BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

KARDIOLOGI




Oleh:
Ikhsan Nugroho 011011004
Vania Dwi Andhani 011011156
Ili Rizliawati 011011188
Pricilla A.F. Dugis 011011216
Gracia Widia Putri 011011247

Pembimbing
dr. Mahrus A. Rahman , Sp.A(K)


DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATANANAK
RSUD DR. SOETOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014

STATUS PEDIATRI

I. DATA PRIBADI
1. Nama : An. DK
2. Umur : 1 tahun
3. Kelamin : laki-laki
4. Alamat : Benowo, Surabaya
5. Orang tua
a. Nama Ayah : Tn. C
Umur : 42 tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Sales
b. Nama Ibu : Ny. D
Umur : 28 tahun
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Panas dan batuk
2. Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS BDH dengan keluhan demam. Demam sejak 1 hari
SMRS langsung tinggi (39,4 C) . Demam turun dengan obat panas. Pasien
juga batuk pilek sejak 2 hari SMRS, batuk berdahak, batuk muncul
terutama di pagi hari setelah bangun tidur. Sebelumnya sering batuk
karena ada sepupu yang batuk juga.
1 hari SMRS pasien muntah 3x, muntah susu dan lendir. Sehabis batuk
berkali-kali lender warna kuning, tidak ada darah. BAB dan BAK normal.
Sering berkeringat banyak. Tidak pernah bengkak, tidak pernah biru.

3. Riwayat penyakit dahulu
Usia 5 bulan masuk rumah sakit 12 hari dengan diagnosis TOF.
Sebelumnya sering batuk.
4. Penyakit Keluarga/Saudara
Ibu alergi g.atal-gatal jika makan kepiting. Kakek riwayat sakit jantung
5. Kelahiran Ante, Natal, dan Post Natal
Ibu control rutin ke bidan saat hamil, tidak pernah sakit, minum vitamin
dan obat tambah darah dari bidan. Tidak minum jamu.
Lahir normal di bidan usia kehamilan 9 bulan. Langsung menangis tapi
pelan. Tidak pernah kuning tidak pernah biru , BBL 2500 g, PBL 45 cm
6. Makanan/Gisi
ASI eksklusif selama 4 bulan dan setelah itu diberi susu formula dan
pisang. Umur 4 bulan mulai minum susu formulan dalam sehari 8x diberi
pasi bubur susu juga 2 sendok makan 3x sehari.
7. Tumbuh Kembang
Anak tengkurap usia 11 bulan,angkat kepala, belum bias duduk.

7. Imunisasi (jumlah, waktu pemberian)
Hepatitis B :0+, I +, II +, III +
BCG : +
Polio : I +, II +, III +
DPT : I II III
Campak : +

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14 April 2014)
1. Keadaan Umum
Kesadaran : lemah, ompos mentis
Pucat + / Ikterus - / Dispnu + / Sianosis

2. Tanda Vital
Temperatur : 37,8
0
C
Nadi : 106 x / mnt
RR : 24
3. Anthropometri
BB : 5,5 kg
PB : 71 cm
Lingkar lengan : 12 cm
4. Kepala-Leher
4.1. Rambut : dalam batas normal
4.2. Bentuk Kepala : dalam batas normal
4.3. Mata
Cowong - / Anemis + / ikterus - / Dyspneu +
Refleks Cahaya + lain-lain
4.4. Hidung : Pernapasan cuping hidung -
4.5. Mulut Tenggorok : dalam batas normal
4.6. Leher : pembesaran kgb -
5. Thoraks
5.1. Paru-paru
Simetris, tidak didapatkan retraksi
Suara Napas vesikuler / vesikuler
Suara Tambahan Rhonki +/+ Wheezing -/-
5.2. Jantung
S1 S2 tunggal
didapatkan murmur (ics 3 &4 parasternal kiri) fase sistolik grade IV
tidak didapatkan gallop
Ictus cordis -
6. Abdomen
Soeple, tidak didapatkan meteorismus
Bising usus + normal
Perkusi : timpani
Palpasi hepar teraba 3x3x2 tepi tumpul
lien tidak teraba
7. Genitalia
Laki-laki : dalam batas normal
8. Ekstrimitas
Akral hangat kering merah, crt < 2, tidak ada oedem.
9. Status neurologis
Reflek fisiologis Reflek Patologis
KPR : +2 / +2 Babinski : -/-
APR : +2 / +2 Chaddock : -/-
Reflek Biceps : +2/+2
Reflek Triceps : +2 / +2

