BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-
IV) gangguan alam perasaan (mood) dibagi atas dua kategori yaitu gangguan bipolar
dan gangguan depresi. DSM-IV mendefenisikan bahwa gangguan mood berbeda
dalam hal penampilan klinis, peralanan penyakit, genetik dan respon pengobatan.
!ondisi ini dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya mania (bipolar atau unipolar),
beratnya penyakit (mayor atau minor) dan peran kondisi medis atau psikiatrik lainnya
sebagai penyebab gangguan (primer atau sekunder).
"
#angguan bipolar merupakan
gangguan iwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh geala-geala manik,
hipomanik, depresi, dan $ampuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur
hidup.
%

#angguan bipolar uga dikenal dengan gangguan manik depresi, yaitu
gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada
suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut bipolar karena penyakit keiwaan ini
didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah
tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
#angguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. !ondisi ini sangat
sering berulang dan bila tidak diobati akan memiliki resiko kematian karena bunuh
diri kira-kira "&'.
(
)re*alensi gangguan bipolar I selama kehidupan men$apai %,+'.
%
#angguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi dan merupakan gangguan
yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik,
walaupun ",-%,' hanya mengalami episode manik.
+

#angguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama,
serta dapat berubah menadi suatu periode yang meningkat se$ara $epat dan-atau
dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. #eala-geala mania meliputi
kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang $enderung
ka$au tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang
mungkin-tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita
gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup se$ara produktif .
1
1.2 Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam makalah ini, akan dibahas tinauan se$ara singkat mengenai gangguan
bipolar I, mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, geala klinis, kriteria diagnostik,
penatalaksanaan, dan prognosis pasien.
1.3 u!uan Penulisan
.uuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik senior Departemen )sikiatri /umah Sakit 0iwa )emerintah )ro*insi Sumatera
1tara dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai gangguan bipolar I, mulai
dari definisi, epidemiologi, etiologi, geala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan
prognosis.
2
BAB 2
IN"AUAN PU#A$A
2.1 De%inisi
#angguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. )enandaan gangguan
bipolar I adalah serupa dengan apa yang dikenal sebagai gangguan bipolar yaitu suatu
sindrom dengan kumpulan geala mania yang lengkap selama peralanan gangguan.
2.2 Epi&emi'l'gi
#angguan bipolar I adalah gangguan yang lebih arang daripada gangguan
depresif berat, dengan pre*alensi seumur hidup adalah %'. Di dunia, tingkat
pre*alensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar ,,(2
",& '. Di 3merika Serikat, tingkat pre*alensi ini dapat men$apai "2 ",4 ', dimana
dua enis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar ,,5 '
populasi mengalami bipolar I dan ,,& ' populasi mengalami bipolar II.
)ada umumnya onset gangguan bipolar I lebih awal daripada onset gangguan
depresif berat. 6nset terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia & atau 4 tahun)
sampai &, tahun dengan rata-rata usia (, tahun. #angguan bipolar I dapat mengenai
anak yang sangat muda maupun lanut usia. 7amun data menunukkan bahwa onset
gangguan bipolar I relatif arang. )ada anak insidensi kira-kira "' dan onset dapat
paling awal pada usia 5 tahun )re*alensi untuk laki-laki dan perempuan adalah sama
dan tidak ada perbedaan pre*alensi yang bermakna dari satu ras ke ras yang lain
ras.
(,+
2.3 Eti'l'gi &an Pat'%isi'l'gi
8tiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui se$ara pasti,
dan tidak ada penanda biologis (biological marker) yang obektif yang berhubungan
se$ara pasti dengan keadaan penyakit ini.
9aktor penyebab dapat se$ara buatan dibagi menadi faktor biologis, faktor
genetik, dan faktor psikososial. Dan faktor ini kemungkinan berinteraksi diantara
mereka sendiri. Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin merupakan
3
neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. !orelasi
antara regulasi turun (down regulation) reseptor adrenergik-beta dan respon
antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian yang menyatakan adanya
peranan langsung sistem noradrenergik dalam depresi. )enurunan serotonin dapat
men$etuskan depresi, dan beberapa pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit
serotonin didalam $airan serebrospinal yang rendah. Dopamin uga telah diperkirakan
memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa akti*itas dopamine
mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania.
+
3khir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. )emikiran
tersebut mun$ul berawal dari ditemukannya &,' penderita bipolar yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. !eturunan pertama dari seseorang yang
menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar : kali.
;ahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar mono<igot (+,-
5,'), sedangkan kembar di<igot lebih rendah, yakni ",-%,'.
