0

LAPORAN KASUS UJIAN

Invasi Lobular Carcinoma Mamae Sinistra Grade II

PEMBIMBING:
dr. Willy Yulianto, SpB





Penyusun:
Dianita Kusma Wijaya (030.09.070)



Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD dr.Soeselo Slawi
Kabupaten Tegal


1

STATUS PASIEN BEDAH RSUD DR. SOESELO SLAWI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 50 tahun
Alamat : Bogares kidul 1/1
Jenis Kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah, memiliki 2 orang anak
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jaminan : Umum
Agama : Islam
Nomor RM : 336468
Tanggal Masuk RS : 5 Febuary 2014
Ruang perawatan : Bougenvile kelas III
II. ANAMNNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Febuary 2014 di bangsal Bougenvile RSUD Dr.
Soeselo Slawi pukul 15.00 WIB
A. Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu
B. Keluhan Tambahan:
Benjolan semakin lama semakin membesar mencapai ukuran 25 cm
2

C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang wanita, Ny. E, 50 tahun datang ke RSUD Soeselo Slawi dengan
keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 2 tahun SMRS.
Benjolan awalnya hanya dirasakan pada payudara sebelah kiri di kuadran bagian
medial atas kemudian sekarang teraba pada keempat kuadran. Benjolan
berjumlah 1 buah. Benjolan dirasakan semakin membesar yang awalnya diameter
berukuran 4 cm dan sekarang berukuran 25 cm. Benjolan memiliki konsistensi
keras, berbentuk bulat,tidak dapat digerakkan, berbatas tidak tegas, permukaan
berbenjol-benjol dan terdapat nyeri. kulit kemerahan (+), tukak diatas benjolan
ataupun di sekitar benjolan (+), retraksi kulit(+), retraksi puting susu(+). Riwayat
keluar cairan(+), darah(+) dari puting susu dan gambaran kulit seperti kulit jeruk
(+), benjolan di ketiak kiri (+), benjolan di leher (-) . Penurunan berat badan
drastis (10kg), keluhan lain seperti demam, batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,
sakit kepala hebat, maupun nyeri pada tulang punggung maupun pahadisangkal.
2 tahun yang lalu, pasien melakukan biopsy pada payudara kirinyadan
didapatkan hasil berupa tumor ganas.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Pasien juga menyangkal ada riwayat trauma khususnya pada daerah dada. Pasien
mengaku tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, diabetes melitus ataupun
asma.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku terdapat riwayat benjolan payudara di keluarganya, yang
dialami oleh keponakannya sama seperti yang dialami oleh pasien.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah mengobati benjolan tersebut baik ke
dokter maupun bidan. Riwayat pengobatan radiasi pada daerah dada disangkal
oleh pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal
pernah berobat ke pengobatan alternatif.
3

G. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Pasien mengalami haid pertama pada usia 13 tahun, siklus haid 28 hari
dan teratur. Saat ini pasien sudah memiliki 2 orang anak dan saat melahirkan anak
pertama, pasien berusia 18 tahun. Pasien mengaku memberikan ASI kepada anak-
anaknya. Riwayat konsumsi terapi hormon ataupun minum pil KB disangkal
oleh pasien.
H. Riwayat Kebiasaan, Sosial Ekonomi, dan Lingkungan
Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan seperti merokok ataupun
mengkonsumsi alkohol. Pekerjaan pasien sehari-hari adalah sebagai ibu rumah
tangga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. KEADAAN UMUM
Kesan sakit Tampak sakit ringan
Kesadaran Composmentis
Kesan gizi Gizi cukup

2. TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI
PEMERIKSAAN NILAI
NORMAL
HASIL PASIEN
Suhu 36,5
o
- 37,2
o
C 36,4
o
C
Nadi 60-100 x/mnt 80 x/mnt, reguler, isi cukup
Tekanan darah 120/80 mmHg 120/70 mmHg normal
Nafas 16-20 x/mnt 20x/mnt normal
Berat badan 57 kg
Tinggi badan 157 cm
BMI 18,5-22,9 22,89 normal
4

3. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Kepala Ukuran normosefali, rambut berwarna hitam, lebat, tidak kering, tidak mudah
dicabut
Wajah Tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis
Mata Edema palpebra -/-, ptosis -/-
Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, iris warna hitam, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, gerak bola mata
normal ke segala arah
Telinga Telinga sepasang, normotia, nyeri tekan dan tarik -/-, liang telinga lapang,
tidak ada serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana
timpani tidak tampak dengan jelas
Hidung Bentuk hidung normal, tidak terdapat septum deviasi, liang lapang dan sama
besar, tidak hiperemis, tidak ada sekret dan darah
Mulut dan
Tenggorokan
Bibir bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, tidak kering
Oral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32 buah, mukosa mulut licin, uvula
ditengah, tonsil T1-T1
Leher dan
KGB
Bentuk dan ukuran normal, trakea di tengah, KBG axilla sinistra teraba
benjolan 7cm, 1 buah, ,keras, tidak dapat digerakkan dan nyeri.

