0

LAPORAN KASUS
EFUSI PLEURA SINISTRA MASSIF
E.C SUSPECT KEGANASAN












Oleh :
ARRUM CHYNTIA YULIYANTI
H1A 010 024


Pembimbing:
dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014


1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Sakra Timur
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : tidak sekolah
MRS : 21 Mei 2014
Waktu Pemeriksaan : 22 Mei 2014
Cara datang : datang sendiri

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas mendadak yang dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu. Sesak napas semakin memberat sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan
terus-menerus, tidak disertai suara ngik dan memberat jika tidur berbaring miring ke
kanan. Pasien mengeluh sesak hingga tidak bisa duduk sendiri. Pasien juga mengeluh
nyeri dada kiri dan bahu kiri saat bernapas dan dada terasa berat. Pasien juga mengeluh
batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak dan batuk darah disangkal oleh pasien.
Terdapat riwayat demam 1 minggu SMRS. Demam dirasakan suhunya naik turun dan
munculnya tidak menentu, tidak disertai menggigil. Pasien mengaku berat badan
menurun 20 kg dalam 1 tahun terakhir. Pasien mengaku sering berkeringat dan nafsu
makannya menurun sebelum MRS. Terdapat riwayat kaki kiri pernah bengkak 1
minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 minggu SMRS. Keluhan
mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), Sakit tenggorokan (-) juga disangkal
oleh pasien. BAK tidak ada keluhan, rasa nyeri saat BAK (-), seperti rasa berpasir (-),
rasa panas saat BAK (-). BAK warna seperti teh (-). BAB tidak ada keluhan, mencret (-
), BAB campur darah (-), BAB hitam (-), kentut (+).
2

c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sesak napas seperti ini tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya.
2 minggu SMRS pasien berobat ke RSUD Selong dan diberi obat Paracetamol dan
ambroksol. Pasien foto rontgen thorax dan disuruh berobat ke RSUP NTB dengan
diagnosis efusi pleura.
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien mengaku memiliki sakit maag.
Riwayat penyakit keganasan, DM, TBC, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, Sakit
kuning, penyakit ginjal disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengaku ibunya meninggal karena mengalami keluhan sesak napas yang lama
seperti pasien.
Riwayat keganasan disangkal.
Riwayat penyakit DM, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

e. Riwayat Pengobatan:
Os mengaku tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan.
Riwayat obat yang diuap dan minum OAT disangkal.

f. Riwayat Pribadi dan Sosial:
Pasien adalah seorang petani. Pasien menyangkal minum alkohol dan kopi. Pasien
tidak merokok, namun pasien selalu memasak dengan kayu bakar. Riwayat
mengkonsumsi makanan yang di luar kebiasaan pasien ataupun makanan siap saji
disangkal. Pasien mengaku belum pernah mendapat imunisasi apapun sejak kecil. Di
lingkungan sekitar pasien tidak ada yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan
sesak napas seperti pasien. Pasien tinggal di rumah berisi 3 orang. Ventilasi dan cahaya
di rumah pasien dirasakan baik.

g. Riwayat alergi
Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.


3

III. PEMERIKSAAN FISIK (22/5/2014)
Status generalis:
Keadaan umum : sedang
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : compos mentis / E4V5M6
Status gizi : baik
Berat Badan : 44 kg
Tinggi badan : 155 cm
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 118 x / menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 42 x / menit, regular, abdominotorakal
Suhu : 36,5 C

Status Lokalis:
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal
- Bentuk dan ukuran : bulat dan normal
- Rambut : sebaran rambut rata, kebotakan (-)
- Edema wajah (-)
- Malar rash (-)
- Parese N VII (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Nyeri tekan kepala (-)

Mata :
- Bentuk : normal, simetris
- Alis : normal
- Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
- Kornea : normal
4

- Lensa: jernih, katarak (-/-)
- Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga :
- Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
- Nyeri tekan tragus : (-/-)
- Pendengaran : kesan normal

Hidung :
- Bentuk: simetris, deviasi septum (-)
- Napas cuping hidung (-)
- Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
- Daya penciuman : kesan normal

Mulut :
- Bentuk : simetris
- Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)
- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)
- Gigi : karang gigi (+), caries (+)
- Mukosa : pucat (-), lesi (-), kotor (-)
- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-), pseudomembran (-)
- Faring : hiperemia (-)

Leher :
- Kaku kuduk (-)
- Scrofuloderma (-)
- Pembesaran KGB (-)
- Trakea: deviasi (+) ke kanan
- JVP: tidak meningkat
- otot sternocleidomastoideus: aktif (+), hipertrofi (+)
- Pembesaran tiroid (-)

