya ada #
mikroorganisme dalam sediaan seperti sputum, bilasan larnbung, cairan serebrospinal, cairan
21
pleura, atau darah. 4?9 dapat pula mendeteksi adanya resistensi terhadap obat
antituberkulosis. Teknik biologi molekuler 4?9 merupakan harapan meskipun peranannya
dalam klinik belum cukup diteliti.
,dentifikasi cepat pada orang yang terinfeksi MTB dan konfirmasi TB adalah dua kunci
yang termasuk dalam pengukuran kesehatan masyarakat yang efektif untuk memerangi
kebangkitan kembali TB dan (abah TB yang ditularkan secara nosokomial. 4rosedur saat ini
untuk identifikasi orang yang terinfeksi terbatas pada kurangnya sensitifitas dan spesifisitas, dan
konfirmasi laboratorium pada infeksi dapat membutuhkan (aktu beberapa minggu. 4ada
pertemuan ahli TB yang menyimpulkan bah(a semua teknik diagnosis MTB saat ini terancam
oleh keterbatasan yang serius dan bah(a diagnosis MTB yang cepat dan spesifik adalah satu
dari kebutuhan yang paling mendapat perhatian pada upaya untuk eradikasi penyakit.
), 18
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI.
4emeriksaan patologi anatomi dapat membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis
pada anak dengan pemeriksaan biopsi yang biasanya dilakukan pada kelen'ar getah bening
superfisial leher. 4enelitian oleh $idodo dkk. (#) di 9&/B -arapan Kita pada !8 penderita
didapatkan hasil biopsi limfadenitis TB positif pada #6 penderita ()7.!")
)
RESPONS TERHADAP PENGOBATAN OBAT ANTI TUBER!ULOSIS 0OAT2
Kalau dalam ) bulan terdapat perbaikan klinis yang nyata, maka hal ini akan memperkuat
diagnosis TB.
TES AMPLIFIKASI LANGSUNG.
:ang paling baru, tes amplifikasi langsung (+irect /mplification Tests L +/Ts) men'adi
berguna untuk identifikasi MTB pada sputum. Tes ini telah disetu'ui B+/ untuk u'i sampel sputum
pada pasien yang mendapat ./T 7 hari atau lebih atau belum diobati ./T selama setahun
terkhir.
&pesifisitas +/Ts tinggi mencapai #**", dengan sensitivitas !" sampai 6" pada
spesimen hapus /cid Bast Bacilli (/BB) yang positip. Tes ini menghasilkan kesimpulan lebih
cepat dibanding teknik kultur. 4ada sampel hapus negatip, sensitivitas dan nilai prediktif positip
turun sampai 38" dan !1". +/Ts 'uga dapat digunakan dalam hubungannya dengan
mikroskopis dan kultur, dan masing%masing hasil tes harus diinterpretasi pada semua keadaan
klinis.
Tes diagnosis cepat tidak khusus digunakan ketika kecurigaan klinis penyakit sangat
tinggi atau sangat rendah. +/Ts sangat berguna dalam memberikan informasi tambahan ketika
22
kecurigaan klinis yang menengah dan hapusan sputum tidak dapat didiagnosis. Tes ini mahal
dan telah digunakan baik di negara ma'u ataupun negara sedang berkembang.
), 1,3*,3#
:ang sudah beredar di pasaran ada ) 'enis yaitu Gen 4robe /mplified Mycobacterium
Tuberculosis +irect Test (/MT+) yang berdasarkan amplifikasi 9;/, sedangkan 9oche /mplicor
Mycobacterium Tuberculosis Test (/mplicor 4?9) menggunakan 4?9 untuk amplifikasi bagian
+;/ dari gen 9;/ #6&.
4ada /MT+, se'umlah sedimen ditambahkan pada tabung yang mengandung butiran
kaca dan buffer sampel dan di sonicated selama #! menit pada suhu ruangan dengan
menggunakan sonicator C0M/. &e'umlah lysate ditambahkan pada tabung yang mengandung
reagen amplifikasi dan minyak silikon. Tabung diinkubasi pada suhu !
o
? selama #! menit dan
didinginkan sampai 3)
o
? selama ! menit. ?ampuran enzim amplifikasi kemudian ditambahkan,
dan tabung diinkubasi pada suhu 3)
o
? selama ) 'am. 9eagen terminasi ditambahkan, dan
inkubasi dilan'utkan selama #* menit pada suhu 3)
o
?. &ampel dibaca dengan luminometer
0eader !*, dan nilai cutoff 1*.*** 90A digunakan untuk spesimen yang positip. &pesimen
diambil dari sputum, B/0 dan aspirat bronkial serta trakeal.
BAB 5
23
PENATALAKSANAAN
Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan lingkungan sekitarnya. 4emberian
medikamentosa tidak terlepas dari penyulhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang
tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam 'angka (aktu yang cukup
lama, serta penga(asan terhadap 'ad(al pemberian obat, keyakinan bah(a obat diminum, dan
sebagainya.
MEDIKAMENTOSA.
1. O$a TB (a#a 0fi%s *ine2 7
@ 9ifampisin, % Ctambutol
@ ,;-, % &treptomisin.
@ 4irazinamid,
9ifampisin dan ,;- merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid,
etambutol dan streptomisin.
Isonia:i.
,;- (,sonikotinik hidrazil) adalah obat antituberculosis yang sangat efektif saat ini,
bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman
yang sedang berkembang dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. .bat ini efektif
pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh 'aringan dan cairan tubuh
termasuk cairan serebrospinal (?&&), cairan pleura, cairan asites, 'aringan kaseosa dan angka
timbulnya reaksi simpang (adverse reaction) sangat rendah. ,;- diberikan secara oral, dosis
harian yang biasa diberikan !%#! mg<kgBB<hari, maksimal 1** mg<hari, diberikan # kali sehari.
,;- yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet #** mg dan 1** mg, dan dalam bentuk sirup
#** mg<ml. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan cairan serebrospinal dapat idcapai
dalam #%) 'am dan menetap selama paling sedikit 6%8 'am. ,;- dimetabolisme melalui asetilasi di
hati. ,;- terdapat pada /&, ibu yang mendapat ,;- dan dapat menembus plasenta.
,;- mempunyai dua efek toksik utama yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer, tetapi
keduanya 'arang ter'adi pada anak, tetapi frekuensinya meningkat dengan bertambahnya usia. 1%
#*" anak yang menggunakan ,;- mengalami peningkatan kadar transaminase darah.
