1

REFERAT
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
GANGGUAN BIPOLAR




Pembimbing:
dr. Hubertus SpKJ


Disusun oleh :
Theresia Yoshiana (11.2011.214)
Nur Wahidah Ahmad Ruzani (11.2011.250)





KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR
PERIODE 10 SEPTEMBER 13 OKTOBER 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA
2012
2

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan ..................1
II. Isi
II.1 Gangguan Mood .................................................... 2
II.2 Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar DSM-IV...... 10
II.3 Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar PPDGJ III ...... 14
II.4 Penatalaksanaan Gangguan Bipolar ...... 17
II.5 Prognosis .............................................................. 30
III. Penutup ....................31
IV. Daftar Pustaka .................32

3

Bab I
Pendahuluan

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat
bergantian secara cepat yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat
menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan
depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan
prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia
yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
Penyebab gangguan bipolar adalah multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor
genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh
masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan,
dan banyak lagi faktor lainnya.
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan
menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan
adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan
hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut
episode kini yang dialami penderita.






4

Bab II
Isi

II.1 Gangguan Mood
F30 Episode Manik
Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah
dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini
hanya untuk satu episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan afektif
bipolar, episode manik tunggal. Jikaada episode afektif (depresi, manik atau hipomanik)
sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar. (F31).
1,2


Pedoman diagnostik episode manik menurut DSM-IV:
A. Periode terpisah mood yang secara abnormal dan persisten meningkat, ekspansif,
atau iritabel yang berlangsung hingga setidaknya 1 minggu (atau berapa pun lama
waktunya jika memerlukan rawat inap).
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut telah ada (empat
gejala jika mood hanya iritabel) dan signifikan:
1) Harga diri membumbung atau rasa kebesaran
2) Berkurangnya kebutuhan tidur (merasa telah beristirahat setelah tidur
hanya 3 jam)
3) Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau ada tekanan untuk terus
berbicara
4) Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya saling
berlomba
5) Perhatian mudah teralih (perhatian terlalu mudah ditarik ke stimulus
eksternal yang tidak penting dan tidak relevan)
6) Meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik secara sosial, di
tempat kerja atau sekolah, maupun secara seksual) atau agitasi psikomotor
7) Keterlibatan yang berlebihan di dalam aktivitas yang menyenangkan dan
berpotensi tinggi memiliki akibat menyakitkan (terlibat di dalam kegiatan
5

berbelanja yang tidak bisa ditahan, tindakan seksual yang tidak bijaksana,
atau investasi bisnis yang bodoh)
C. Gejala tidak memeuhi kriteria episode campuran.
D. Gangguan mood cukup berat hingga menyebabkan hendaya nyata fungsi
pekerjaan maupun aktivitas atau hubungan sosial yang biasa dengan orang lain,
atau memerlukan rawat inap untuk mencegah mencelakakan diri sendiri atau
orang lain, atau terdapat ciri psikotik.
E. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat (cth. Obat yang
disalahgunakan, obat, atau terapi lain) atau kondisi medis umum
(hipertiroidisme).
3,4


F30.0 Hipomania
a. Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1),afek yang meninggi atau
berubah disertai peningkatan aktivitas menetap selama sekurang-kurangnya
beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan
melebihiapa yang digambarkan bagi siklotimia (F34.0), dan tidak disertai
halusinasi atau waham.
b. Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai
dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh,
maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.
1,2


Pedoman diagnostik episode hipomania menurut DSM-IV:
A. Periode terpisah mood yang secara persisten meningkat, ekspansif, atau iritabel,
berlangsung hingga setidaknya 4 hari.
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut telah ada (empat
gejala jika mood hanya iritabel) dan signifikan:
1) Harga diri membumbung atau rasa kebesaran
2) Berkurangnya kebutuhan tidur (merasa telah beristirahat setelah tidur
hanya 3 jam)
3) Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau ada tekanan untuk terus
berbicara
6

4) Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya saling
berlomba
5) Perhatian mudah teralih (perhatian terlalu mudah ditarik ke stimulus
eksternal yang tidak penting dan tidak relevan)
6) Meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik secara sosial, di
tempat kerja atau sekolah, maupun secara seksual) atau agitasi psikomotor
7) Keterlibatan yang berlebihan di dalam aktivitas yang menyenangkan dan
berpotensi tinggi memiliki akibat menyakitkan (terlibat di dalam kegiatan
berbelanja yang tidak bisa ditahan, tindakan seksual yang tidak bijaksana,
atau investasi bisnis yang bodoh)
C. Episode ini disertai perubahan jelas fungsi yang tidak khas pada orang tersebut
ketika tidak bergejala.
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati orang lain.
E. Episode ini tidak cukup berat untuk menimbulkan hendaya nyata fungsi pekerjaan
dan sosial, atau memerlukan rawat inap, dan tanpa ciri psikotik.
F. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat (cth. Obat yang
disalahgunakan, obat, atau terapi lain) atau kondisi medis umum
(hipertiroidisme).
3,4


F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik
a. Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu,dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang
biasa dilakukan.
b. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlabihan, percepatan dankebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang, ide-ide perihal kebesaran/ grandiose ideas dan terlalu optimistik.

F30.2 Mania Dengan Gejala Psikotik
a. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania
tanpa gejala psikotik).
7

b. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesarandapat berkembang menjadi
waham kebesaran (delusion of grandeur), irritabilitas dan kecurigaan menjadi
waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan
keadaan afek tersebut (mood congruent).
1,2


F30.8 Episode Manik Lainnya

F30.9 Episode Manik YTT

F32 Episode Depresif
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawahini, ringan
(F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), individu biasanya menderita:
a. suasana perasaan (mood) yang depresif,
b. kehilangan minat dan kegembiraan, dan
c. berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja.
Gejala lazim lainnya adalah:
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episodetipe
ringan sekali pun)
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise.
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
1,2


F32.0 Episode Depresif Ringan
Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan,dan mudah
menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang palingkhas, dan
sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain
8

(untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang
berat diantaranya. Lamanya episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2
minggu (DepKes, 2003) Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah
tentanggejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan
kegiatansosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.
1,2

F32.00 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya
sedikit sekali gejala somatik.
F32.01 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala
somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan
tetapiluar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat
dibenarkan).

F32.1 Episode Depresif Sedang
a. Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang ditentukan
untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan
sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin amat menyolok,namun tidak
esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya
keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
b. Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata
untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumahtangga. Karakter
kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik.
F32.10 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau
hanyasedikit sekali gejala somatik.
F32.11 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau lebih
gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala
somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini
mungkin dapat dibenarkan).
1,2

9


F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau
kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri
terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin
mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus
berat. Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode
depresif berat.
a. Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan
sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan
beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting
(misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau
tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal
demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat
dibenarkan.
b. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.
c. Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu
meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada
taraf yang sangat terbatas.
d. Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal tanpa
gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari
gangguan depresif berulang.
1,2


F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas,disertai
waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang
dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor
10

yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood).

F33 Gangguan Depresif Berulang
a. Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:
Episode depresi ringan (F32.0)
Episode depresi sedang (F32.1)
Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.
b. Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas
yang memenuhi kriteria mania (F30.1 atau F30.2).
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari
peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania
(F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya
dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).
c. Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil
pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya, terutama pada usia lanjut (untuk
keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).
d. Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan
oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress
tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0), dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.
1,2



11

F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1), dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.

F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2), dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.

F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3), dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.

F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini dalam Remisi
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi di masa
lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk
episode depresif denan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun
dalam F30-F39, dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama
minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.
1,2

12

F34 Gangguan Suasana Perasaan (Mood) Menetap
F34.0 Siklotimia
a. Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan),
meliputi banyak episode depresi ringan dan hipomania ringan, di antaranya tidak
ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif
bipolar (F31.-) atau gangguan depresi berulang (F33.-)
b. Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk
kategori mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode
depresif (F32.-).