5

Thorax :
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: asimetris
- Ukuran: normal, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : asimetris, kiri tertinggal
- Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
- Iga dan sela antar iga: kiri lebih horizontal, retraksi (-)
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+)
- Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula kiri lebih cembung
- fossa jugularis : trakea deviasi (+) ke kanan
- Tipe pernapasan abdominotorakal, reguler
Palpasi :
- Trakea : deviasi (+) ke kanan
- Permukaan dada: thrill (-), nyeri tekan dada kiri (+), massa (-), edema (-),
krepitasi (-), suhu normal
- Pergerakan dinding dada kiri tertinggal
- Fremitus raba paru kiri menurun pada lapang superior, media, inferior
Perkusi :
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup
- Batas paru-jantung: ICS 2 Midclavicular line dekstra
- Batas paru-hepar : ekspirasi ICS 5 Midclavicular line dekstra
Inspirasi ICS 6 Midclavicular line dekstra ekskursi 1 ICS
Auskultasi :
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
- Suara tambahan rhonki -/-
- Suara tambahan wheezing -/-
- Suara gesek pleura (-/+)
6

- Tes bisik (+)
- Tes percakapan (+)
Cor :
- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi: Iktus cordis sulit dievaluasi
- Perkusi: - batas kanan jantung : ICS 2 linea midklavikula dextra
- batas kiri jantung : sulit dievaluasi
- Auskultasi : sulit dievaluasi

Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk : supel
- Umbilicus : masuk merata
- Permukaan Kulit : mengkilat (-), sikatrik (-), venektasi (-), sianosis (-), vena kolateral
(-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Auskultasi :
- Bising usus (+) 11 x/menit normal
- Metallic sound (-)
- Bising aorta (-)
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- undulasi (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Palpasi :
- Turgor : normal
- Tonus : normal
- Massa : (-)
- Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan kanan atas (+)
- Hepar teraba membesar 12 cm, padat kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
- Lien dan renal tidak teraba.

Extremitas :
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
7

- Akral pucat : +/+
- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/- pitting
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger: +/+
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Akral pucat : +/+
- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/+ pitting
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger: +/+

Genitalia:
Tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter 22/5/2014 Normal
HGB 10,9 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 4,12 L : 4,5 5,5 [10^6/L]
WBC 10,23 4,0 11,0 [10^3/ L]
HCT 34,2 L : 40-50 [%]
MCV 83,0 82,0 92,0 [fL]
MCH 26,5 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,9 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 498 150-400 [10^3/ L]

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Parameter 22/5/2014 Normal
GDS 110 <160
ureum 24 10-50
kreatinin 0,6 0,9-1,3
SGOT/AST 22 <40
SGPT/ALT 17 <41
Bilirubin total 0,41 <1,0
8

Bilirubin direk 0,19 <0,2

c. Hasil Pemeriksaan profil lipid dan protein
Parameter 22/5/2014 Normal
Albumin 3,4 3,5-5,0 g/dl

d. Foto thorax tanggal 5/5/2014 di RSUD Selong:

Interpretasi
- Foto thorax, proyeksi AP
- Kondisi dan inspirasi cukup
- Soft tissue dalam batas normal, udara subkutis (-), edema (-), fraktur (-)
- Pembesaran hilus (+)
- Sela iga lebih horizontal pada paru kiri
- Deviasi trakea ke kanan
- Sudut costrofrenikus kanan lancip, kiri tumpul
9

- Diafragma kanan bentuk dome shape, diafragma kiri tertutup gambaran radiopak
homogen.
- Cor : site bergeser ke kanan, shape sulit dievaluasi, CTR sulit dievaluasi
- Pulmo : gambaran radioopak homogen pada >1/2 hemithorax sinistra, gambaran
gambaran radioopak berbatas tegas pada lobus superior sinistra
- Kesimpulan: efusi pleura sinistra dengan suspect massa paru sinistra

e. Foto thorax tanggal 22/5/2014 di RSUP NTB:

Interpretasi
- Foto thorax, proyeksi AP dan lateral
- Kondisi dan inspirasi cukup
- Soft tissue dalam batas normal, udara subkutis (-), edema (-), fraktur (-)
- Sela iga lebih horizontal pada paru kiri
- Deviasi trakea ke kanan
- Sudut costrofrenikus kanan lancip, kiri tumpul
- Diafragma kanan bentuk dome shape, diafragma kiri tertutup gambaran radiopak
homogen.
- Cor : site bergeser ke kanan, shape sulit dievaluasi, CTR sulit dievaluasi
- Pulmo : gambaran radioopak homogen pada seluruh hemithorax sinistra
- Kesimpulan: efusi pleura massif sinistra
10