-epatotoksisitas yang bermakna secara klinis sangat 'arang ter'adi, hal ini lebih mungkin ter'adi
pada rema'a atau anak%anak dengan tuberkulosis yang berat. ,dealnya perlu pemantauan kadar
transaminase pada ) bulan pertama tetapi karena 'arang menimbulkan hepatotoksik maka
pemantauan laboratorium tidak rutin kecuali ada ge'ala dan tanda klinis. -epatotoksisitas akan
meningkat apabila ,;- diberikan bersama dengan 9ifampisin dan 4irazinamid, serta digunakan
24
bersama dengan fenobarbital atau fenitoin. ,;- tidak dilan'utkan pemberiannya pada keadaan
kadar transaminase naik lebih dari 1 kali harga normal atau ter'adi manifestasi klinik hepatitis,
berupa mual, muntah, nyeri perut dan kuning.
;euritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolisme piridoksin. Kadar
piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan ,;-, tetapi manifestasi klinisnya 'arang
sehingga tidak diperlukan pemberian piridoksin tambahan. ;amun, pada rema'a dengan diet
yang tidak adekuat, anak%anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi, serta
bayi yang hanya minum /&, memerlukan piridoksin tambahan. Manifestasi klinis neuritis perifer
yang paling sering adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki. 4iridoksin diberikan
satu kali sehari )!%!* mg atau #* mg piridoksin setiap #** mg ,;-.
Manifestasi alergik atau reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh ,;- sangat 'arang ter'adi.
Cfek samping yang 'arang ter'adi antara lain adalah pelagra, anemia hemolitik pada pasien
dengan defisiensi G%6%4+, dan reaksi mirip lupus yang disertai ruam dan artritis.
Rifa#-isin
9ifampisin bersifat bakteriosida pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
'aringan, dapat membunuh kuman semi%dormand yang tidak dapat dibunuh oleh ,;-. 9ifampisin
diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong,dan kadar serum
puncak tercapai dalam ) 'am.&aat ini, 9ifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis #*%
)* mg<kgBB<hari, dosis maksimal 6** mg<hari, dengan dosis satu kali pemberian perhari. @ika
diberikan bersamaan dengan ,;-, dosis 9ifampisin tidak melebihi #! mg<kgBB<hari dan dosis
,;- #* mg<kgBB<hari. &eperti halnya ,;-, 9ifampisin didistribusikan secara luas ke 'aringan dan
cairan tubuh, termasuk cairan serebrospinalis. Cskresi rifampisin terutama melalui traktus biliaris.
Cfek yang kurang menyenangkan pada pasien adalah perubahan (arna urin, ludah,
keringat, sputum dan air mata men'adi (arna oranye kemerahan. Cfek samping rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal (muntah dan mual) dan hepatoksisitas (ikterus<hepatitis) yang
biasanya ditandai oleh peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. 9ifampisin
umumnya tersedia dalam sediaan kapsul #!* mg, 1** mg dan 3!* mg sehingga kurang sesuai
untuk digunakan pada anak%anak dengan berbagai kisaran berat badan. &uspensi dapat dibuat
dengan menggunakan berbagai 'enis zat pemba(a, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan
dengan pemberian makanan karena dapat timbul absorbsi.
Pi%a:ina#i.
4irazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada 'aringan dan cairan
tubuh termasuk &&4, cairan serebrospinalis, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam,
diresorbsi baik pada saluran pencernaan. 4emberian pirazinamid secara oral dengan dosis #!%1*
mg<kgBB<hari dengan dosis maksimal ) gram<hari. Kadar serum puncak 3! Mg<ml dalam (aktu )
25
'am. 4irazinamid tersedia dalam bentuk tablet !** mg. 4enggunaan 4D/ aman pada anak dan
diberikan pada fase intensif karena 4D/ sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang
timbul akibat 'umlah kuman masih sangat banyak. Cfek samping 4D/ pada anak adalah
hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi saluran cerna. 9eaksi hipersensitivitas 'arang timbul pada
anak.
Ea#$(o*
Ctambutol 'arang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. +osis
etambutol #!%)* mg<kgBB<hari, dosis maksimal #,)! gram<hari, dengan dosis tunggal. Kadar
serum puncak ! Mg dalam (aktu )%3 'am. Ckskresi terutama melalui gin'al dan saluran cerna.
Ctambutol tersedia dalam tablet )!* mg dan !** mg. Memiliki aktivitas bakteriostatik, dan
berdasarkan pengalaman, dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat%obat lain.
Ctambutol dapat bersifat bakteriosid, 'ika diberikan dengan dosis tinggi dan terapi intermiten.
Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optika dan buta (arna merah hi'au. Ctambutol
sebaiknya tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan lapangan
pandang dan keta'aman penglihatan. ;amun, Ctambutol dapat diberikan pada anak dengan TB
berat dan kecurigaan TB resisten obat 'ika obat%obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat
digunakan.
S%e-o#isin
&treptomisin bersifat bakterosid dan bakteriostatik kuman ekstraseluler pada keadaan
basal atau netral, 'adi tidak efektif membunuh kuman intraseluler. &treptomisin dapat diberikan
secara intramuskular dengan dosis #!%3* mg<kgBB<hari, dosis masksimal # gram<hari, kadar
puncak 3*%!* Mg<ml dalam (aktu #%) 'am. &treptomisin sangat baik mele(ati selaput otak yang
meradang, tetapi tidak dapat mele(ati selaput otak yang tidak meradang. &treptomisin berdifusi
dengan baik pada 'aringan dan cairan pleura, dan diekskresi melalui gin'al. Toksisitas utama
streptomisin ter'adi pada nervus kranial 2,, yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran
berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. &treptomisin dapat menembus plasenta,
hingga kontra indikasi pemberiannya pada (anita hamil karena dapat merusak saraf
pendengaran 'anin, 1*" bayi akan menderita tuli berat. 4enggunaan utamanya saat ini adalah
'ika terdapat kecurigaan resistensi a(al terhadap ,;- atau 'ika anak menderita TB berat.

4rinsip dasar obat antituberkulosis harus dapat menembus berbagai 'aringan termasuk selaput
otak. Barmakokinetik obat anti tuberkulosis pada anak berbeda dari orang de(asa. Toleransi
anak terhadap dosis obat perkilogram berat badan lebih tinggi. &ecara ringkas, dosis dan efek
samping obat antituberkulosis dapat dilihat pada tabel 3.
26
Tabel 6 OAT yang biasa di"akai dan dosisnya
Nama obat Dosis .arian
3mg7kgBB7.ari4
Dosis maks
3mg "er .ari4
%1ek sam"ing
I,C 5 @ 15 300 Ce*a)i)is' ne%ri)is *eri?er' hi*ersensi)i(i)as
Di?am*isin 10 @ 20 600 Bas)roin)es)inal' rea/si /%li)' he*a)i)is'
)rombosi)o*enia
Pira<inamid 15 @ 30 2000 $o/sisi)as he*ar' ar)ralgia' gas)roin)es)inal
E)amb%)ol 15 @ 20 1250 ,e%ri)is o*)i/' /e)a4aman ma)a ber/%rang' b%)a
-arna merah hi4a%' hi*ersensi)i(i)as'
gas)roin)es)inal
A)re*)omisin 15 @ 40 1000 O)o)o/si/' ne?ro)o/si/
3ila I,C di/ombinasi dengan Di?am*isin' dosisn+a )a/ boleh melebihi 10 mg;/g33;hari.