F34.1 Distimia
a. Ciri esensial ialah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah
atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif
berulang rignan atau sedang (F33.0 atau F33.1).
b. Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-
kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.
Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan
kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32.) dan berhubungan dengan masa
berkabung atau stres lain yang tampak jelas.
1,2


II.2 Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar DSM IV
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak
diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa
episode manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan
depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
13

Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I
dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit
sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.
3,4,5


Gangguan Bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor
sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapt diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medis
umum.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi,
atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
14

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham,
atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguanwaham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
ataumenimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
3,4

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
15

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik ataucampuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagaiskizoafektif
dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,Gangguan
waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapatdiklasifikasikan di
tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II
A. Adanya (riwayat) satu atau lebih episode depresif berat.
B. Adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik.
C. Sebelumnya ada setidaknya satu episode manik atau campuran.
D. Gejala mood kriteria A dan B sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan
skizoafektif dan tidak tumpang tindih dengan skizofreniform, gangguan waham,
atau gangguan psikotik yang tidak tergolongkan.
E. Gejala secara klinis menimbulkan penderitaan yang bermakna atau hendaya
fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak
memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja
durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala
padakriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua
tahun Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia
dapat ditegakkan).
3,4

16

D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi
penting lainnya.
3,4


II.3 Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar PPDGJ III
Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan.
1,2,5


F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang
menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian
suasanaperasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta
pengurangan energi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang
lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam
17

perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang
berulang-ulang,dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat
keluarga, kepribadianpramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien
yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan
sebagai bipolar.

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
ataucampuran di masa lampau.
1,2


F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan
(F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau. Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan
ada atau tidaknya gejala somatik dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik
F31.31 Dengan gejala somatik
18

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2),
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik.
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
beratdengan gejala psikotik (F32.3), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau. Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif
yang tercampur atau bergantian dengan cepat gejala mania/hipomania dan depresi
sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang,
dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulanterakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode
afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).
1,2


F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

19

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

II.4 Penatalaksanaan Gangguan Bipolar
A. Penentuan Kegawatdaruratan
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya,
seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang
dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri
memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan
depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
Rawat Inap
a. Berbahaya untuk diri sendiri
Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang
signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea spesifik
dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan
perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek
lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan
beresiko kematian.
b. Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya
seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu
sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk
membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
c. Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat
melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian
sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
d. Kondisi medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada
di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
7



20

Rawat inap parsial atau program perawatan sehari
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat
pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan depresi
berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan
dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan
interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari
keluarga. Keluarga harus selalu berada dirumah setiap malam dan harus peduli
terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali
bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan
gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan
interpersonal.

B. Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya.
Stressor ini dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat
mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
b. Memonitor dan mendukung pemberian obat.
Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan
keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang
bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat
membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga
menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan
perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
c. Membangun sekumpulan orang yang peduli.
Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan
ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan
sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala penderita
dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di
masyarakat.

21

d. Edukasi.
Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit
bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat,
situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting.
Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang
sangat luar biasa. Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus
diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes,
masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan
keseimbangan elektrolit.
7


C. Farmakoterapi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan
gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif akan
mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang mungkin
terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut medikasi
harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya menghilang.
Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa
gangguan bipolar telah terjadi.
Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium
(Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-
atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa
remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium
dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.
3,4

Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya lithium
merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan meskipun
banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas pencegahan bunuh
diri masih belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan
depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan depresi.
Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang membedakannya
22

dari antidepresan lain. Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum
diketahui, diduga akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium
dengan ukuran yang amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na
dan K. Ion lithium menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf
dan melestarikan membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara
lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent
kation oleh sel saraf. Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah
distribusi ion didalam sel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi
ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam
patofisiologi gangguan alam perasaan. Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan
sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-
80% pasien. Pamornya semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan
angka kematian akibat bunuh diri.
Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi respon
terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat
(dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya
dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps.
Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah.
Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat
proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga
dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena
keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.
2,4,5

Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik lebih
baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra
harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang
terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek
samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptik malignant syndrome, dan tardive dyskinesia.
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium.
Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah
satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler.
Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih
23

episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah
yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di
antaranya mual, berat badan meningkat,gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut
rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2
hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya.
Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi
akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya,
lamotrigine kurang baik pada episode manik.
Selain itu, pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen
serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon
yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti
amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi.
Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus,fase normal
akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada
gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena
dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat
ditangani lebih dini.
2,4


OBAT ANTI DEPRESAN
KLASIFIKASI OBAT ANTIDEPRESSAN
Antidepresan Trisiklik
Amitriptilin, Imipramin, Clopramin, Tianeptin
Antidepresan Tetrasiklik
Maprotiline, Mianserin, Amoxapine
MAOI (Monoamin Oxidase Inhibitor)
Moclobemide
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
Sertalin, Fluoxetin, Fluoxamin dll
Antidepresan Atipikal
24

Tradazon, Mirtazapin, Venlafaxin
Indikasi Penggunaan
Sindrom Depresi
- TRIAS Depresi (2 minggu)
Rasa hati yang murung
Hilang minat dan rasa tenang
Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan
- Gejalan Tambahan
Konsentrasi pikiran dan perhatian menurun
Rasa harga diri dan percaya diri menurun
Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi
Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan
Gagasan atau tindakan mencederai diri/ bunuh diri
Gangguan tidur
Pengurangan nasu makan
Hendaya dlm fgsi kehidupan seharian menurun
Sindrom Depresi dapat terjadi pada :
1. Sindrom Depresi Psikik
Gangguan Afekti Bipolar dan Unipolar, Gangguan Distimik dan Gangguan
Siklotimik
2. Gangguan Depresi Organik
Hyphotyroid induced depression, Brain injury depression, obat Reserpine, dll
3. Sindrom Depresi Situasional
Gangguan Penyesuaian dan Depresi, Grief Reaction, dll
4. Sindrom Depresi Penyerta
Gangguan Jiwa dan Depresi (Gangguann Obsesif Kompulsif, Gangguan Panik,
Dementia) atau Gangguan fisik dengan Depresi (Stroke, Kanker, dll).
Mekanisme Kerja
Hipotesis : Sindrom Depresi disebabkan oleh deisiensi relatif salah satu atau beberapa
aminergic neurotransmitter(noradrenalin, serotonin, dopamine) pada celah sinaps
neuron di SSP (khususnya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun.
6

25

Mekanisme Kerja :
- Menghambat reuptake aminergic neurotrasmitter
- Menghambat penghancuran oleh ensim Monoamine Oxidase
Efek Samping
Sedasi
Mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor dan kemampuan kognitif
menurun
Efek Antikolinergik
Mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll
Efek Anti- adrenergik alfa
Perubahan EKG, hipotensi
Eek Neurotoksis
Tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia
Efek samping tidak berat tergantung daya toleransi dari penderita biasanya berkurang
setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan OVERDOSIS TRISIKLIK Atropine Toxic Syndrome
Eksitasi SSP
Hipertensi
Hiperpireksi
Konvulsi
Toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation)
Penatalaksaan
Gastric lavage
Diazepam 10mg IV untuk konvulsi
Prostigmin 0,5- 1,0 mg IM untuk efek Antikolinergik
Monitor EKG untuk deteksi Cardiac Arrest
Kematian dapat terjadi oleh karena Cardiac Arrest, Lethal Dose Trisiklik sekitar 10
kali terapeutik dose , maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada
penderita depresi, di mana pasien seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti
depresi gologan SSRI relative paling aman pada overdosis.
6