(
9aktor psikososial yang berperan adalah peristiwa kehidupan dan stress
lingkungan,faktor kepribadian pramorbid, faktor psikoanalitik dan psikodinamika,
ketidak berdayaan dan teori kognitif. Stres yang menyertai episode pertama
menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. )erubahan tersebut dapat
menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem
pemberi signal intraneuronal. Stresor lingkunga yang paling berhubungan dengan
onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. Se$ara manusiaapapun pola
kepribadiannya dapat menadi depresi dalam keadaan yang tepat= tetapi tipe
kepribadian tertentu (mis histeris, obsesif-kompulsif) mungkin berada dalam risiko
yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian antiso$ial,
paranoid, dan lainnya.
(,+
2.4 (e!ala $linis
.erdapat dua pola geala dasar pada gangguan mood, satu untuk depresi dan
satu untuk mania. 8pisode depresif dapat teradi pada gangguan depresif berat dan
gangguan bipolar I. >alaupun banyak diteliti namun sulit menemukan perbedaan
episode depresif gangguan bipolar I dan episode gangguan depresif berat yang dapat
diper$aya.Didalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga,
4
dan peralanan penyakit dimasa mendatang dapat membantu membedakan kedua
kondisi tersebut.
+
8pisode manik ditandai oleh geala-geala berikut ini ?
- Setidaknya terdapat " minggu gangguan mood yang dalam, yang ditandai
dengan suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah marah (iritabel), atau
adanya keinginan untuk keluar rumah.
- #eala lain yang menyertai antara lain (paling tidak ( atau lebih)? )erasaan
kebesaran@ gangguan tidur@ nada suara yang tinggi dan bi$ara berlebihan@
flight of ideas@ menghilangkan bukti keka$auan pikiran@ meningkatnya tingkat
fokus kera di rumah, tempat kera atau seksual@meningkatnya akti*itas yang
menyenangkan dan bahkan yang memiliki konsekuensi menyakitkan.
- #angguan mood $ukup untuk membuat kerusakan di tempat kera,
membahayakan pasien atau orang lain.
- #angguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
<at atau karena gangguan medis lain.
8pisode hipomanik ditandai oleh geala-geala berikut ?
- )enderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya
keinginan untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel) setidaknya selama
+ hari.
- )aling tidak terdapat ( atau lebih geala-geala berikut ini ? )erasaan kebesaran
atau mengagumi diri sendiri@ gangguan tidur@ nada suara tinggi@ flight of ideas@
menghilangkan bukti keka$auan pikiran@ agitasi psikomotor di rumah, tempat
kera atau seksual@ mulai melakukan akti*itas dengan resiko tinggi terhadap
konsekuensi yang menyakitkan.
- #angguan mood tampak oleh orang lain.
- #angguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
<at atau karena gangguan medis lain.
8pisode depresif ditandai dengan geala-geala berikut ?
- !arena sebab yang sama selama % minggu, dengan paling tidak terdapat geala
perasaan depresi atau ditandai dengan kehilangan kesenangan atau perhatian,
setidaknya pada seseorang terdapat & atau lebih geala berikut ini ? )erasaan
depresi-tertekan@ penurunan perasaan senang dan minat pada hampir semua
akti*itas@ penurunan berat badan yang signifikan dan selera@ hipersomnia atau
insomnia@ retardasi psikomotor atau agitasi@ kehilangan energi atau
5
kelemahan@ penurunan daya konsentrasi@ preokupasi dengan kematian atau
bunuh diri, penderita memiliki ren$ana untuk bunuh diri atau telah melakukan
bunuh diri tersebut.
- #eala-geala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress.
- #angguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
<at atau karena gangguan medis lain
+,&
2.5 Diagn'sis dan Diagnosis Banding
2.).1 Diagn'sis
!etrampilan wawan$ara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi
dari keluarga uga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang
terdapat dalam DSM-IV atau IAD-",. Salah satu instrumen yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi simtom gangguan bipolar adalah The Structured Clinical
Interview for DSM-IV (SCID) The !resent State "#amination (!S") dapat pula
digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan IAD-",
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Manik .unggal
- Banya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode
depresi mayor sebelumnya.
- .idak bertumpang tindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform, ski<oafektif,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
- #eala-geala tidak disebabkan efek fisiologik langsung <at atau kondisi medik
umum
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekeraan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Manik Saat Ini
- Saat ini dalam episode manik
- Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau $ampuran
- 8pisode mood pada kriteria diatas bukan ski<oafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform, gangguan waham, atau dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan
6
- #eala-geala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung <at atau kondisi
medik umum
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekeraan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Aampuran Saat Ini
- Saat ini dalam episode $ampuran
- Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau
$ampuran
- 8pisode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan ski<oafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform, gangguan
waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
- #eala-geala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung <at atau kondisi
medik umum
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekeraan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Bipomanik Saat Ini
- Saat ini dalam episode hipomanik
- Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
$ampuran
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau hendaya dalam sosial, pekeraan,atau aspek fungsi penting lainnya.
