RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Jakarta, 1 April 2014
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Widyarini, dokter pada Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepolisian Resor Metropolitan
Jakarta Pusat Sektor Senen dengan Nomor surat B/80/XI/2013/Sek.MS tertanggal tujuh
november tahun dua ribu tiga belas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan
November tahun dua ribu tiga belas, pukul dua puluh tujuh belas Waktu Indonesia Barat
bertempat di ruang Pusat Krisis Terpadu Instalasi Gawat Darurat RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta Pusat, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
384-84-70 yang menurut surat tersebut adalah:-------------------------------------------------------Nama
:-------------------------------------------------------------------------TTL
: ---------------------------Jenis Kelamin
:-------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:-------------------------------------------------------------------------: Indonesia.------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan kesadaran sadar dengan keadaan umum sakit
ringan.----------------------------------------------------------------2. Korban mengaku:--------------------------------------------------------Pada tanggal tujuh november tahun dua ribu tiga belas pukul dua belas waktu indoonesia
barat (1 hari sebelum pemeriksaan) wajahnyadicakar sebanyak satu kali dan perutnya
ditendang sebanyak dua kali oleh satu orang pelaku perempuan yang tidak dikenal. Enam
jam setelah kejadiankorban mengeluh buang air kecil berdarah. Korbnan memeriksakan
diri ke dokter kandungan dan kebidanan, dikatakan ada perdarahan dari rahim dan alat
kontrasepsi
bergeser,
tidak
ada
pingsan,
mual
atau
muntah
------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------a. Tekanan Darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa; nadi sembilan
puluh tujuh kali per menit; nafas dua puluh kali per menit; suhu tigapuluh enam derajat
celcius.--------------------------b. Pada. ------------c. Pada. ----------------------d. Pada. ---------------------------------e. Pada
f. Pada
g. Mulai dari dahi sisi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, berjalan ke
arah bawah hingga dagu sisi kiri, terdapat beberapa luka lecet kecil- kecil ditutupi

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
keropeng meliputi area berukuran dua puluh lima sentimeter kali enam belas
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------h. Pada pipi sisi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter
diatas sudut mulut, terdapat luka lecet yang ditutupi keropeng berukuran dua sentimeter
kali satu sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------i. Tepat sudut luar alis mata kanan ditemukan luka lecet yang ditutupi keropeng
berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------------4. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang terhadap korban.--------------------------------------5. Korban
dipulangkan.-----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap korban perempuan yang berusia tiga puluh enam tahun ini,
ditemukan luka-luka lecet pada wajah yang sudah dalam proses penyembuhan. Luka-luka
tersebut tidak memerlukan tindakan medis. Dan luka-luka tersebut tidak menyebabkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

Widyarini
SIP 03009113