STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Status Perkawinan :
Suku :
Tanggal periksa :
B. Anamnesis
1. Keluhan utama :
Harapan :
Kekhawatiran :
2. iwa!at pen!akit sekarang
". iwa!at pen!akit dahulu
# iwa!at pen!akit serupa :
# iwa!at sakit gula :
# iwa!at pen!akit jantung :
# iwa!at hipertensi :
# iwa!at sakit kejang :
# iwa!at alergi $%at :
# iwa!at alergi makanan :
&. iwa!at pen!akit keluarga
# iwa!at keluarga dengan pen!akit serupa :
# iwa!at hipertensi :
# iwa!at sakit gula :
# iwa!at pen!akit jantung :
'. iwa!at ke%iasaan
# iwa!at mer$k$k :
# iwa!at minum al($h$l :
# iwa!at $lah raga :
# iwa!at pengisian waktu luang :
). iwa!at S$sial *k$n$mi
+. iwa!at gi,i
-.iwa!at peng$%atan


C. Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit saw$ matang. pu(at / 0. gatal / 0. kulit kering / 0.
2. Kepala : ram%ut hitam.migren / 0
". 1ata : pandangan mata %erkunag#kunang / 0. penglihatan ka%ur / 0.
ketajaman penglihatan / 02 dalam %atas n$rmal
&. Hidung : tersum%at / 0. mimisan / 0
'. Telinga : pendengaran %erkurang / 0. %erdengung / 0. keluar (airan / 0
). 1ulut : sariawan / 0. mulut kering / 0
+. Tengg$r$kan : sakit menelan / 0. serak / 0
-. Perna3asan : sesak na3as / 0. %atuk / 0
4. Kadi$5askuler : n!eri dada / 0. %erde%ar#de%ar / 0
16. 7astr$intestinal : mual / 0. muntah / 0. diare / 0. n!eri perut / 0
11. 7enit$urinaria : 8AK lan(ar2tidak. warna dan jumlah dalam %atas
n$rmal2tidak
12. Neur$l$gik : kejang / 0. lumpuh / 0. kesemutan dan rasa te%al / 0
1". 1uskul$skeletal : kaku sendi / 0. n!eri $t$t / 0
1&. *kstremitas :
# Atas kanan : %engkak / 0. sakit / 0. luka / 0
# Atas kiri : %engkak / 0. sakit / 0. luka / 0
# 8awah kanan : %engkak / 0. sakit / 0. luka / 0
# 8awah kiri : %engkak / 0. sakit / 0. luka / 0
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Tanda 9ital
a. Tensi :
%. Nadi :
(. Perna3asan :
d. Suhu :
e. 88 :
3. T8 :
g. 81: :
". Kepala
8entuk ........................................ tidak2ada luka. ram%ut tidak mudah
di(a%ut2mudah. makula / 0. papula / 0. n$dul / 0
&. 1ata
K$njungti5a anemis / 2 0. sklera ikterik / 2 0. re3lek (aha!a / 2 0.
katarak / 2 0
'. Hidung
Na3as (uping hidung / 0. se(ret / 0. epistaksis / 0. de3$rmitas / 0.
hiperpigmentasi / 0
). 1ulut
8i%ir pu(at / 0. %i%ir kering / 0. lidah k$t$r / 0. trem$r / 0
+. Telinga
N!eri tekan mast$id / 0. se(ret / 0. pendengaran %erkurang / 0
-. Tengg$r$kan
Sakit menelan / 0. hiperemi / 0
4. ;eher
J9P tidak meningkat2tidak. trakea ditengah. pem%esaran kelenjar tir$id / 0.
