PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN CIPEUCANG

SEKOLAH DASAR NEGERI PALANYAR 2
Alamat : Jalan Raya Labuan Km 15 Cipeucang, Pandeglang 42272

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1 / 021 / SD-22 / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Palanyar 2 Kecamatan
Cipecang Kabupaten Pandeglang, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
Nomor Induk Sekolah : ………………………………………………
Kelas : ………………………………………………

Telah mengikuti Ujian Sekolah Berstandar Nasional ( UASBN ) tahun pelajaran 2008 –
2009, dan dinyatakan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Palanyar , …………….Juni 2009

Kepala Sekolah

ELI ELIYATI,S.S
NIP.195905041979122008