Di?am*isin )ida/ boleh dira&i/ dalam sa)% *%+er dengan O5$ lain /arena da*a) menggangg%
bioa(ailabili)as ri?am*isin.
2
2. Pa.(an o$a TB.
4rinsip dasar pengobatan TB adalah minimal ) macam obat dan diberikan dalam (aktu
relatip lama (6 > #) bulan). 4engobatan TB dibagi dalam ) fase yaitu fase intensif () bulan
pertama) dan sisanya sebagai fase lan'utan. 4emberian paduan obat ini ditu'ukan untuk
mencegah ter'adinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler.
&edangkan pemberian obat 'angka pan'ang selain untuk membunuh kuman 'uga untuk
mengurangi kemungkinan ter'adinya relaps.
4emberian ./T pada anak setiap hari, bukan ) atau 1 kali seminggu seperti pada orang
de(asa. -al ini bertu'uan untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering
ter'adi bila obat tidak diminum setiap hari. &aat ini paduan obat yang baku untuk sebagian besar
kasus TB pada anak adalah paduan 9ifampisin, ,;- dan 4irazinamid.
), 3)
&. Fi;e. Dose !o#$inaion 0FD!2
&alah satu masalah dalam terapi TB adalah kepatuhan pasien dalam men'alani
pengobatan yang relatif lama dengan 'umlah obat yang banyak. Antuk mengatasi hal tersebut
maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan (B+?).
Keuntungan penggunaan B+? dalam pengobatan adalah sebagai berikut 5
@ Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
@ Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien
@ Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat.
@ Mempermudah pengelolaan obat (pengadaan, penyimpanan, distribusi obat)
@ Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB (monoterapi) sehingga mengurangi
resistensi terhadap ./T.
@ Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan ter'adinya kekambuhan
@ 4enga(asan minum obat men'adi lebih cepat dan mudah.
27
@ Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.
Tabel 8 Dosis kombinasi "ada TB anak
Berat badan 3kg4 ) bulan
R&9 3:878*7,8* mg4
6 bulan
R& 3:878* mg4
5 6 9 1 )able) 1 )able)
10 6 19 2 )able) 2 )able)
20 @ 32 4 )able) 4 )able)
Ca)a)an 0
@ bila 33 9 33 /g' dosis dises%ai/an dengan dosis ma/simal
@ bila 33 = 5 /g sebai/n+a dir%4%/ /e DA.
@ oba) har%s diberi/an se&ara %)%h ()ida/ boleh dibelah:
@ oba) +ang )ersedia di Indonesia saa) ini adalah Dim&%re PedF (DCG: dan Dima&)a<idF (DC:
2' 44' 45' 46
<. E,a*(asi +asi* -en'o$aan
Cvaluasi pengobatan dilakukan setelah ) bulan. 4entingnya evaluasi pengobatan adalah
karena diagnosis TB pada anak yang sulit dan tidak 'arang ter'adi salah diagnosis. /pabila
respons pengobatan baik yaitu ge'ala klinisnya hilang dan ter'adi penambahan berat badan,
maka pengobatan dilan'utkan. /pabila respon setelah ) bulan kurang baik maka ./T tetap
diberikan dengan tambahan meru'uk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak.
kemungkinan yang ter'adi adalah misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap ./T.
/pabila setelah pengobatan 6 > #) bulan terdapat perbaikan klinis seperti berat badan
meningkat, napsu makan membaik, dan ge'ala%ge'ala lainnya menghilang, maka pengobatan
dapat dihentikan. /pabila pada saat diagnosis terdapat kelainan gambaran radiologis, maka
dian'urkan pemeriksaan radiologis ulangan.
=. E,a*(asi efek sa#-in' -en'o$aan.
Cfek samping yang cukup sering ter'adi pada pemberian ,;- dan rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan gatal serta demam. &alah satu efek
samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas. Cfek samping ini 'arang ter'adi pada
pemberian dosis ,;- yang tidak melebihi #* mg<kgBB<hari dan dosis 9ifampisin yang tidak lebih
dari #! mg<kgBB<hari.
-epatotoksisitas ditandai oleh peningkatan &G.T<&G4T hingga ! kali normal (3* A<l),
peningkatan bilirubin total lebih dari #,! mg<dl, serta peningkatan &G.T<&G4T dengan nilai
berapapun yang disertai oleh anoreksia, nausea, muntah dan ikterus.
/nak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak perlu perubahan terapi,
sedangkan peningkatan lebih dari 1 kali nilai normal memerlukan penghentian rifampisin
sementara atau penurunan dosis rifampisin. ;amun akhirnya disimpulkan bah(a paduan
28
pengobatan dengan ,;- dan rifampisin cukup aman digunakan 'ika diberikan dengan dosis yang
dian'urkan dan dilakukan pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.
/pabila peningkatan enzim transaminase lebih dari ! kali, semua ./T dihentikan,
kemudian kadar enzim transaminase diperiksa kembali setelah # minggu penghentian. ./T
diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah kembali normal. Terapi berikutnya dilakukan
dengan cara memberikan ,;- dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan
harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat.
), 11
NON MEDIKAMENTOSA.
1. Pen.ekaan DOTS.
-al yang paling penting pada tatalaksana TB adalah keteraturan minum obat. 4asien TB
biasanya telah menun'ukkan perbaikan beberapa minggu setelah pengobatan sehingga merasa
telah sembuh dan tidak melan'utkan pengobatan. 0ingkungan sosial dan pengertian yang kurang
mengenai TB dari pasien serta keluarganya tidak menun'ang keteraturan pasien untuk minum
obat.
Kepatuhan pasien (patient adherence) dikatakan baik apabila pasien meminum obat
sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan. Kepatuhan pasien ini men'amin
keberhasilan pengobatan dan mencegah resistensi. &alah satu upaya untuk meningkatkan
kepatuhan pasien adalah dengan melakukan penga(asan langsung terhadap pengobatan.
+.T& (+irectly .bserved Treatment &hortcourse) adalah strategi yang telah
direkomendasi oleh $-. dalam pelaksanaan program penanggulangan TB. &trategi ini telah
dilaksanakan di ,ndonesia se'ak #!. cara inidapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.
&trategi +.T& berdasarkan rekomendasi $-. 5
a. Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.
b. +iagnosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
c. 4engobatan dengan paduan ./T 'angka pendek dengan penga(asan langsung oleh
penga(as menelan obat.
d. Kesinambungan persediaan ./T 'angka pendek dengan mutu ter'amin.
e. 4encatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB.
