LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera,
Kami, Vissalini, Shalini, Deepah, Shahran Kumar dan Felix dokter-dokter
muda Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam
alik,saat ini ten!ah melakukan penelitian "an! #erjudul $%in!kat Pen!etahuan
&#u %entan! &munisasi Pada 'alita Di Ke(amatan Amplas)* Penelitian ini
#ertujuan untuk men!etahui sikap dan tindakan mas"arakat dalam imunisasi
terhadap #alita*
Untuk memperoleh keteran!an di atas, suatu alat penelitian "an! dise#ut
kuesioner dan metode an!ketan di!unakan* Kuesioner "an! di#erikan terdiri dari
+, pertan"aan "an! #erhu#un!an den!an penelitian* &dentitas responden akan
dirahasiakan dan data penelitian han"a di!unakan untuk keperluan penelitian serta
tidak akan dipu#likasi dalam #entuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini #ersi-at sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun* Seandain"a &#u menolak untuk
#erpartisipasi dalam penelitian ini, tidak akan dikenakan sanksi apapun* Setelah
memahami #er#a!ai hal "an! men"an!kut penelitian ini, diharapkan &#u "an!
terpilih menjadi sukarela.an pada penelitian ini, dapat men!isi lem#ar
persetujuan ikut dalam penelitian "an! telah dipersiapkan* Atas perhatian &#u,
kami u(apkan terima kasih*
Hormat Kami,
Peneliti
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Sa"a "an! #ertandatan!an di #a.ahini,
/ama 0
Umur 0
Alamat 0
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti se(ara terperin(i dan jelas tentan!
penelitian $%in!kat Pen!etahuan &#u %entan! &munisasi Pada 'alita Di
Ke(amatan Amplas), maka den!an ini sa"a se(ara sukarela dan tanpa paksaan
men"atakan #ersedia diikutkan dalam penelitian terse#ut
Demikianlah surat pern"ataan ini untuk dapat diper!unakan seperlun"a*
edan, ***************************** +,12
3444444444444444444444445
/ama dan %anda%an!an
LAMPIRAN 3
KUESIONER PENELITIAN
Tingkat Pngta!"an I#" Tntang I$"ni%a%i Pa&a Ba'ita Di
K(a$atan A$)'a%
Ja*a#'a! )+tan,aan &i#a*a! ini &ngan #aik &an #na+ %%"ai
&ngan !ati n"+ani an&a- P+tan,aan t+&i+i &a+i ##+a)a ti).
)i'i!'a! %a'a! %at" /a*a#an &a+i )i'i!an /a*a#an ,ang &i#+ikan-
Si'a tan&akan 0 )a&a /a*a#an )i'i!an an&a-
&dentitas responden
1* /ama 0
+* Alamat 0
6* Umur0
2* Pendidikan 0
7* Pekerjaan 0
8* Pekerjaan suami 0
9* :umlah anak dalam keluar!a 0
;* Usia anak terakhir 0
Pngta!"an +%)1n&n
1* Apakah i#u tahu tentan! pro!ram imunisasi dasar len!kap<
a* %ahu
#* %idak tahu
+* &munisasi adalah untuk men(e!ah pen"akit #ukan men"em#uhkan pen"akit*
a* =a
#* %idak
(* %idak tahu
6* Apa saja pro!ram imunisasi dasar len!kap "an! i#u ketahui<
a* '>?, DP%, Hepatitis ', >ampak, Polio
#* R, %i-oid, &n-luen@a
(* %idak tahu
2* Pen"akit apa "an! dapat di(e!ah den!an imunisasi '>? <
a* %'> 3 %u#er(ulosis5
#* Hepatitis '
(* %idak tahu
7* 'erapa kali imunisasi '>? di#erikan <
a* 1 kali
#* + kali
(* %idak tahu
8* A-ek sampin! dari imunisasi '>? adalah**
a* Pem#en!kakan ke(il dan merah ditempat suntikan sampai menin!!alkan #ekas
#* Demam
(* %idak tahu
9* Pen"akit apa "an! dapat di(e!ah den!an imunisasi Hepatitis '<
a* Di-teri, 'atuk 1,, hari 3 'atuk rejan5, %etanus
#* Hepatitis
(* %idak tahu
;* Kapan imunisasi Hepatitis ' pertama di#erikan<
a* ,-9 hari setelah #a"i lahir
#* Saat #a"i #erusia + #ulan
(* %idak tahu
B* Pen"akit apa "an! dapat di(e!ah den!an imunisasi DP%<
a* Di-teri, 'atuk 1,, hari 3 'atuk rejan 5, %etanus
#* Hepatitis '
(* %idak tahu
1,* %empat pen"untikan imunisasi DP% adalah di**
a* Paha #a!ian atas
#*Cen!an kiri atas
(*%idak tahu

11* Pen"akit apa "an! dapat di(e!ah den!an imunisasi Polio<
a* %'> 3%u#er(ulosis5
#* Poliom"elitis
(* %idak tahu
1+* 'erapa kali imunisasi Polio di#erikan<
a* 2 kali
#* + kali
(* %idak tahu
16* Kapan imunisasi Polio di#erikan<
a* Saat #a"i #erumur ,, +, 2, D 8 #ulan
#* Saat #a"i #erumur 7, 8, D 9 #ulan
(* %idak tahu
12* >ara pem#erian imunisasi polio adalah**
a* Diteteskan melalui mulut
#* Disuntikkan pada len!an kiri
(* %idak tahu
17* Apakah kesan sampin! dari pem#erian imunisasi >ampak<
a* Demam dan #er(ak kemerahan di kulit
#* 'atuk dan demam
(* %idak tahu
18* &munisasi (ampak di#erikan pertama kali pada saat anak #erusia**
a* B #ulan
#* 6 #ulan
(* %idak tahu
19* Untuk men!antisipasi a!ar #a"i tidak demam setelah imunisasi se#aikn"a
di#erikan o#at penurun panas seti#a dirumah*
a* =a
#* %idak
1;* Dimanakah i#u #isa mendapatkan imunisasi<
a* Kantor Kelurahan
#* Pos"anduE Puskesmas
(* DukunE 'idan
1B* Pemerintah menan!!un! #ia"a &munisasi dasar len!kap sehin!!a imunisasi
dasar len!kap #isa didapati se(ara !ratis*
a* =a
#* %idak
+,* Siapa saja "an! mendapatkan imunisasi dasar<
a* 'a"i umur , - 11 #ulan
#* Anak umur le#ih dari 1 tahun
(* %idak tahu