- 8pisode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
ski<oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Depresi Saat Ini
- Saat ini dalam episode depresi mayor
- Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
$ampuran
- 8pisode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
ski<oafektif dan tidak bertumpangtindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform,
7
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan
- #eala-geala tidak disebabkan efek fisiologik langsung <at atau kondisi medik
umum
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekeraan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
#angguan Mood ;ipolar I, 8pisode Cang .idak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini
- !riteria, ke$uali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
$ampuran, atau episode depresi.
- Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
$ampuran
- 8pisode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
ski<oafektif dan tidak bertumpangtindih dengan ski<ofrenia, ski<ofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan di tempat lain.
- #eala mood menyebabkan penderitaan yang se$ara klinik $ukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekeraan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
8
2.).2 Diagn'sis Banding
#angguan bipolar I harus dibedakan dari?
- #angguan mood didasarkan pada kondisi medis umum (mis? sklerosis
multiple, stroke, hipotiroid, atau tumor otak)
- #angguan mood diinduksi <at (mis? penyalahgunaan obat, obat antidepresi,
atau 8A. (8le$tro Aon*ulsi*e .herapy))
- #angguan mood yang lain (mis? gangguan depresi mayor, distimik,gangguan
bipolar II, gangguan siklotimik)
- #angguan psikotik (mis? gangguan ski<oafektif, ski<ofrenia, atau gangguan
waham)
- !arena gangguan bipolar I sering berhubungan dengan hiperakti*itas,
kenekatan, impulsif, dan perilaku antiso$ial, maka diagnosis bipolar I harus
se$ara hati-hati dibedakan dari gangguan hiperaktifitas defi$it perhatian,
gangguan tingkah laku, gangguan antisosial, dan gangguan kepribadian
berbatasan (borderline).
(
2.* Penatalaksanaan
>alaupun data telah banyak mendukung manfaat lithium namun sebagai
pengobatan lini pertama bagi gangguan bipolar I adalah mempertimbangkan dua anti
kon*ulsan yaitu $arbama<epine dan *alproate.
+,4
6bat lini kedua sekarang termasuk
antikon*ulsan lain ($lona<epam), suatu penghambat saluran kalsium (*erapamil),
suatu agonis reseptor adrenergi$-alfa% ($lonidine) dan antipsikotik. .erapi 8A.
adalah terapi lini kedua lainnya.
%,(,+
". Ditium
Ditium sudah digunakan sebagai terapi mania akut seak &, tahun yang lalu.
Indikasinya adalah pada episode mania akut, depresi, men$egah bunuh diri, dan
bermanfaat sebagai terapi rumatan gangguan bipolar. Sebelum memberikan litium,
fungsi ginal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.
/espons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis
hingga men$apai dosis terapeutik yang berkisar antara ",,-",+ m8E-D. )erbaikan
teradi dalam :-"+ hari. Dosis awal yaitu %, mg-kg-hari. Dosis untuk mengatasi
keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. 1ntuk
terapi rumatan, dosis berkisar antara ,,+-,,5 m8El-D. Dosis ke$il dari ,,+ m8E-D,
9
tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, geala toksisitas litium dapat teradi
bila dosis lebih ",& m8E-D. 8fek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah,
tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.
7eurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula teradi akibat penggunaan
litium.
%.Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang digunakan sebagai anti mania.Dosis
terapeutik untuk mania di$apai bila konsentrasi *alproat dalam serum berkisar antara
+& -"%& ug-mD. Dosis awal untuk mania dimulai dengan "&-%, mg-kg-hari atau %&, 2
&,, mg-hari dan dinaikkan setiap ( hari hingga men$apai konsentrasi serum +&- "%&
ug-mD. )3sien yang berespon biasanya mengalami perbaikan geala yang bermakna
satu minggu setelah men$apai konsentrasidarah tersebut. 8fek samping, misalnya
sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat
teradi bila konsentrasi serum diatas ",, ug-mD. 1ntuk terapi rumatan, konsentrasi
*alproat dalam plasma yang dianurkan adalah antara :&-",, ug-mD.Valproat efektif
untuk mania akut, $ampuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan gangguan
bipolar, mania sekunder, gangguan bipolar yang tidak berespons dengan litium, siklus
$epat, gangguan bipolar pada anak dan remaa, serta gangguan bipolar pada lanut
usia. 8fek samping yang dapat teradi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare,
dispepsia, peningkatan (deraat ringan) en<im transaminase, sedasi, dan tremor.
