HNP

DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,
dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal
atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB
yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
ulang !ertebrae merupakan struktur komplek yang se"ara garis besar terbagi atas # bagian.
Bagian anterior tersusun atas korpus !ertebra, diskus inter!ertebralis (sebagai artikulasi), dan
ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. $edangkan bagian posterior
tersusun atas pedikel, lamina, kanalis !ertebralis, serta prosesus tran!ersus dan spinosus yang
menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna !ertebrale. Bagian posterior !ertebra
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apo%isial (%aset).
$tabilitas !ertebrae tergantung pada integritas korpus !ertebra dan diskus inter!ertebralis serta
dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasi%) dan otot (akti%). &ntuk menahan beban
yang besar terhadap kolumna !ertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada
gerak kontraksi !olunter dan re%lek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan
hamstring
6
.
'iskus inter!ertebralis, baik anulus %ibrosus maupun nu"leus pulposusnya adalah bangunan yang
tidak peka nyeri.
(
'ari gambar di atas
)
, tampak bahwa yang merupakan bagian peka nyeri
adalah*
+ig. +ongitudinale anterior
+ig. +ongitudinale posterior
,orpus !ertebra dan periosteumnya
Arti"ulatio -ygoapophyseal
+ig. $upraspinosum.
.asia dan otot
PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosisepti% (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). $timulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator in%lamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. /ekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk men"egah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. $alah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat
menimbulkan iskemia.
0
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri in%lamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator in%lamasi1 atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem sara%.
2ritasi neuropatik pada serabut sara% dapat menyebabkan # kemungkinan. Pertama, penekanan
hanya terjadi pada selaput pembungkus sara% yang kaya nosiseptor dari ner!i ne!orum yang
menimbulkan nyeri in%lamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut sara% dan bertambah dengan
peregangan serabut sara% misalnya karena pergerakan. 3emungkinan kedua, penekanan
mengenai serabut sara%. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya me"hano-
hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. 4al ini merupakan dasar
pemeriksaan +ase5ue.
ETIOLOGI
3eadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan
sebagai berikut ( /a"nab,60(()*
66
6. Nyeri spondilogenik
6.6 Proses degenerati%
6. degenerasi diskus *7ejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syara%
pada keadaan 8 keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang !ertebra
dan sebagainya.
6. osteoarthrosis dan spondylosis *3edua keadaan ini biasanya mun"ul dengan gambaran
klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari
diskus inter!ertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
6. ankylosing hyperostosis *'ikenal juga sebagai Forestier`s disease ( .orestier dan
+agier,60(6). Penyebab pastinya belum diketahui./erupakan bentuk spondylosis yang
berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita 'iabetes /elitus.
6.# Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering mun"ul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki 8
laki).
6.9 2n%eksi
Proses in%eksi ini termasuk in%eksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada !ertebra, typhoid ,
bru"elosis, dan in%eksi parasit. $ulitnya mengetahui onset dan kurangnya in%ormasi dari %oto :-
ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis ) 8 6; minggu. 'engan progresi!itas dari
penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan
terasa saat tidur.
6.< =steokhondritis
=steokhondritis pada !ertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada
bagian selain !ertebra. 2a mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari
!ertebra lumbal.7ambaran radiologi menunjukan permukaan !ertebra yang ireguler, jarak antar
diskus yang menyempit dan bentuk baji pada !ertebra.
6.> Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah
osteoporosis. Nyeri bersi%at kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture
.7ambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada !ertebra.
6.6 Neoplasma
$akit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian
lumbal. (; ? merupakan metastase dan 9; ? adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum
neoplasma non osteogenik. @enis tumor ganas yang "enderung untuk bermetastase ke tulang
sesuai dengan urutan %rekuensinya adalah adeno"arsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan
tiroid. 3eluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun se"ara berangsur-angsur
menjadi nyeri pinggang yang lambat laun se"ara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang
tidak tertahankan oleh penderita. 3adang metastase yang masih ke"il mendasari %raktur tulang
lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan
ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat %raktur maka ke"urigaan ke arah keganasan
perlu dipikirkan.
6.( 3elainan struktur
3ongenital *3elainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah *
$pondilolistesis
$uatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas !ertebra. Biasanya sering
mengenai +
>
. 3eadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. 3eluhan baru timbul pada usia
menjelang 9> tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersi%at pegal
di%us. api spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
$pondilolisis
2alah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat
diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan in%erior. 3elainan ini terjadi oleh karena
ar"us neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. $ering juga terapat bersama dengan
spondilolistesis. $ama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 9>
tahun karena alasan yang sama.
