BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

BORANG PORTOFOLI O
Nama Peserta: dr. Mushlihani
Nama Wahana: RSUD H. Boejasin Pelaihari, Kalimantan Selatan
Topik: Hernia inguinalis lateralis
Tanggal (kasus): 7 Maret 2013
Nama Pasien: Ny. N No. RM: 122014

Tanggal Presentasi: 21 Maret 2013 Nama Pendamping: dr. Pande Putu Adhyka SDS
Tempat Presentasi: Aula Komite Medik RSUD H. Boejasin
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka


Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa


Neonatus


Bayi


Anak


Remaja


Dewasa


Lansia


Bumil


Deskripsi: Wanita, 24 tahun, rujukan dari Bidan dengan tekanan darah tinggi yang mendadak pada kehamilan 39
minggu,Impending Eklampsia dengan Hellp Syndrome
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2



Tujuan: Mengetahui cara mendiagnosis dan penanganan awal dan lanjutan pada Impending Eklampsia dan Hellp Syndrome

Bahan bahasan:





Tinjauan Pustaka




Riset







Kasus







Audit
Cara membahas:


Diskusi





Presentasi dan diskusi





Email





Pos





Data pasien:
Nama: Ny. N Nomor Registrasi:122014
Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak: 2013
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien n rujukan dari bidan karena darah tinggi. Tekanan darah tinggi baru dialami 1 minggu terakhir. TD tertinggi selama
kehamilan adalah 160/100. Sebelumnya ibu tidak pernah menderita darah tinggi
Pasien mengaku usia kehamilan 9 bulan, hamil anak pertama, HPHT 1 Juni 2012. Taksiran Persalinan pada tgl 8 maret 2013.
Saat ini pasien mengeluhkan perut terasa mulas, keluar air dari kemaluan ( -), keluar lendir dan darah dari kemaluan (-).
Nyeri kepala (+) namun tidak terlalu mengganggu, pandangan kabur ( -), mual (-), muntah (-), nyeri epigastrium (-), demam (-),
nyeri retroorbita (-)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien ANC ke Bidan, tidak pernah melakukan pemeriksaan dan USG ke Dokter.
Kunjungan ke Bidan pada trimester 1 sebanyak 2 kali, pada trimester 2 sebanyak 5 kali, dan pada trimester 3 sebanyak 4 kali
Terapi saat perawatan di RS:
Tirah baring
Pro terminasi SC
Infus RL
MgS04
Nifedipine
Injeksi dexamethason
Pemeriksaan DL harian


3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Merupakan kehamilan pertama, keluhan serupa sebelumnya ( -), riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, gangguan fungsi
hati, asma, ITP, anemia, dan kejang disangkal oleh pasien . Tidak terdapat Riwayat alergi makanan/ obat-obatan.

4. Riwayat keluarga:
Tidak ada riwayat sakit seperti pasien di dalam keluarga.
Tidak terdapat riwayat alergi dalam keluarga
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien merupakan ibu rumah tangga
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):
Pasien berasal dari keluarga dengan edukasi rendah, tinggal di rumah kontrakan bedeng yang berdempetan satu sama lain , suami
bekerja sebagai petugas kebersihan dan supir panggilan. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Gaji suami mampu mencukupi
kebutuhan sehari-hari.
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
Pasien tidak ingat riwayat imunisasinya.
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS
WAHANA)
- Pemeriksaan fisik
o Keadaan umum: compos mentis, sesak (-), sianosis (-), pucat (-), kuning (-)
o Frekuensi nadi: 88 x/menit, regular, isi cukup
o Frekuensi napas: 22 x/menit, regular, kedalaman cukup, napas cuping hidung (-), retraksi suprasternal(-)
o Suhu : 36,1
o
C
o BB/TB : 59kg/145cm
o Rambut : hitam, persebaran merata, sulit untuk dicabut
o Kulit : petekie (-), ekimosis (-)
o Kepala : deformitas (-), normosefal.
o Mata :konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor.
o Mulut : mukosa lembab, oral trush (-)
o Leher : KGB tidak teraba membesar
o




BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

o Jantung : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
o Paru : vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-
o Abdomen :buncit, linea nigra (+), striae (+)
o Punggung : tidak tampak kelainan
o Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, pitting edema +/+
o LEOPOLD
- L1 : TFU32 cm, fundus bokong
- L2 : Punggung kanan
- L3 : presentasi kepala
- L4 : sudah masuk PAP
o HIS 2X/10detik selama 25 detik
o DJJ 127x/menit
o VT: Vulva/ vagina tidak ada edema dan varises, portio lunak, pembukaan 2cm, ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan Laboratorium
o Darah Lengkap: Hb: 10,8g/dl, Ht 30,6%, leukosit 14.100/ul, eritrosit 3,91, trombosit 46.000/ul
o Kimia Darah: SGOT 35, SGPT 12, Ureum 0,64, Kreatinin 12, GDS 92
o Urine Lengkap: Merah, keruh, Alb +3, Leukosit 20-30, keton (-), nitrit (-)



BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

Follow up
7 Maret 2013 (Post SC) 8 Maret 2013 9 Maret 2013 10 Maret 2013
S Mual (-), muntah (-), sakit
kepala (-), nyeri
epigastrium (-)
Mual (+), muntah (-), sakit
kepala (-), nyeri
epigastrium (+)
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-),
nyeri epigastrium (-)
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-),
nyeri epigastrium (-)
O TD 140/100
HB 9.7, HT26.9, Trombosit
34000
TD 120/90
RSUDHB: HB 11,3, HT31,8,
Trombosit 25000
RB AINUN: HB 10,5,
HT30.3, Trombosit 38000
TD 120/80
HB 10.5, HT29.9, Trombosit 55000
TD 120/85
HB 10.8, HT31.1, Trombosit 49000,

A P1001 Post SC H-0 dengan
riwayat PEB + HELLP
Syndrome
P1001 Post SC H-1 dengan
riwayat PEB + HELLP
Syndrome
P1001 Post SC H-2 dengan riwayat PEB +
HELLP Syndrome
P1001 Post SC H-3 dengan riwayat PEB +
HELLP Syndrome

P Infus RL:D5= 2:2
Inj Alinamin F
3x1amp
Inj Vit C 3x1amp
Inj Antrain 3x1 amp
Inj Dexametason
4x2amp
Inj lasix 1x1amp
Inj. Asam
Traneksamat 3x1
Besok cek DL ulang
Infus RL:D5= 2:2
Inj Dexametason
4x2amp
Inj lasix 1x1amp
Inj. Asam
Traneksamat 3x1
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat
3x1 tab
SF 2x1 tab
Cek DL Ulang
RL:D5 = 1:1
Inj Dexametason 3x2amp
Lasix 1x1 tab
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
SF 2x1 tab
Besok cek DL

RL:D5 = 1:1
Inj Thymelon 3x1amp
Lasix 1x1 tab
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
SF 2x1 tab
Cek DL Ulang


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7

11 Maret 2013 12 Maret 2013 13 Maret 2013 14 Maret 2013
S Mual (-), muntah (-), sakit
kepala (-), nyeri
epigastrium (-)
Mual (+), muntah (-), sakit
kepala (-), nyeri
epigastrium (+)
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-),
nyeri epigastrium (-)
Mual (+), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri
epigastrium (-)

O TD 115/80
HB 10.4, HT29.2,
Trombosit 27000

TD 120/80
HB 10.4, HT29.2,
Trombosit 40000
TD 120/80
HB 10.4, HT29.2, Trombosit 27000

TD 120/80
RSUDHB: HB 11,3, HT31,8, Trombosit 25000

A P1001 Post SC H-4 dengan
riwayat PEB + HELLP
Syndrome
P1001 Post SC H-5 dengan
riwayat PEB + HELLP
Syndrome
P1001 Post SC H-6 dengan riwayat
PEB + HELLP Syndrome