Ternyata hasil strategi +.T& masih kurang dari yang diharapkan. Tahun #! > #8
cakupan strategi +.T& baru sekitar #* ". .leh karena itu untuk lebih meningkatkan keteraturan
minum obat, ./T dibuat dalam bentuk kombipak dan fiIed dose combination.
), 37,38
2. S(#$e% -en(*a%an .an )ase fin.in'.
29
Bila kita menemukan seorang anak dengan TB maka harus dicari sumber penularan
penyebab. &umber penularan adalah orang de(asa yang menderita TB aktifdan melakukan
kontak erat dengan anak tersebut. &ebaliknya 'ika ditemukan pasien TB de(asa aktif maka anak
disekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada tidaknya infeksi TB.
&. As-ek sosia* ekono#i.
4engobatan TB tidak terlepas dari masalah sosial ekonomi. Karena pengobatan TB
memerlukan kesinambungan pengobatan dalam 'angka (aktu yang cukup lama. &elain itu
diperlukan penanganan gizi yang baik.
), 3, !*
Cdukasi ditu'ukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang TB. 4asien
TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB anak tidak menularkan kepada anak
yang lain.aktivitas fisik anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.
)
3. Pen)e'a+an
Bacille Calmette-Guerin (BCG) adalah strain M. bovis yang dilemahkan secara stabil
dan telah digunakan sebagai vaksinasi se'ak #)#.
#
,munisasi B?G diberikan pada usia sebelum ) bulan. +osis untuk bayi sebesar *,*! ml
dan untuk anak *,#* ml, diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan (penyuntikan
lebih mudah dan lemak subkutis lebih tebal, ulkus tidak mengganggu struktur otot dan sebagai
tanda baku). Bila B?G diberikan pada usia lebih dari 1 bulan, sebaiknya dilakukan u'i tuberkulin
lebih dulu. ,nsidens TB anak yang mendapat B?G berhubungan dengan kualitas vaksin yang
digunakan, pemberian vaksin, 'arak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan infeksi.
)
+ilaporkan manfaat B?G oleh beberapa peneliti antara * > 8*". B?G efektif terutama
untuk mencegah milier, meningitis dan spondilitis TB pada anak. B?G memberikan perlindungan
terhadap milier TB, meningitis TB, TB tulang dan sendi, dan kavitas sedikitnya 7!". B?G
ulangan tidak dian'urkan mengingat efektivitas perlindungannya hanya 3*", sekitar 7*" TB
berat mempunyai parut B?G. B?G relatif aman, 'arang ada efek samping serius, yang sering
ditemukan ulserasi lokal dan limfadenitis (adenitis supurativa) dengan insidens *,# > #".
Kontraindikasi pemberian imunisasi B?G 5 defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar.
Ke'adian TB kongenital 'arang. ,bu hamil dengan infeksi TB pada paru sa'a tidak akan
menularkannya ke 'anin sampai bayi lahir. Mekanisme infeksi intrauterin dapat melalui beberapa
cara yaitu plasenta yang terinfeksi basil tuberkulosis, TB plasenta yang menyebar ke 'anin
melalui vena umbilikalis, aspirasi lendir yang telah terinfeksi pada saat lahir, atau paparan yang
ter'adi pada periode pasca natal.
@
30
Ke#o-%ofi*aksis.
Kemoprofilaksis primer bertu'uan untuk mencegah ter'adinya infeksi TB pada anak,
sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak sakit. 4ada
kemoprofilaksis primer diberikan ,;- dengan dosis ! > #* mg<kgBB<hari, dosis tunggal, pada
anak yang kontak dengan TB aktif de(asa, terutama dengan u'i BT/ sputum positip, tetapi belum
terinfeksi (u'i tuberkulin negatip). .bat dihentikan 'ika sumber kontak sudah tidak menular lagi
dan anak tenyata tetap tidak terinfeksi.
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetpi belum sakit,
ditandai dengan u'i tuberkulin positip, klinis, dan radiologis normal. /nak yang mendapat
kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela, dan pertusis, mendapat
obat imunosupresif yang lama (sitostatika dan kortikosteroid), usia rema'a, dan infeksi TB baru,
konversi u'i tuberkulin dalam (aktu kurang dari #) bulan.
!#, !)
BAB 5I
RESISTENSI BAN>AK OBAT
Definisi
9esistensi pada satu macam obat umumnya ter'adi terhadap ,;- atau streptomisin.
&edang 9esisten banyak obat didefinisikan sebagai seorang pasien dengan TB yang aktif
dengan kultur positif yang resisten terhadap ,soniazid (,;-) dan 9ifampisin. /pabila ada
31
resistensi terhadap bermacam ./T lain (berapapun 'umlahnya) tapi tak resistensi terhadap ,;-
dan rifampisin maka disebut sebagai com!ound dru resistance.
/da ) macam resistensi 5
#. 4rimer yaitu resistensi strain yang diisolasi dari pasien yang belum pernah dapat
pengobatan.
). +idapat (ac%uired) atau sekunder yaitu resistensi daripada strain yang diisolasi dari
pasien yang sebelumnya sudah dapat terapi
32
TUBERKULOSIS DENGAN HI5.
Meningkatnya prevalens -,2 memba(a dampak peningkatan insidens TB serta masalah
TB lainnya, seperti manifestasi klinis, pengobatan, dan outcome TB, misalnya TB diseminata
(milier), TB ekstrapulmoner, serta multidrug resistance.
&ecara umum, -,2 dan TB adalah ) infeksi penyebab kematian. Koinfeksi dengan
patogen%patogen ini dapat bersifat sangat merusak, khususnya pada negara berkembang,
dimana beban penyakit masih tinggi dan pengobatan yang efektif masih rendah. Benomena ini
dapat diamati pada daerah sub &ahara di /frika yang mempunyai angka pasien -,2 dan ko
infeksi TB cukup tinggi.
+emikian pula dengan ,ndonesia, kecenderungan peningkatan pengidap -,2 positip,
terutama dengan meningkatnya pengguna narkoba, akan meningkatkan insidens TB dengan
masalah%masalah tertentu yang ter'adi pada pengidap -,2 positip. &eperti halnya pada de(asa,
pada a(al infeksi -,2, saat imunitas masih baik, tanda dan ge'ala TB tidak berbeda dengan anak
tanpa -,2.
!1
E-i.e#io*o'i koinfeksi HI54TB.
$-. memperkirakan bah(a terdapat kira%kira 8 'uta kasus baru dan #6 'uta prevalensi
kasus TB pada #7. ,nsidens tertinggi ada di /frika, dan angka absolut terbesar di'umpai di /sia
Tenggara. 4erkiraan global koinfeksi -,2 pada kasus TB meningkat selama tahun #*an dan
mencapai 8" pada #7. /frika mempunyai angka kasus -,2 terinfeksi TB tertinggi (1)"), tetapi
,ndia dengan angka absolut koinfeksi -,2<TB secara individual tertinggi.