IV. Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik :
Kalsium 10,4 mg /dL (N : 7.6-11.0 mg/dL)
Glukosa darah 90 mg/dL (N: 40-121)
CRP kimia 5.72 mg/L (N: 0.00-10.00)
Hematologi :
RBC 4.52x10^3/uL (N:3,69-5,46)
HGB 10,8 g/dL (N:13,3-16,6)
HCT 2.9 % (N:41.9-52.1)
MCV 72.8 fL (N:86.7-102.3)
MCH 23.9 pg (N:27.1-32.4)
MCHC 32.8 g/dL (N:29.7-33.1)
RDW-SD 35.8 % (N:41.2-53.6)
RDW-CV 13.6 % (N:12.2-14.8)
WBC 13.24X10^3 (N:3.37-10)
EO 0.0 (N:0.6-5.4)
BASO 0.2 (N:0.3-1.4)
NEUT 42.1 (N:39.8-70.5)
LYM 44.6 (N:23.1-49.9)
MONO 19.1 (N:4.3-10.0)

Elektrolit :
Kalium 4.4 mmol/L (N:3,5-5,1 mmol/L)
Klorida 109 mmol/L (N: 97-103 mmol/L)
Natrium 140 mmol/L (N: 136-145 mmol/L)

Analisa Gas Darah :
PH 7.443 (N: 7.35-7.45)
PCO2 27.8 (N:35,0-45,0)
PO2 75.0 (N:80-107)
HCO3 19.2
/BEECF -5.1 (N: -3.5 -2)

Foto Thoraks :
COR: membesar dengan apex rounded, pinggang jantung melurus aortic knob
normal, double contour (-)
P : tampak patchy infiltrat di suprahiller kanan-kiri,tampak peningkatan pulmonal
vascularity,tampak opasitas bentuk segitiga di paracardial kanan dengan
apex menuju hillus kanan yang pada foto lateral terproyeksi di segmen
basal lobus inferior paru kanan
Sinus phrencocostalis kanan-kiri anterior-posterior tajam, parasternal space
normal retrocardial space sebagian tertutup opasitas.
Kesan : congenital heart disease left to right shunt dengan peningkatan pulmonal
vascularity bronchopneumonia
di paracardial kanan dapay merupakan DD :
-segmental pneumonia
-segmental atelektasis

V. Problem list / daftar masalah
- Panas 1 hari SMRS
- Pucat
- Dyspneu
- Batuk pilek 2 hari SMRS
- Riwayat penyakit jantung bawaan
- Usia 11 bulan baru bisa angkat kepala dan tengkurap
- WAZ<-3
- -3< LAZ< -2
- WLZ <-3
- Murmur +
- HGB menurun (10,8)
- MCV menurun (72,8)
- MCH menurun (23,9)
- HGB menurun (10,8)
- Foto thorax : congenital heart disease (left to right shunt) dengan
peningkatan vascularity bronchopneumonia
- Echocardiography : VSD perimembran besar L to R shunt PS relatif.

VI. DIAGNOSIS / ASSESMENT
VSD perimembranous besar + PS relative ringan +decomp. Cordis + anemia
defiisiensi besi + bromchopneumoni +severe wasted +dev. delay


VII. RENCANA TATALAKSANA
Dx:
Tx:
- O2 nasal 2 Lpm
- Lasix 2x 6 mg iv
- Captopril 3x 0.6 mg PO
- Thermoregulasi
- Cek TIB
-

Mx :

Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit
- Menjelaskan tentang komplikasi penyakit yang dapat terjadi
- Menjelaskan tentang terapi