$pina bi%ida
Adalah de%ek pada ar"us spinosus lumbalAsakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga
tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. 4al ini menyebabkan
mudah timbulnya lumbosa"ral strain yang bermani%estasis sebagai sakit pinggang.
3etiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
Akuisita
6. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
#. sakit pinggang akibat trauma
Trauma besar
(i)erbedolnya insersi otot ere"tor trun"i
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem
setempat dan hematom)
(ii) Buptur ligamen interspinosum se"ara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada
tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. +okalisasi dan nyeri tekan (C).
(iii) .raktur "orpus !ertebra lumbal
Pada saat %raktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke
tungkai (referred pain).
'iagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan si%at dan derajatnya. 7ejala-
gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
Trauma keci!
erdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. 4al ini disebabkan daerah tersebut
merupakan penunjang utama dari tubuh dan akti!itas %isiknya. 3elainan terjadi karena daerah
tersebut bekerja terus-menerus. 3eluhan utama berupa sakit pinggang yang bersi%at pegal, ngilu,
DpanasE pada bagian bawah pinggang. idak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang
belakang masih baik.
6. $pondilosis * spondiloartrosis de%ormans lumbal
/erupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rare%ikasi korteks tulang, osteo%it,
penyempitanApelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar "orpus !ertebra dan
kadang %raktur kompresi. Penyebabnya multi%aktorial dengan %aktor herediter memegang
peranan penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur >; tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu,
kaku, "apek di seluruh daerah pinggang. 3eluhan bertambah berat pada gerakan pinggang
terlebih setelah duduk atau berbaring.
#. $pinal stenosis
Adalah perubahan sekunder pada "analis !ertebra dimana terjadi penyempitan ruang "analis
!ertebra yang bermani%estasi sebagai n
nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha
meringankan sakitnya dengan membungkuk.
9. Nyeri !iserogenik
Nyeri ini dapat mun"ul akibat gangguan pada ginjal, bagian !is"era dari pel!is dan tumor 8
tumor peritoneum
<. Nyeri !askulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah peri%er dapat memun"ulkan gejala nyeri. Nyeri pada
aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan akti!itas dan nyerinya dijalarkan ke kaki.
$edang pada penyakit pembuluh darah peri%er, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada
kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
>. Nyeri neurogenik
/isal pada iritasi ara"hnoid dengan sebab apapun dan tumor 8 tumor pada spinal duramater
dapat menyebabkan nyeri belakang.
6. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat mun"ul.
'i atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis !ertebra lumbalis. 'i sebelah
kanan atas tampak !ertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan tengah,
herniasi nu"leus pulposus ke "analis spinalis tampak jelas. Nu"leus pulposus memiliki
konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat
mengalami protrusi melalui anulus %ibrosus. 2ni biasanya terjadi di bagian lateral "analis spinalis.
Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degenerati% hidropik dari %a"et dan
penebalan ligamentum %la!um yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah
maupun lateral. 7ambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi de%ek di pars
arti"ularis akibat %raktur atau kongenital1 dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi
!ertebra ke anterior terhadap !ertebra lain di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun
sebab !is"eral seperti di bagan berikut.
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Bed .lag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Bed %lags dapat diketahui melalui
anamnesis dan pemeriksaan %isik.
3elainan Bed .lags
3anker atau in%eksi - &sia F#; tahun atau G >; tahun
- Biwayat kanker
- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
- erapi imunosupresan
- 2n%eksi saluran kemih, 2H drug abuse, demam, menggigil
- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
.raktur !ertebra - Biwayat trauma bermakna
- Penggunaan steroid jangka panjang
- &sia G (; tahun
$indroma kauda ekuina atau
de%isit neurologik berat
- Betensi urin akut atau inkontinensia o!er%low
- 2nkontinensia al!i atau atonia s%ingter ani
- $addle anesthesia
- Paraparesis progresi% atau paraplegia
Fak"#r risik#
.aktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan
psikososial, artritis degenerati%, merokok, skoliosis mayor (kur!atura G);
o
), obesitas, tinggi
badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam
waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH
$$
'iagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan %isik umum dan neurologis serta
pemeriksaan penunjang
A%am%esis
'alam anamnesis perlu diketahui*
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang
merugikan. /ungkin terjadi robekan otot, peregangan %asia atau iritasi permukaan sendi.
3eluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
+ama dan %rekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. 4erniasi diskus
bisa membutuhkan waktu ) hari sampai resolusinya. 'egenerasi diskus dapat menyebabkan rasa
tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama #-< minggu.