,nsidens TB 'auh lebih rendah di Cropa dan /merika dibanding /frika atau /sia
Tenggara. /ntara #1 dan #, rasio koinfeksi -,2 berkisar dari #*" sampai #!" diantara
penderita TB yang melakukan skrining -,2 di /&, pada pasien TB berumur )! > 33 tahun,
insidens koinfeksi adalah #" % )". Tetapi setelah #, lebih dari !*" orang pendrita TB
yang diskrining menderita -,2 pula. +i /&, orang dengan koinfeksi -,2<TB berasal dari
komunitas ekonomi rendah di kota besar.
!3
33
Pe%an HI5 -a.a e-i.e#io*o'i TB
?ase Batality 9ate TB terkait erat dengan prevalensi -,2. Terbatasnya data otopsi
memberi kesan bah(a meningkatnya rasio kematian TB mungkin diakibatkan oleh sebab lain,
yang ter'adi bersama%sama infeksi oportunistik yang berhubungan dengan -,2. $-.
memperkirakan bah(a pada #7 case fatality rate TB global adalah )1", tapi sekitar !*"
berada di negara%negara sub &ahara di /frika dengan rasio seroprevalensi -,2 yang tinggi. +i
seluruh dunia, TB diperkirakan berperan pada 1*" kematian yang berhubungan dengan /,+&
pada #.
Paofisio*o'i -enyaki HI5 .an TB.
9espon imun seluler, termasuk respon ?+3 dan ?+8, merupakan elemen yang paling
penting pada pertahanan host mela(an MTB. ,nterferon gamma adalah sitokin kunci yang terlibat
pada respon imun seluler terhadap infeksi TB, yang merupakan media yang meningkatkan daya
bunuh terhadap MTB di dalam makrofag dan memperkuat respon imun seluler. ,nterferon gamma
diproduksi oleh limfosit Th # yang terdepresi pada penderita yang terinfeksi -,2.
Terapi /92 pada penderita yang terinfeksi -,2 dapat membantu proliferasi sel%sel
mononuklear darah perifer dan produksi interferon gamma pada respon terhadap MTB, dan
tampak memperbaiki respon antigen spesifik sel ?+3.
Da#-ak HI5 -a.a TB.
,nteraksi antara -,2 dan MTB mempengaruhi epidemologi kedua penyakit. ,nfeksi -,2
meningkatkan resiko berkembangnya TB aktif, reaktivasi infeksi MTB laten atau meningkatkan
progresivitas penyakit primer setelah infeksi a(al. 9esiko untuk me'adi TB aktif pada orang
dengan -,2 negatip yang terinfeksi MTB secara laten diperkirakan #* ". &ebaliknya pada orang
yang terinfeksi -,2, resiko untukmen'adi penyakit yang aktif kira%kira #*" pertahun., dan resiko
untuk men'adi penyakit primer yang progresif setelah infeksi MTB mencapai 3*". ,nteraksi
antara TB dan -,2 ditemukan makin banyak pada kebangkitan TB scara global. Meski demikian
infeksi -,2 tidak meningkatkan infeksiusnya orang dengan TB aktif.
4emberian kombinasi terapi /92 yang poten pada negara ma'u, yang secara dramatis
menurunkan resiko infeksi oportunistik dan kematian pada penderita terinfeksi -,2, 'uga
menurunkan resiko berkembangnya TB aktif dan resiko kematian pada penderita terinfeksi TB
yang ter'angkit TB aktif.
Da#-ak TB -a.a HI5.
34
TB aktif mempercepat per'alanan infeksi -,2, resiko infeksi oportunistik dan kematian
lebih tinggi pada penderita koinfeksi -,2<TB dibanding pada pasien terinfeksi -,2 tanpa TB.
Meningkatnya mortalitas secara langsung menyerai -,2, bukan TB. Meningkatnya mortalitas
pada penderita koinfeksi berhubungan dengan rendahnya 'umlah sel ?+3, infeksi oportunistik
sebelumnya, penyakit ekstrapulmoner, dan tes kulit tuberkulin yang negatip. TB 'uga
berhubungan dengan ! sampai #6* kali lipat replikasi virus -,2, yang akan menurun setelah
keberhasilan pengobatan TB.
Ge/a*a k*inis TB -a.a -asien e%infeksi HI5.
Ge'ala klinis TB pada pasien terinfeksi -,2 terpengaruh oleh dera'at imunosupresi.
4asien koinfeksi biasanya dengan adanya demam, penurunan berat badan, dan ge'ala konstitusi,
umumnya bersama dengan batuk dan nyeri dada. 4asien koinfeksi dengan /,+& lan'ut umumnya
dengan penyakit ekstrapulmoner atau diseminata dan tes kulit tuberkulin yang negatip.
Bakteriemi TB, yang 'arang terlihat pada host yang imunokompeten, tampak pada )* > 3*"
pasien terinfeksi -,2.
&eperti pada pasien -,2 negatip, keterlibatan paru tampak pada 7* > *" pasien
koinfeksi. &ebaliknya pada ge'ala TB pada pasien -,2 negatip, penyakit TB paru pada pasien
koinfeksi biasanya tampak pada lapangan paru tengah sampai ba(ah tanpa kavitasi.
0imfadenitis TB tampak lebih sering pada limfonodi leher, supraklavikuler, dan aksiler.
Keterlibatan TB sistem saraf pusat muncul lebih kecil dari !" pada pasien -,2 negatip tapi telah
didokumentasi pad ! > #*" pasien koinfeksi, lesi otak fokal 'uga lebih sering pada pasien
koinfeksi.
!!, !6
-,2 menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tata laksana
TB pada anak men'adi lebih sulit karena faktor%faktor berikut 5
1. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan -,2, termasuk TB banyak
mempunyai kemiripan ge'ala.
2. ,nterpretasi u'i tuberkulin kurang dapat dipercaya. /nak yang menderita
imunokompromais mungkin menun'ukkan hasil negatip meskipun sebenarnya telah
terinfeksi TB.
3. /nak yang kontak dengan orangtua pengidap -,2 dengan sputum BT/ positip
mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun -,2. @ika hal ini ter'adi, dapat ter'adi
kesulitan dalam penatalaksanaan dan mempertahankan kepatuhan pengobatan.