V. RESUME

Ny. N 41 tahun datang ke poliklinik RSUP NTB dengan keluhan sesak napas (+)
mendadak sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan terus-menerus, tidak disertai suara ngik dan
memberat jika tidur berbaring miring ke kanan. Sesak napas semakin memberat sejak 2
minggu SMRS. Nyeri dada kiri (+), Nyeri bahu kiri saat bernapas (+) dan dada terasa berat,
batuk sejak 1 tahun yang lalu, dahak (-), batuk darah (-). Riwayat demam (+) 1 minggu
SMRS, menggigil (-). Berat badan menurun, sering berkeringat dan nafsu makannya menurun
(+). Riwayat kaki kiri bengkak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+)
sejak 2 minggu SMRS. Keluhan mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dalam
batas normal, BAB dalam batas normal.
Dari pemeriksaan fisik TD 120/70 mmHg, Nadi 118 x / menit regular, RR 42 x / menit
regular, Suhu 36,5 C. Ditemukan karang gigi (+), caries (+), deviasi Trakea (+) ke kanan, otot
SCM aktif (+), hipertrofi otot SCM (+), Pergerakan dinding dada asimetris, kiri tertinggal.
Sela antar iga kiri lebih horizontal, Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula kiri lebih
cembung, nyeri tekan dada kiri (+), Fremitus raba paru kiri menurun pada lapang superior,
media, inferior. Redup (+) pada perkusi paru kiri. Batas paru-jantung ICS 2 Midclavicular
line dekstra. Suara vesikuler melemah pada paru kiri, Suara gesek pleura (-/+), Tes bisik (+),
Tes percakapan (+), hepatomegali (+), Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kanan atas
(+), Clubbing finger (+), Akral pucat (+), Edema ektremitas bawah -/+ pitting.
Dari pemeriksaan penunjang HGB 10,9; RBC 4,12; HCT 34,2; MCV 83,0; MCH 26,5;
MCHC 31,9; PLT 498; GDS 110; AST 22; ALT 17; Bilirubin total 0,41; Bilirubin direk 0,19;
Albumin 3,4; ureum 24; kreatinin 0,6. Interpretasi rontgen thorax AP efusi pleura sinistra
dengan suspect massa paru sinistra.

VI. DIAGNOSIS
Efusi pleura massif sinistra e.c suspect keganasan
Anemia ringan

VII. DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura sinistra e.c suspect TB
Efusi pleura sinistra e.c suspect Infeksi

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN :
- Pemeriksaan darah lengkap dan albumin, HbSAg
11

- USG thorax
- USG abdomen
- rontgen thorax
- pungsi pleura
- analisis cairan pleura
- sputum BTA PPP

IX. RENCANA TERAPI
Medikamentosa
- Oksigen nasal kanul 2 L per menit
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes per menit
- ambroxol tab 3 x 30 mg
- Ranitidin 50 mg IV per 12 jam
- mulai OAT kategori 1 jika BTA sputum positif

Non-medikamentosa
- diet TKTP
- tirah baring
- breathing control

X. KIE:
Restriksi aktivitas diperlukan
Kenali gejala dan tanda komplikasi akut

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

XII. FOLLOW UP PASIEN
Monitor vital sign
Monitor tanda-tanda komplikasi
Mencari etiologi efusi pleura

12

FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Penunjang Assestment Planning
23/5/2014 Sesak napas (+),
Batuk (+), dahak (-),
Nyeri dada kiri (+)
Nyeri perut (+)
KU: sedang, GCS E4V5M6, CM
TD: 120/70mmHg
N :118x/mnt
RR: 42x/mnt
Tax: 36,5 C
Trakea deviasi ke kanan. Pada paru kiri
pergerakan tertinggal, Fremitus raba
menurun, Redup (+), Suara vesikuler
melemah, Suara gesek pleura (-/+)
Jantung sulit dievaluasi akibat efusi
pleura
Edema ekstremitas (-/-)

Sputum BTA (-)

Parameter Normal
HGB 10,8 P : 11,5-16,5 g/dl
RBC 4,03 P: 4,0 5,0
[10^6/L]
WBC 10,34 4,0 11,0 [10^3/ L]
HCT 33,4 P : 37-45 [%]
MCV 82,9 82,0 92,0 [fL]
MCH 26,8 27,0-31,0 [pg]
MCHC 32,3 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 514 150-400 [10^3/ L]
Efusi pleura
sinistra e.c
suspect
keganasan