26

Pengaturan Dosis
Onset Efek Primer : 2-4 minggu
Onset Efek Sekunder : 12-24 jam
Waktu paruh : 12- 48 jam (1-2x pemberian)
Initiating Dosage
Untuk capai dosis anjuran selama 1 minggu
Titrating Dosage
Mulai dari dosis anjuran sampai mencapai dosis mencapai dosis efektif dosis
optimal
Stabilizing Dosage
Dosis optimal yang dipertahankan 2-3 bulan, kemudian diturunkan sampai dosis
pemeliharaan
Maintaining Dosage
Setelah 3 bulan hingga 6 bulan, biasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal
Tappering Dosage
Selama 1 bulan, kebalikan dari proses intiating dosage
Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian Sindrom
Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya
Dosis Pemeliharaan :
Trisiklik & Tetrasiklik : Single dose pada mlm hari sebelum tidur
SSRI : Single dose pada pagi hari setelah sarapan
Kontraindikasi
Pemberian obat dalam jangka waktu panjang akan menyebabkan addiction potential
menjadi sangat minimal.
Kegagalan terapi obat anti depresi pada umunya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh kerana
adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
Pengaturan dosis obat belum adekuat
Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal
Dalam menilai efek coba mempengaruhi oleh persepsi pasien yang tendensi negative
sehingga penilaian menjadi bias
27

Kontraindikasi:
Peny. Jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
Glaucoma, Retensi urin, Hipertensi Prostat, Gangguan Fungsi Hati, Epilepsi
Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jntg, ginjal dan kel. Thyroid
Wanita hamil & menyusui tdk dianjurkan mnggunakan TCA oleh kerana efek
teratogenik besar (khususnya trim 1) dan TCA dieksresi mll ASI.
6


OBAT ANTI MANIA
KLASSIFIKASI OBAT ANTI MANIA
Mania Akut
Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)
Carbamazepine (Tegretol, dll)
Valproic Acid (Depakene)
Divalproex (Depakote)
Profilaksis Mania
Lithium Carbonate (Frimania)
Indikasi Penggunaan
Sindrom Mania
- Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hamper setiap hari terdapat keadaan
afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekpresi atau iritabel
- Gejala Tambahan plaing sedikit 4 dari di bawah ini :
Peningkatan aktivitas
Lebih banyak berbicara dari lazimnnya
Lompat gagasan (flight of ideas)
Rasa harga diri melambung
Kurang kebutuhan tidur
Mudah teralih perhatian
Keterlibatan berlebihan dgn aktivitas- aktivitas yg kemngkinan beresiko tggi, tgkh
laku seksual terbuka
Hendaya dlm kehidupan seharian

28

Mekanisme Kerja
Hipotesis : Disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron,
khususnya pd sistem limbik, yg berdampak terhadap dopamine receptor
supersensitivity
Lithium carbonate
Obat pilihan utama, meredakan Sindrom Mania Akut atau Profilaksis thdp serangan
Sindrom Mania yang kambuhan pd Gangguan Afektif Bipolar.
6

Efek Anti Mania :
Mengurangi dopamin receptor supersentivity
Meningkatkan cholinergic- muscarinic activity
Menghambat Cyclic AMP & phosphoinositides
Gejala Intoksikasi (kadar serum lithium > 1,5 mEq/ L)
Gejala Dini : muntah, diare, tremor kasar, mngantuk, konsentrasi pikira menurun,
bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas dan gaya berjalan tidak stabil
Gejala memberat: kesadaran menurun smpai koma dengan hipertoni otot dan kedutan,
oliguria dan kejang
Penting sekali monitor kadar lithium dalam darah (mEq/L)
Faktor Predisposisi terjadinya intoksikasi Lithium :
Demam (keringat berlebihan)
Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi)
Diare dan muntah- muntah
Diet utk menurunkan berat badan
Pemakaian bersama diuretika, anti rematika dan NSAID
Tindakan untuk mengurangi intoksikasi Lithium :
Mengurangi factor predisposisi
Forced dieresis dengan Garam Fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan IV sebanyak 10 cc 1
ampul bila perlu hemodialisis
Tindakan pencegahan intoksikasi Lithium dengan edukasi tentang actor predisposisi,
minum secukupnya sekitar 2500cc perhari, bila berkeringat dan dieresis banyak harus
diimbangi minum lebih banyak, mengenal gejala dini intoksikasi, kontol rutin kadar
serum Lithium.
6