4. PEMERIKSAAN THORAX
Inspeksi thorax Bentuk thorax normal, simetris, gerakan dada pasien simetris kiri-kanan,
tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal
Palpasi thorax Pergerakan dada saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada hemithorak
yang tertinggal
Vocal fremitus sama kuat kiri dan kanan
Ictus cordis didapatkan setinggi ICS V 1 cm medial garis midklavikularis
kiri
Tidak teraba adanya thrill pada keempat area katup jantung
Perkusi thorax Kedua lapang paru didapatkan suara sonor
Batas paru dan hepar setinggi ICS V garis midklavikularis kanan dengan
5

suara redup dan peranjakan + 2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS III V garis sternalis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung setinggi ICS VIII garis aksilaris anterior kiri
dengan suara timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup
Batas jantung atas setinggi ICS III garis parasternalis kiri dengan suara
redup
Auskultasi paru
dan jantung
Pada auskultasi di lapang paru kiri-kanan baik dari dada maupun
punggung suara napas vesikuler. Tidak didapatkan suara napas tambahan
baik wheezing maupun ronki.
Pada hasil auskultasi jantung irama teratur, bunyi jantung I dan II pada
keempat katup jantung normal, BJ I lebih terdengar keras pada mitral dan
trikuspid, BJ II lebih terdengar keras pada aorta dan pulmonal, tidak ada
spliting maupun suara jantung tambahan baik itu ejection sound, sistolik
clik, opening snap, BJ III maupun BJ IV, dan tidak didapatkan adanya
bising jantung.

5. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi
abdomen
Bentuk abdomen normal, buncit, tidak cekung, tidak ada sagging of the
flanks, dilatasi pembuluh darah (-)
Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak ada smiling umbilikus maupun
hernia umbilikalis
Tidak tampak adanya gerak peristaltik usus
Auskultasi
abdomen
Bising usus pasien (+) normal
Tidak terdengar arterial bruit maupun venous hum.
Perkusi abdomen Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.
Shifting dullness (-)
Palpasi abdomen Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, defense muscular (-),
6

rigiditas (-), turgor kulit baik
Nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen
Hepar dan lien tidak teraba
Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan murphy sign (-)
Tidak teraba massa bulat / ballotemen (-)
Tidak terasa adanya getaran cairan / undulasi (-)

6. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS DAN KULIT
Ekstremitas atas Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap
tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, tremor (-), CRT <
2 detik, ROM normal tidak ada hambatan
Ekstremitas
bawah
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap
tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, CRT < 2 detik,
ROM normal tidak ada hambatan
Kulit Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak
efloresensi yang bermakna.

B. Status Lokalis
1. Inspeksi
Payudara dextra dan sinistra tampak asimetris. Tampak warna kulit
kemerahan, ulserasi, seperti kulit jeruk atau peau de orange, dan dimpling (+).
Puting susu didapatkan asimetris, retraksi puting susu (+), sekret(+) , darah(+)
yang keluar dari kedua puting susu.
7

2. Palpasi
Teraba massa di keempat kuadran payudara kiri berbentuk bulat dengan
diameter 25 cm. Benjolan teraba keras, permukaan berbenjol-benjol, benjolan
tidak dapat digerakkan dari dasarnya, berbatas tidak tegas, serta didapatkan nyeri
tekan (+). Suhu teraba lebih hangat pada sekitar benjolan dan sekitar payudara.
Terdapat sekret yang keluar dari puting susu saat dilakukan pemencetan. Teraba
benjolan di KBG axilla sinistra dengan ukuran 7cm, 1 buah, ,keras, tidak dapat
digerakkan dan nyeri.Tidak terdapat pembesaran pada supraklavikula, maupun
infraklavikula.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
Bangsal / Poli : Poli Bedah
Tanggal Order : 5 2 14; pk. 15:39
Tanggal Terima : 5 2 14; pk. 16:03
Tanggal Pelaporan:5 2 14; pk. 16:17
Pasien : Ny. E
Alamat : Bogares
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor RM : 336468
Nomor Laborat : 13047990

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Nilai Satuan
Leukosit 8,0 3,6 11,0 10^3/ul
Eritrosit 3,0 3,80 5,20 10^6/ul
Hemoglobin 8,4 11,7 15,5 g/dL
8