Tanda atau ge'ala TB pada anak dengan -,2 men'adi kurang spesifik sehingga tidak
dapat di'adikan pedoman untuk mendiagnosis TB. Manifestasi klinik yang kurang spesifik itu
antara lain adalah status gizi yang kurang<buruk, ge'ala infeksi kronis (demam, malaise) , u'i
35
tuberkulin, gambaran radiologis, respon terhadap ./T. 4enyakit oportunis pada -,2 'uga dapat
menyerang paru sehingga menyerupai TB, misalnya pnemonia, limfositik interstisial pnemonitis,
bronkiektasis, sarkoma kaposi pulmonal, pnemokistis karinii, ataupun pnemonia karena 'amur
kandida.
Mengingat adanya kondisi imunokompromais, cut off point u'i tuberkulin pada pasien -,2
diturunkan men'adi ! mm, sehingga hasil indurasi ! mm sa'a pada u'i tuberkulin sudah dikatakan
positip. TB paru pada bayi dapat bermanifestasi secara akut. .leh karena itu, 'ika ibu mengidap
-,2 dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada bayi yang tidak memberikan respon terhadap
antibiotik standar. TB paru sukar dibedakan dengan 0,4 yang sering ter'adi pada pasien dengan
-,2 berusia di atas ) tahun. Ge'ala khas 0,4 abntara lain 5 limfadenopati generalis dan simetris,
pembesaran kelen'ar parotis dan 'ari tabuh .
Pen'o$aan TB -a.a -en.e%ia HI5.
4engobatan TB pada anak dengan -,2 belum ditetapkan secara pasti sampai saat ini.
Kebanyakan akhli berpendapat untuk memberikan paling sedikit 1 macam obat., misalnya
rifampisin, ,;- dan pirazinamid pada ) bulan pertama, diikuti dengan pemberian rifampisin dan
,;-. Total lama pemberian ./T adalah bulan. .bat ke 3 , yaitu etambutol atau streptomisin
diberikan pada TB diseminata atau 'ika terdapat resistensi.
Kebanyakan pedoman terapi saat ini merekomendasikan paduan ./T selama 6 bulan.
/kan tetapi, ternyata ditemukan bukti bah(a pada pasien dengan -,2 terdapat respon yang lebih
rendah terhadap ./T dan angka relaps lebih tinggi. 9espon klinis, radiologis, dan mikrobiologis
terhadap pengobatan sebaiknya dievaluasi sebelum pengobatan dihentikan pada akhir bulan ke
enam. @ika respon klinis atau radiologis masih buruk, atau kuiltur MTB N setelah fase intensif
pengobatan, pemberian ./T harus diberikan selama bulan. &elain itu, harus diselidiki
penyebab kegagalan terapi seperti ketidak teraturan berobat, absorbsi obat yang rendah, dan
resistensi. Cfektivitas lama pengobatan, lama pengobatan bulan dibandingkan dengan
pengobatan 6 bulan saat ini masih dalam penelitian.
Tata laksana TB pada anak dengan -,2 yang sedang atau akan mendapatkan
pengobatan antiretroviral harus diberikan secara lebih hati%hati dan memperhatikan interaksi
antara obat%obat yang diberikan. ,nteraksi antara ./T dan /92 dapat menyebabkan pengobatan
-,2 ataupun TB men'adi tidak efektif serta bertambahnya resiko toksisitas.
9ifampisin misalnya, obat ini berinteraksi dengan penghambat enzim reverse
transkriptase non nukleosida dan penghambat enzim protease. 9ifampisin menurunkan
konsentrasi 4, hingga 8*" atau lebih dan ;;9T, hingga )* > 6*".
36
.bat /92 yang menurut rekomendasi dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin
adalah efevirenz (suatu ;;9T,) ditambah ) obat penghambat enzim reverse transkriptase
nukleosida (;9T,) atau ritonavir (dosis yang dinaikkan) ditambah ) ;9T,. 9ekomendasi
mengenai kombinasi ini sering mengalanmi revisi, sehingga harus disesuaikan dengan informasi
terbaru menurut ?+?.
9eaksi simpang yang ditimbulkan oleh ./T hampr serupa dengan yang ditimbulkan oleh
obat /92, sehingga dokter sulit membedakan ketika akan menghentikan obat yang menimbulkan
reaksi. ,;- dapat menyebabkan neuropati perifer, begitu 'uga dengan ;9T, (didanosine,
zalcitabine, dan stavudine). 9eaksi paradoks 'uga dapat ter'adi 'ika pengobatan terhadap TB dan
-,2 mulai diberikan pada (aktu bersamaan.
Keadaan klinis dan imonologis anak dengan -,2 harus diperhatikan untuk menetukan
hal%hal berikut 5
@ apakah pemberian ./T akan dimulai bersamaan dengan obat /92
@ apakah pemberian /92 harus menunggu ) bulan setelah pemberian ./T dimulai, atau
@ apakah pengobatan TB harus diselesaikan dulu sebelum pemberian /92 dimulai.
4ada anak yang akan diberikan pengobatan TB pada saat sedang nmendapatkan /92,
harus dilakukan evaluasi kembali terhadap /92 yang digunakan serta lamanya pengobatan TB
dengan paduan ./T tanpa rifampisin.
), !1, !!
37
s%mber 0 /e*%s)a/aan no. 54.
BAB I8
RINGKASAN
Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal manusia. &ampai
dengan sekarang pemahaman para ilmu(an telah berkembang sedemikian ma'u, dengan
pendekatan tuberkulosis ditin'au dari segala disiplin ilmu yang terkait. Mulai dari patogenesis,
diagnosis dan terapi telah dicapai penelitian dengan hasil yang memuaskan.
;amun demikian ternyata penyakit ini meski pada a(alnya dapat ditekan, ternyata mulai
tahun #8*an mulai muncul kembali ke permukaan, dengan semakin meningkatnya morbiditas
maupun mortalitas, serta penyebarannya yang mencakup hampir seluruh dunia.
Antuk mengatasi hal ini dilakukan berbagai upaya untuk kembali menekan morbiditas
serta mortalitas penyakit ini. 4ara ahli memperkirakan permasalahan yang timbul ini akibat dari
masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan , serta TB pada infeksi -,2.
38
4enegakan diagnosis yang kurang tepat dapat berakibat under diagnosis maupun over
diagnosis, yang keduanya mempunyai dampak yang tidak baik. 4enegakan diagnosis perlu
dipahami betul oleh para tenaga medis baik di tingkat perifer sampai ru'ukan. +iagnosis ini
meliputi pengenalan tanda dan ge'ala sampai dengan upaya mendapatkan diagnosis pasti.
&istem skoring perlu disosialisasikan sebagai upaya skrining a(al untuk dilakukan pemeriksaan
lan'ut baik di tingkat perifer maupun ru'ukan. Kendala biaya merupakan penghambat, (alaupun
ditemukan sarana diagnosis yang praktis serta akurat tetapi biaya operasionalnya tinggi.