29

Obat-obat yang digunakan untuk terapi gangguan bipolar antara lain:
1. Litium
Indikasi: Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai
terapi rumatan GB.
Dosis: Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi
dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L.
Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20mg/kg/hari. Dosis untuk
mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan.
Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4
mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat
terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
2. Valproat
Indikasi: Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,terapi
rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat,
GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Dosis: Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum
berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat
dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20
mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam
plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.
Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit
serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100ug/mL.
5

3. Lamotrigin
Indikasi: Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun
rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis: Berkisar antara 50-200 mg/hari.
4. Antipsikotika Atipik
a. Risperidon
Indikasi: Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan.
30

Dosis: Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula
digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yangdianjurkan untuk orang dewasa
atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
b. Olanzapin
Indikasi: Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut
mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis: Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
c. Quetiapin.
Indikasi: Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi,
campuran,siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Dosis: Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800
mg/hari.Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25
mg,100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu,
juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
d. Aripiprazol
Indikasi: Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.
Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Dosis: Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.
5. Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus
dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania
31

atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan
hendaklah dikombinasi dengan mood stabilisator atau dengan antipsikotika atipik.
5


D. Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.
Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan
mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat.
Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan
pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya
digunakan pada orang dewasa. Karena fungs psikososial anak yang terdepresi mungkin
tetap terganggu untuk periode yang lama,walaupun setelah episode depresif telah
menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada
beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan
keterampilan memecahkan masalahyang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam
pengobatan depresi.
4

Beberapa jenis psikoterapi yaitu:
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar
untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga
memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan
bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas
harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai
penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini
membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun
depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.
7




32

II.5 Prognosis
Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Didalam 2 tahun
pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasienmengalami serangan manik lain.
Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanyadengan
lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% Persen pasienmengalami lebih dari
sekali kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyaisuatu gejala yang menetap.
3,4

Faktor yang memperburuk prognosis:
Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan
Disertai dengan penyalahgunaan alkohol
Disertai dengan gejala psikotik
Gejala depresi lebih menonjol
Jenis kelamin laki-laki
Prognosis lebih baik bila:
Masih dalam episode manik
Usia lanjut
Sedikit pemikiran bunuh diri
Tanpa atau minimal gejala psikotik
Sedikit masalah kesehatan medis.
8






33

Bab III
Kesimpulan

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan
menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan
adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan
hipomanik dan depresi. Sedangkan menurut PPDGJ III, gangguan bipolar dibagi menjadi
Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik; Gangguan afektif bipolar, episode kini manik
tanpa gejala psikotik; Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik;
Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang; Gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik; Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif
berat dengan gejala psikotik; Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran; Gangguan afektif
bipolar, kini dalam remisi; Gangguan afektif bipolar lainnya; dan Gangguan afektif bipolar yang
tidak tergolongkan.
Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan yang dapat
dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan depresif, perbedaan
tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga,
dan perjalanan penyakit dimasa mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut.
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya,
seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Pengobatan yang tepat
tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Obat-obat yang digunakan
sebagai terapi gangguan bipolar adalah litium (mood stabilisator), valproat, lamotrigin,
antipsikotik atipikal (riperidon, quetiapin, olanzapin, aripripazol), dan antidepresan. Pilihan obat
tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur.
Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood
stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh,
depresiberat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus
diberikan. Intervensi psikoterapi yang dapat dilakukan, antara lain terapi perilaku-kognitif (CBT),
terapi keluarga, terapi interpersonal, dan psikoedukasi.
Prognosis pada penderita dengan gangguan bipolar I lebih buruk daripada penderita
dengan depresi berat.
34

Daftar Pustaka

1. Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan dan diagnosis
gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993.
2. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.
3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri
klinis. Edisi Ketujuh. Jilid Dua. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997.
4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta:
Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
5. Farmacia. Memahami kepribadian dua kutub. Diunduh dari http://www.majalah-
farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=314; 4 Oktober 2012.
6. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: FK
Unika Atma Jaya; 2007.
7. Kegawatdaruratan bipolar. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/77881152/Afektif-
Bipolar; 4 Oktober 2012.
8. Soreff S. Bipolar affective disorder. 28 September 2012. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/286342-overview#showall; 4 Oktober 2012.