B. Pemeriksaan PA
Makro : 3 buah jaringan bentuk teratur dengan ukuran terbesar 3x1,5x1 cm,
terkecil 1,5x1x1cm. Pada penampang tampak massa putih kekuningan,
padat.
Mikro : Diantara jaringan ikat fibrokolagen yang berserbukan ringan sel radang
MN dan beberapa PMN tampak sel tumor yang tumbuh lobuler dan linear
dengan inti bulat sampai oval, hiperkromatis, mitosis ditemukan. Jaringan
lemak disekitar.
Kesimpulan : Invasi lobular carcinoma mamae sinistra, grade II.
C. USG abdomen
Hepar :Ukuran tidak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal,
tidak tampak nodul, v.porta tidak melebar, v.hepatica tidak
melebar
Duktus biliaris Iintra dan ekstrahepatal tidak melebar
Vesika felea :Tidak dievaluasi (pasien tidak dalam keadaan puasa sehingga
Hematokrit 25 35 47 %
Trombosit 349 150 - 400 10^3/ul
Diff Count
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

1,30
0,50
62,10
23,30
12,80

2,00 4,00
0 1
50 70
25 40
2 - 8

%
%
%
%
%

APTT Test 39,0 25,5 42,1 detik
PT Test 13,0 9,7 13, 1 detik
Golongan Darah B
Rhesus Factor Positive
9

ukuran contrated.
Pancreas : Parenkim homogeny, tidak tampak massa maupun kalsifikasi
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tidak
tampak penipisan koreteks, tidak tampak batu, pielokaliks tidak
melebar
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tidak
tampak penipisan koreteks, tidak tampak batu, pielokaliks tidak
melebar
Lien : Tak melebar, tak rampak massa
Aorta` : Tidak tampak nodul paraaorta
Vesika Urinaria : Dinding tak menebal, permukaan regular, tak tampak massa
maupun batu
Uterus : Ukuran tak melenar, endometrial line baik, tak tampak massan
tak tampak efusimaupun asites
KESAN :
Tak tampak gambaran metastase/ kelainan pada organ-organ solid
intraabdominal diatas secara sonografi.
V. RESUME
Seorang wanita, Ny. E, 50 tahun datang ke RSUD Soeselo Slawi dengan
keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 2 tahun SMRS.
Benjolan awalnya hanya dirasakan pada payudara sebelah kiri di kuadran bagian
medial atas kemudian sekarang teraba pada keempat kuadran. Benjolan
berjumlah 1 buah. Benjolan dirasakan semakin membesar yang awalnya diameter
berukuran 4 cm dan sekarang berukuran 25 cm. Benjolan memiliki konsistensi
keras, berbentuk bulat,tidak dapat digerakkan, berbatas tidak tegas, permukaan
berbenjol-benjol dan terdapat nyeri. kulit kemerahan (+), tukak diatas benjolan
ataupun di sekitar benjolan (+), retraksi kulit(+), retraksi puting susu(+). Riwayat
keluar cairan(+), darah(+) dari puting susu dan gambaran kulit seperti kulit jeruk
(+), benjolan di ketiak kiri (+). Penurunan berat badan drastis (10kg). 2 tahun
10

yang lalu, pasien melakukan biopsy pada payudara kirinyadan didapatkan hasil
berupa tumor ganas. Keponakan pasien mengalami hal serupa.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada status
Lokalis, inspeksi didapatkan payudara dextra dan sinistra tampak asimetris.
Tampak warna kulit kemerahan, ulserasi, seperti kulit jeruk atau peau de orange,
dan dimpling (+). Puting susu didapatkan asimetris, retraksi puting susu (+),
sekret(+) , darah(+) yang keluar dari kedua puting susu. Pada palpasi didapatkan
massa di keempat kuadran payudara kiri berbentuk bulat dengan diameter 25 cm.
Benjolan teraba keras, permukaan berbenjol-benjol, benjolan tidak dapat
digerakkan dari dasarnya, berbatas tidak tegas, serta didapatkan nyeri tekan (+).
Suhu teraba lebih hangat pada sekitar benjolan dan sekitar payudara. Terdapat
sekret yang keluar dari puting susu saat dilakukan pemencetan. Teraba benjolan
di KBG axilla sinistra dengan ukuran 7cm, 1 buah, ,keras, tidak dapat
digerakkan dan nyeri.Tidak terdapat pembesaran pada supraklavikula, maupun
infraklavikula.
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil Invasi lobular
carcinoma mamae sinistra grade 2. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan
kesan Tak tampak gambaran metastase/ kelainan pada organ-organ solid
intraabdominal diatas secara sonografi.
VI. DIAGNOSA KERJA
Invasi lobular carcinoma mamae sinistra grade 2
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Foto Thoraks
2. Foto Cranium


11

VIII. PENTALAKSANAAN
A. Rawat inap
B. Medikamentosa
1. IV line ( RL 20 tpm)
2. Ceftriaxone
3. Asam mefenamat
C. Pembedahan
Bedah konsevatif
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam
Ad functionam : ad malam
Ad cosmetikum : ad malam