P1001 Post SC H-7 dengan riwayat PEB + HELLP
Syndrome

P RL:D5 = 1:1
Inj Dexametason
3x1amp
Inj. Thymelon
3x1amp
Lasix 1x1 tab
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat
3x1 tab
SF 2x1 tab
Besok cek DL ulang

RL:D5 = 1:1
Inj Dexametason
3x2amp
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat
3x1 tab
SF 2x1 tab
Besok cek DL ulang
dan konsul IPD

RL:D5 = 1:1
Inj Dexametason 3x2amp
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
SF 2x1 tab
konsul IPD Alih rawat ke
IPD

BPL
Cefadroxil 3x1tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
SF 2x1 tab
Kontrol poli kandungan 16/03/2013


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth SL, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: McGrawHill;
2010.
2. Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 6th ed. New York: Elsevier; 2004
3. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwon o
Prawirohardjo; 2010.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis awal Pre eklampsi, Impending eklampsia, dan HELLP Syndrome
2. Kegawatdaruratan dalam pre eklampsi hingga Impending eklampsia




3. Patofisiologi Pre eklampsi, Impending eklampsia, dan HELLP Syndrome
4. Tatalaksana awal/ pertolongan pertama pada Pre eklampsi dan Impending eklampsia

5. Komplikasi Pre eklampsi dan Impending eklampsia
6. Pemeriksaan lanjutan untuk mendiagnosis HELLP Syndrome

7. Tatalaksana lanjutan dari Pre eklampsi, Impending eklampsia, dan HELLP Syndrome









BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

1. Subyektif:
Pasien merupakan rujukan dari bidan karena darah tinggi. Tekanan darah tinggi baru dialami 1 minggu terakhir. TD tertinggi selama
kehamilan adalah 160/100. Sebelumnya ibu tidak pernah menderita darah tinggi. Pasien mengaku usia kehamilan 9 bulan, hamil anak
pertama. Penting ditanyakan sejak kapan terjadinya peningkatan tekanan darah terjadi dan ada tidaknya riwayat darah tinggi sebelumnya
karena data tersebut dapat membantu untuk menentukan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan. Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi
dalam kehamilan, yaitu hipertensi kronik, preeclampsia, hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi dan hipertensi gestasional. Pada
pasien ini hipertensi terjadi tiba-tiba pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu sehingga hipertensi kronik dapat singkirkan. Diagnosis pasien
mengarah pada preeclampsia namun harus dibuktikan dengan pemeriksaan urin untuk melihat adanya proteinuria. Penting pula ditanyakan
ada tidaknya keluhan seperti kejang, Nyeri kepala, pandangan kabur , mual, muntah , nyeri epigastrium , demam, serta adanya nyeri retroorbita,
karena data-data diatas sangat membantu untuk penegakan diagnosis. Pada saat ini terdapat keluhan nyeri kepala pada pasien, ini mengarah pada
keadaan preeclampsia dengan impending eclampsia.
2. Objektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, TD 160/100mmHg, Nadi 88x, RR22x, suhu 36,1
o
C. tidak terdapat petekie maupun
ekimosis pada kulit, konjungtiva tidak pucat, jantung dan paru dalam batas normal, abdomen tampak membuncit, linea nigra (+), striae(+),
terdapat pitting edema pada ekstrimitas bawah. Sistem lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang Hb 10,8g/dl, Ht 30,6%, leukosit
14100/ul, eritrosit 3,91, trombosit 46.000/ul, SGOT 35, SGPT 12, Ureum 0,64, Kreatinin 12, GDS 92. Urine Lengkap: Merah, keruh, Alb +3, Leukosit
20-30, keton (-), nitrit (-). Hasil pemeriksaan laboratorium post partum pada pasien partum didapatkan HB 9.7, HT26.9, Trombosit 34000.
3. Assessment
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, TD 160/100mmHg, Nadi 88x, RR22x, suhu 36,1
o
C. tidak terdapat petekie maupun ekimosis
pada kulit, konjungtiva tidak pucat, jantung dan paru dalam batas normal, abdomen tampak membuncit, linea nigra (+), striae(+), terdapat pitting
edema pada ekstrimitas bawah. Sistem lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang Hb 10,8g/dl, Ht 30,6%, leukosit 14100/ul, eritrosit 3,91
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10


