pem%esaran kelenjar lim3e / 0. lesi pada kulit / 0
16. T$raks
Simetris2tidak. %entuk..................... retraksi / 0. spider ne5i / 0. pem%esaran
kelenjar lim3e / 0
# <$r : : : i(tus ($rdis tak tampak2tampak
P : i(tus ($rdis tak kuat angkat2tidak
P : %atas kiri atas : S:< :: 1 (m lateral PSS
%atas kanan atas : S:< :: ;PS=
%atas kiri %awah : S:< 9 1 (m lateral ;1S<
%atas kanan %awah : S:< :9 ;PS=
%atas jantung kesan tidak mele%ar2mele%ar
A : 8J :#:: intensitas n$rmal. regular. %ising /#0
# Pulm$ : statis /depan dan %elakang0
: : pengem%angan dada kanan sama dengan kiri
P : 3remitus kanan sama dengan kiri
P : s$n$r2s$n$r
A : suara dasar 5esikuler />2>0. suara tam%ahan /#2#0. dinamis
11. A%d$men
: : dinding perut sejajar dengan dinding dada
A : peristalti( />0 n$rmal
P : timpani seluruh lapang perut
P : supel. n!eri tekan /#0. hepar dan lien tidak tera%a
12. Sistem <$llumna 9erte%ralis :
:nspeksi : de3$rmitas /#0. sk$li$sis /#0. kiph$sis /#0. l$rd$sis /#0
Palpasi : n!eri tekan /#0
1". *ktremitas:
1&. Sistem genetalia:
1'. Pemeriksaan Neur$l$gik :
1). Pemeriksaan Psikiatrik :
E. Pemeriksaan Penunjang
F. Diagnosa Holistik
1. =iagn$sa dari segi %i$l$gis
2. =iagn$sa dari segi psik$l$gis
". =iagn$sa dari segi s$(ial
a. Pers$nal
%. Klinis
(. esik$ :nternal
d. esik$ *kternal
e. ?ungsi$nal
II. Karakteristik Demograi Keluarga
=a3tar Angg$ta Keluarga !ang Tinggal dalam Satu umah
N$ Nama Status ;2P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket
1.
2.
".
&.
'.
IDENTIFIKASI FUN!SI KE"UA#!A
A. Fungsi Fisiologis
AP!A# Ter$ada% Keluarga Sering&
selalu
Kadang'
kadang
(arang&
Tidak
Sa)a %uas *a$+a sa)a da%at kem*ali ke
keluarga sa)a *ila sa)a meng$ada%i masala$
Sa)a %uas dengan ,ara keluarga sa)a
mem*a$as dan mem*agi masala$ dengan
sa)a
Sa)a %uas dengan ,ara keluarga sa)a
menerima dan mendukung keinginan sa)a
untuk melakukan kegiatan *aru atau ara$
$idu% )ang *aru
Sa)a %uas dengan ,ara keluarga sa)a
mengeks%resikan kasi$ sa)angn)a dan
meres%on emosi sa)a se%erti kemara$an-
%er$atian dll
Sa)a %uas dengan ,ara keluarga sa)a dan
sa)a mem*agi +aktu *ersama'sama
Keterangan :
6 : jarang2tidak sama sekali
1 : kadang#kadang
2 : sering2selalu

C. Fungsi Patologis
D. !enogram
Bentuk Keluarga .
SU/BE# PATHOLOGY K*T
Social
Tidak mengalami ham%atan untuk %ers$sialisasi
dengan mas!arakat setempat. masih %isa %erkumpul
dengan angg$ta keluarga seperti %iasan!a.
Cultural Kepuasan atau ke%anggaan terhadap %uda!a %aik.
penderita menggunakan %ahasa jawa dalam kehidupan
sehari#har.
Religius Pemahaman terhadap ajaran agama (ukup. demikian
juga ketaatan!a dalam %eri%adah.
Economy *k$n$mi keluarga ini termasuk (ukup. pendapatan dari
gaji sudah men(ukupi standart hidup la!ak sehari#hari.
Education Pendidikan terakhir adalah tamatan (ukup mengerti
dengan k$ndisi kehamilan!a
Medical Pasien mendapat pela!anan !g %aik dalam kesehatan
krn sudah dijamin dlm ASK*S
Keterangan .
E. Inormasi %ola interaksi keluarga
P$la interaksi keluarga @
Kesimpulan :
IDENTIFIKASI FAKT0#'FAKT0#
1AN! /E/PEN!A#UHI KESEHATAN
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah
A. Identiikasi Faktor Perilaku Dan Non Perilaku
1. ?akt$r Perilaku Keluarga
2. ?akt$r N$n Perilaku Keluarga
B. Identiikasi "ingkungan #uma$
"ingkungan luar ruma$
"ingkungan dalam ruma$
=enah umah
Keterangan .
Indoor
# ;uas rumah
# ;antai
# Pen(aha!aan dan 5entilasi
Outdoor
# Halaman rumah
# Sum%er air %ersih dari
# Saluran pem%uangan air
# Saluran jam%an
"AP0#AN KASUS KED0KTE#AN KE"UA#!A
Klinik Dokter Keluarga N$. 8erkas :
Berkas Pem*inaan Keluarga N$. 1 :
Nama KK :
<atatan K$nsultasi Pem%im%ing /diisi setiap kali selesai satu periode pembinaan0
Hari&
Tanggal
Uraian Kegiatan Pem*im*ing Para Keterangan