Meskipun terapi antituberkulosis yang poten sudah ditemukan se'ak lama, tetapi lamanya
pemberian serta banyaknya kombinasi obat merupakan kendala tersendiri dimana pasien merasa
bosan atau putus asa. &istem +.T& serta paduan kombinasi obat terpadu bila dilaksanakan
dengan benar dipercaya dapat mengatasi permasalahan ini.
4ameo lebih baik mencegah daripada mengobati masih berlaku abadi sampai dengan
sekarang. +emikian pula pada penyakit ini. 4enyakit tuberkulosis merupakan penyakit infeksi
menular, sehingga upaya pencegahan pada individu di sekitar penderita tuberkulosis perlu
mendapat perhatian yang tinggi untuk mencegah morbiditas.
4enyakit infeksi lain yaitu -,2</,+& merupakan penyakit yang baru dikenal baik sekitar
tahun #8*an ternyata terbukti saling mempengaruhi semakin meningkatnya morbiditas dan
mortalitas tuberkulosis. Apaya intensif terus dilakukan untuk mengatasi permasalahan ini sampai
dengan sekarang.
&ebagai tenaga medis, peran dokter anak ,ndonesia sangat besar untuk ikut serta
menyumbangkan tenaga serta pikirannya untuk mengurangi morbiditas tuberkulosis di ,ndonesia
yang menduduki tempat ketiga di dunia.
KEPUSTAKAAN
#. Klein, M. ,seman, M+. Mycobacterial ,nfections. ,n 4ediatric 9espiratory Medicine. Taussig >
0andau (editor). A&/, )*** 5 7*)%1)
). 9aha'oe, ;. Basir, +. Makmuri. Kartasasmita, ?. 4edoman ;asional Tuberkulosis /nak. AKK
4ulmonologi 44 ,+/,, @akarta, )**!.
1. $idodo, C. Tuberkulosis 4ada /nak 5 +iagnosis dan Tata 0aksana. +alam 4ediatrics Apdate
)**1. ,+/, ?abang @akarta, )**1 5 67%76.
3. Manaf, /. 4rogam Tuberkulosis 4aru. +alam Kumpulan Makalah 0engkap &imposium
9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44 ,+/,. Bandung, #8
5 /#%
!. 9aha'oe, ;. 4rogram ;asional TB /nak. +alam Kumpulan Makalah 0engkap &imposium
9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44 ,+/,. Bandung, #8
5 B#%7
6. 9aha'oe, ;. Tuberkulosis 4ada /nak. +alam Kumpulan Makalah 0engkap &imposium
9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44 ,+/,. Bandung, #8
5 +#%#)
7. &hinnick, TM dan @onas, 2. Molecular /pproaches to the +iagnosis of Tuberculosis. +ari
Tuberculosis, 4athogenesis, 4rotection, and ?ontrol 5 Bloom, B9 (editor). /&M 4ress,
$ashington +? > #3 5 !#7%1*
39
8. /chmadi, AB. 4enanggulangan Tuberkulosis di ,ndonesia. +alam ;askah 0engkap
&imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 #63%7*
. Mehta, B. Global TB &ituation and +.T& &trategy > 4rogress O ?urrent &ituation. +alam
;askah 0engkap &imposium ;asional, TB Apdate ,, )**1. &urabaya. )**1 5 33.
#*. 9aha'oe, ;. Tatalaksana Tuberkulosis 4ada /nak 4enekanan 4ada BiIed +ose
?ombination. +alam ;askah 0engkap &imposium ;asional, TB Apdate ,, )**1. &urabaya.
)**1 5 11%3#
##. $orld -ealth .rganization. B?G > the ?urrent 2accine for Tuberculosis.
#). (((.(ho.int<vaccinePresearch. )**3.
12. &oemara, &,. 4?9 4ada Tuberkulosis 5 Manfaat dan -arapan. +alam Kumpulan Makalah
0engkap &imposium 9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44
,+/,. Bandung, #8 5 G#%!
#1. -eymann, &@. Bre(er, TB. $ilson, MC. 4ediatric Tuberculosis 5 $hat ;eeds to be done to
+ecrease Morbidity and Mortality. 4ediatrics vol #*6 ;o #. )*** 5 #%7
#3. Dumla, /. Grange, @. Tuberculosis. &cience, Medicine, and the Buture. BM@ vol 1#6. #8 5
#6)%63
#!. 4erkumpulan 4emberantasan Tuberkulosis ,ndonesia. 4rogram Ker'a 44T, @a(a Tengah.
)***.
#6. ?rofton, &@. -orne, ;. Miller, B. ?linical Tuberculosis, )nd edition. Macmillan, 0ondon. #.
#7. Miller, B@$. Tuberculosis in ?hildren. ?hurchill 0ivingstone. A&/. #8).
#8. @effrey, &. Blor, M. Tuberculosis. +alam ;elson TeItbook of 4ediatrics, #6th edition. $B
&aunders, A&/. )*** 5 88!%7
#. Mertaniasih, ;M. ?urrent Mycobacterial +iagnosis in Mycobacterium Tuberculosis ,nfection.
+alam ;askah 0engkap &imposium ;asional TB update )**). &urabaya, )**) 5 #%#*
)*. 9osmayudi, .. 4emeriksaan 4enun'ang 4ada TB /nak. +alam Kumpulan Makalah 0engkap
&imposium 9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44 ,+/,.
Bandung, #8 5 C#%7.
)#. Makmuri, M&. +iagnosis dan Tatalaksana TB? 4ada /nak. +alam ;askah 0engkap
&imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 1%!#
)). /ditama, T:. Tuberkulosis Masa +atang. +alam ;askah 0engkap &imposium ;asional TB
Apdate )**). &urabaya, )**) 5 #*)%7
)1. Cnarson, +/. 9ieder, -0. /madottir, T. Tuberculosis Guide for 0o( ,ncome ?ountries.
2erlagsgruppe Gmb-. Germany. #3.
)3. /ditama, T:. &ocial and Cconomical /spect of Tuberculosis. +alam ;askah 0engkap
&imposium ;asional, TB Apdate ,, )**1. &urabaya. )**1 5 3)%1.
)!. &oe(ondo, C&. The Management of -,2</,+& in 4ulmonary Tuberculosis. +alam ;askah
0engkap &imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 73%8.
)6. AKK 4ulmonologi 44 ,+/,. Konsensus ;asional Tuberkulosis /nak. 9evisi Bandung. )**).
)7. 9aha'oe, ;. Tatalaksana Tuberkulosis 4ada /nak. AKK 4ulmonologi, 44 ,+/,, @akara. )***.
)8. 4redict online ,nc. 4ulmonary tuberculosis. Google search result for tuberculosis. )***.
). ?anadian ?hildren and :outh. Tuberculosis. Google search result for current tuberculosis.
#.
1*. -yman ?0. Tuberculosis 5 a &urvey and 9evie( of ?urrent 0iterature. Cntrez 4ub Med.