- Terapi lanjut
- Rencanakan Pungsi tunggu
hasil marker USG
24/5/2014 Sesak napas
memberat, Batuk
(+), dahak (-),
Nyeri dada kiri (+)
Nyeri perut (-)
KU: buruk, GCS E4V5M6, CM
TD: 120/70mmHg
N :120x/mnt
RR: 60x/mnt, cepat, dangkal
Tax: 36,4 C
Trakea deviasi ke kanan. Pada paru kiri
pergerakan tertinggal, Fremitus raba
menurun, Redup (+), Suara vesikuler
melemah, Suara gesek pleura (-/+)
Jantung sulit dievaluasi akibat efusi
pleura
Edema ekstremitas (-/-)
USG Thorax: Efusi pleura sinistra
jumlah cukup banyak. Jarak cairan ke
kulit 7,6 cm
LED: 42 mm/jam (N:0-10mm jam)
GDP: 131 mg%
GD2PP:158 mg%
Bilirubin total: 0,39mg%
Bilirubin direk: 0,17mg%
AST: 20 U/L
ALT: 8 U/L
Albumin: 3,4 g%
Ureum: 22 mg%
Kreatinin: 0,6 mg%
Pungsi pleura 1000 cc, warna kuning,
berbuih
Sputum BTA (-)
Efusi pleura
sinistra e.c
suspect
keganasan

- Oksigen sungkup 10
L/menit
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes
per menit
- ambroxol tab 3 x 30 mg
- Ranitidin stop
- Analisis cairan pleura
- Tes rivalta
- Tes mantoux
26/5/2014 Kaki kiri bengkak,
Sesak berkurang,
Batuk (+), dahak (-),
KU: sedang, GCS E4V5M6, CM
TD: 120/70mmHg
N :120x/mnt
Sputum BTA (-), jamur hifa (+)
Tes rivalta (+)
Pungsi pleura 600 cc, warna kuning,
Efusi pleura
sinistra e.c
suspect
- Oksigen nasal kanul 2 L
per menit
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes
13

Nyeri dada
berkurang
RR: 42x/mnt, cepat, dangkal
Tax: 36,8 C
Trakea deviasi ke kanan. Pada paru kiri
pergerakan tertinggal, Fremitus raba
menurun, Redup (+), Suara vesikuler
melemah, Suara gesek pleura (-/+)
batas kanan jantung: ICS 2 linea
midklavikula dextra
batas kiri jantung: ICS 5 linea
parasternal dextra
Auskultasi: S
1
S
2
tunggal regular,
murmur (-), gallop (-) pada ICS 5 linea
parasternal dekstra
Edema ekstremitas (-/+) pitting minimal
berbuih
EKG normal, HR 100 kali/menit
Mantoux test (-)
keganasan

per menit
- Ceftriaxon inj IV 2 g/24
jam
- Deksamethason inj IV
5mg/8 jam
- Fluconazole tab 400 mg
- CTM 3 tab, ambroksol 8
tab, codein 10 tab,
terbutalin 3 tab. mfla da in
caps No. X 3x1 caps
- Kultur sputum BTA
- Pro pungsi

28/5/2014 Kaki kiri bengkak
bertambah, Sesak
masih, Batuk (+),
dahak (-),
Nyeri dada
berkurang
KU: sedang, GCS E4V5M6, CM
TD: 120/70mmHg
N :110x/mnt
RR: 36x/mnt, reguler
Tax: 36,7C
Trakea deviasi ke kanan. Pada paru kiri
pergerakan tertinggal, Fremitus raba
menurun, Redup (+), Suara vesikuler
melemah, Suara gesek pleura (-/+)
batas kanan jantung: ICS 2 linea
midklavikula dextra
batas kiri jantung: ICS 5 linea
parasternal dextra
Auskultasi: S
1
S
2
tunggal regular,
murmur (-), gallop (-) pada ICS 5 linea
parasternal dekstra
Edema ekstremitas (-/+) pitting
memberat
Pungsi pleura 750 cc, warna kuning,
berbuih
Kultur BTA (-)
Tes rivalta (+)

Efusi pleura
sinistra e.c
suspect
keganasan

- Terapi lanjut
- Fluconazole tab 1x200 mg
- Sitologi cairan pleura
- Rontgen thorax PA
- USG tungkai
- USG abdomen
30/5/2014 Kaki kiri bengkak
bertambah, Sesak
masih, Batuk (+),
KU: sedang, GCS E4V5M6, CM
TD: 120/70mmHg
N :110x/mnt
Kultur kuman pleura : tidak ditemukan
Pungsi pleura 1000 cc, warna kuning
pekat, berbuih, tidak berbau busuk
Efusi pleura
sinistra e.c
suspect
- Terapi lanjut
- Ceftriaxone stop
- Cek profil lipid
14

RR: 33x/mnt, reguler
Tax: 36,7C
Trakea deviasi ke kanan. Pada paru kiri
pergerakan tertinggal, Fremitus raba
menurun, Redup (+), Suara vesikuler
melemah, Suara gesek pleura (-/+)
Edema ekstremitas (-/+) pitting
memberat
Hasil USG tungkai DVT setinggi
v.poplitea sinistra, kompresi parsial (+)
Hasil USG abdomen dalam batas
normal
keganasan
DVT
v.popliteal
sinistra
- CT Scan massa paru
parahilus sinistra
berukuran 7x7 cm