(.Aarbama<epine
Aarbama<epine biasanya dimulai dengan dosis %,, sampai 4,, mg dalam rentang
hari. Dosis dapat ditingkatkan tiap lima hari sesuai indikasi. 0ika konsentrasi
terapeutik serum telah ter$apai, respon klinis yang baik bisanya terlihat dalam satu
sampai dua minggu.;iasanya konsentrasi serum +sampai "& ug-mD.8fek samping
berhubungan dengan dosis yang sering terlihat adalah sedasi, mual, pandangan kabur,
dan ataksia.
+
+. Inter*ensi )sikososial
Inter*ensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral
thera$% (C&T)' terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi,
dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. .erapi kelompok
bertuuan agar penderita yang menarik diri dapat belaar $ara baru dalam menghadapi
10
problem interpersonalnya dalam situasi sosial.Inter*ensi psiksosial sangat perlu untuk
mempertahankan keadaan remisi.
4
2.+ Prognosis
#angguan bipolar I dengan onset yang awal disertai dengan prognosis yang
buruk. )asien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. +,-&,' pasien dengan
gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu dua tahun setelah
episode pertama. !ira-kira :' dari semua penderita tidak mengalami geala
rekurensi, +&' menderita lebih dari satu episode, dan +,' menderita gangguan
kronis.
Status pekeraan premorbid yang buruk, ketergantungan alkohol, $iri psikotik,
$iri depresif, $iri depresif interepisode, dan enis kelamin laki-laki semuanya adalah
faktor yang mengarah pada prognosis buruk. Durasi episode manik yang singkat, usia
onset yang lanut, sedikit pikiran bunuh diri, dan sedikit masalah psikiatrik dan medis
yang bersama-sama mengarah pada prognosis yang baik.
+
11
BAB 3
$E#I,PULAN
#angguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. #eala-geala mania
meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang
$enderung ka$au tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran
berat yang mungkin-tidak termasuk psikosis. !etrampilan wawan$ara dibutuhkan
untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga uga sangat diperlukan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau IAD-",.
)engobatan lini pertama bagi gangguan bipolar I adalah mempertimbangkan dua anti
kon*ulsan yaitu $arbama<epine dan *alproate, walaupun data menunukkan manfaat
dari litum yang banyak. Status pekeraan premorbid yang buruk, ketergantungan
alkohol, $iri psikotik, $iri depresif, $iri depresif interepisode, dan enis kelamin laki-
laki semuanya adalah faktor yang mengarah pada prognosis buruk, sedangkan durasi
episode manik yang singkat, usia onset yang lanut, sedikit pikiran bunuh diri, dan
sedikit masalah psikiatrik dan medis yang bersama-sama mengarah pada prognosis
yang baik.
12
13
DA-AR PU#AA$A
". nama' (udul tahun Diunduh dari)
http?--repository.usu.a$.id-bitstream-"%(+&4:5F-":"(:-+-Ahapter'%,II.pdf
GDiakses tanggal *+ ,ebruari -.**/
%. )DS01I !edoman Tatalaksana 2angguan &i$olar-.*. Diunduh dari)
http?--www.pdski.org-wp$ontent-uploads-file-%,",'%,)edoman
'%,.atalaksana'%,#;'%,)DS!0I.pdf GDiakses tanggal "4 9ebruari %,""H.
(. Dong' !hili$ 3 &i$olar Disorder-..4 Diunduh dari )
http?--www.mentalhealth.$om-dis-p%,-md,%.html GDiakses tanggal "4
9ebruari %,""H.
+. !aplan,Barold I' &en(amin 1Sadock' 1ack 5 2rebb 2angguan Mood In)
3id(a(a 0usuma (eds) Sino$sis !sikiatri 1ilid I -.*.1akarta) &ina$ura
5ksara' 67*-849
5 3meri$an )sy$hiatri$ 3ssosiation. Mood Disorder. Diagnosti$ and Statisti$al
Manual of Mental Disorders .eIt /e*ision (DSM- IV-./). %,,+. 3rlington ?
3meri$an )sy$hiatri$ 3ssosiation, (+&-(F%.
6 3mir, 7urmiati.#angguan Suasana )erasaan. Dalam? 8l*yra SD, Badisukanto
#., ed. ;uku 3ar )sikiatri. 0akarta? ;alai )enerbit 9akultas !edokteran
1ni*ersitas Indonesia. %,",."F:-%,5.
14