?urrent .pinion of 4ulmonary Medicine vol 1 no #. #!!.
1#. &alazar, GC. &chmitz, T0. ?ama, 9. 4ulmonary Tuberculosis in ?hildren in a +eveloping
?ountry. 4C+,/T9,?& 2ol. #*8 ;o ), /gustus )**#
1). &oedarsono. Cvaluasi Terapi Tuberkulosis 5 Klinis dan 4rogram. +alam ;askah 0engkap
&imposium ;asional, TB Apdate ,, )**1. &urabaya. )**1 5 3!%!3.
11. &chaaf, -&. Gie, 94. Kennedy, M. Cvaluation of :oung ?hildren in ?ontact $ith /dult
Multidrug%9esistant 4ulmonary Tuberculosis 5 / 1* month Bollo( up. 4ediatrics 2ol #* ;o !.
)**).
40
13. 0ienhardt, ?. &illah, @. Bielding, K. 9isk Bactors for Tuberculosis ,nfection in ?hildren in
?ontact $ith ,nfecious Tuberculosis ?ases in The Gambia, $est /frica. 4ediatrics vol ###
;o !. )**1.
1!. &oetikno, 9. Gambaran 9adiologi TB 4aru /nak. +alam Kumpulan Makalah 0engkap
&imposium 9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK 4ulmonologi 44 ,+/,.
Bandung, #8 5 B#%!
16. Triyono, K&4. 9adiologi 4ada Tuberkulosa. +alam ;askah 0engkap &imposium ;asional TB
Apdate )**). &urabaya, )**) 5 ##%#8
17. Merino, @.M. ?arpintero, ,. /lvarez, T. Tuberculous 4leural Cffusion in ?hildren. ?hest no.
##! vol. #. @anuary > #.
18. &mall, 4M. Cmbden +/. Molecular Cpidemiology of Tuberculosis. +ari Tuberculosis,
4athogenesis, 4rotection, and ?ontrol 5 Bloom, B9 (editor). /&M 4ress, $ashington +? >
#3 5 !6%8)
1. 4iersimoni, ?. ?allegaro, /. &carparo, ?. ?omparative Cvaluation of the ;e( Gen 4robe
Mycobacterium Tuberculosis /mplified +irest Test and the &emiautomated /bbott 0?I
Mycobacterium tuberculosis ?ompleI in 9espiratory and CItrapulmonary &pecimens. @ournal
of ?linical Microbiology vol 16 no #). #8.
3*. 2uorinen, 4. Miettinen, /. -allstrom, .. +irect +etection of Mycobacterium tuberculosis
?ompleI in 9spiratory &pecimens by Gen 4robe /mplified Mycobacterium Tuberculosis
+irect Test and 9oche /mplicor Mycobacterium Tuberculosis Test. @ournal of ?linical
Microbiology vol 11 no 7. #!.
3#. &carparo, ?. 4iccoli, 4. 9igon, /. ?omparison of Cnhanced Mycobacterium tuberculosis
/mplified +irect Test (ith ?.B/& /M40,?.9 Mycobacterium tuberculosis /ssay for +irect
+etection of Mycobacterium tuberculosis ?ompleI in 9espiratory and CItrapulmonary
&pecimens. @ournal of ?linical Microbiology vol 18 no 3. )***.
3). &astro(ardoyo, $. 9evie( /dvances in 4harmacologically /spect of /nti tuberculosis +rugs.
+alam ;askah 0engkap &imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 #3!%!1
31. 0ulu, M. The 9ole of &econd 0ine /ntituberculosis in M+9 Tuberculosis. +alam ;askah
0engkap &imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 #!3%61.
33. /ditama, T:. BiIed +ose ?ombination (B+?) TB Treatment. +alam ;askah 0engkap
&imposium ;asional, TB Apdate ,, )**1. &urabaya. )**1 5 1#%1).
3!. :oung, +B. &trategies for ;e( +rug +evelopment. +ari Tuberculosis, 4athogenesis,
4rotection, and ?ontrol 5 Bloom, B9 (editor). /&M 4ress, $ashington +? > #3 5 !!%67.
36. ?han, C+. ,seman, M+. ?urrent Medical Treatment for Tuberculosis. BM@ vol 1)!. )**).
37. Trastoteno'o, M&. &trategi +.T& +alam 4engobatan Tuberkulosis /nak. +alam Kumpulan
Makalah 0engkap &imposium 9espirologi /nak Masa Kini. ,+/, ?abang @abar > AKK
4ulmonologi 44 ,+/,. Bandung, #8 5 -#%#*
38. &oedarsono. 4enatalaksanaan Tuberkulosis 4aru +alam &trategi +.T&. +alam ;askah
0engkap &imposium ;asional TB Apdate )**). &urabaya, )**) 5 #%18
3. Murray, ?@0. ,ssues in .perational, &ocial, and Cconomic 9esearch on Tuberculosis. +ari
Tuberculosis, 4athogenesis, 4rotection, and ?ontrol 5 Bloom, B9 (editor). /&M 4ress,
$ashington +? > #3 5 !81%6)).
!*. -a(ker, @,. Bakhshi, &&. /li, &. Barrington, 4. Ccological /nalysis of Cthnic +ifferences in
9elation Bet(een Tuberculosis and 4overty. BM@ vol 1#. #.
!#. Bloom, B9. Bine, 4CM. The B?G CIperience 5 ,mplications for Buture 2accines against
Tuberculosis. +ari Tuberculosis, 4athogenesis, 4rotection, and ?ontrol 5 Bloom, B9 (editor).
/&M 4ress, $ashington +? > #3 5 !1#%!7.
!). :oung +B. ?urrent Tuberculosis 2accine +evelopment. ?linical ,nfectious +isease,
supplement no 1. )***.
!1. Kelompok Ker'a TB%-,2 Tingkat 4usat. 4rosedur Tetap 4encegahan dan 4engobatan
Tuberkulosis 4ada .rang +engan -,2</,+&. +epartemen Kesehatan 9,. @akarta )**1.
!3. Tindyeb(a, +. Kayita, @. Musoke, 4. -andbook on 4aediatrics /,+& in /frica. /frican
;et(ork for the ?are of ?hildren /ffected by /,+& (/;C??/). )**3.
41
55. ?otton, +@. Tuberculosis and -,2. /,+& ?linical ?are vol #3 no ). (((.accne(sletter.org.
)**).
!6. Khilnani, 4. 9a'dev, &K. Attam, 9. 4ediatric /,+& > 4art #. ,ndian @ournal ?ritical ?are
Medicine. 2ol 7 issue 3. )**1.
!7. &aiman, 0. Gabriel, 4&. &chulte, @. 9isk Bactors for 0atent Tuberculosis ,nfection /mong
?hildren in ;e( :ork ?ity. 4ediatrics vol #*7 ;o !. )**#.
42