trombosit 46.000/ul, SGOT 35, SGPT 12, Ureum 0,64, Kreatinin 12, GDS 92. Urine Lengkap: Merah, keruh, Alb +3, Leukosit 20-30,
keton (-), nitrit (-).
Data-data diatas mendukung diagnosis preeclampsia berat karena pada pasien terdapat peningkatan tekanana darah yang
mendadak pada usia kehamilan>20 minggu, primigravida, tekanan darah 160/100mmHg, terdapat pitting edema pada ekstrimitas
bawah dan pada pemeriksaan urin terdapat proteinuria (+3). Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala yang dimana
merupakan salah satu tanda impending eclampsia sehingga ditegakkan diagnosis G1P0A0 Aterm 40 mg JPKTH Kala 1 fase laten
dengan Pre-eklampsi berat dengan impending eklampsia.
Pada pasien ini harus dilakukan terminasi kehamilan dengan segara untuk mecegah terjadinya eklampsia serta mengurangi mortalitas dan
morbiditas pada ibu maupun bayi. Metode terminasi yang terbaik adalah section caesaria. Setelah dilakukan terminasi, sangat perlu
dilakukan pemantauan awal dan lanjutan pada ibu. Pemantauan awal berupa pemeriksaan TTV, ada tidaknya perdarahan dan penilaian
kontraksi uteri. Pemantauan lanjutan berupa follow up harian dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan adalah darah perifer lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal. Pada pasien dengan eklampsia maupun preeclampsia perlu
diwaspadai terjadinya HELLP Syndrome. HELLP Syndrome merupakan merupakan sindrom yang menyertai preeklampsi/ eklampsia yang
ditandai dengan objektif berupa Hemolisis( kenaikan LDH, SGOT/SGPT, bilirubin indirek), peningkatan enzim hati (kenaikan SGOT/SGPT,
LDH), trombositopenia (trombosit <100.000) dan subjektif mual, muntah, nyeri kepala, malaise, lemah, nyeri perut kuadran atas yang
dapat bertahan hingga 7 hari pasca persalinan . jika terdapat satu atau lebih dari gejala diatas dapat ditegakkan adanya HELLP Syndrome.
Hasil pemeriksaan laboratorium post partum pada pasien partum didapatkan HB 9.7, HT26.9, Trombosit 34000. Data ini menunjukkan
adanya hemolosis (urine berwarna merah pada pemeriksaan UL , penurunan kadar Hb dan Ht) serta trombositopenia. Ini mendukung
diagnosis HELLP Syndrome pada pasien ini karena terdapat 2 dari 4 petanda HELLP Syndrome. Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis
G1P0A0 Aterm 40 mg JPKTH Kala 1 fase laten dengan Pre-eklampsi berat dengan impending eklampsia dan HELLP Syndrome.


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11




3. Plan:
Diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fiisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis G1P0A0 Aterm 40 mg JPKTH Kala
1 fase laten dengan Pre-eklampsi berat dengan impending eklampsia dan HELLP Syndrome Pengobatan.
Pengobatan
Pasien dirawat di rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri)
Pasang IV line dan infus RL Pada dasarnya dapat menggunakan airan apa saja namun lebih disarankan untuk
menggunakan Dekstrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan RL 500 cc. pada pasien harus dilakukan monitoring
balance cairan.
Pemasangan cateter urin untuk mengukur balance cairan
MgS04
Merupakan obat antikejang pada eklampsi yang paling sering digunakan di Indonesia
Cara kerja: Menghambat/ menurunkan kadar Asetilkolin pada serat saraf dgn menghambat transmisi
neuromuskular inhibitor kompetitif Ca aliran rangsangan tidak terjadi


Cara pemberian: loading dose bolus 4gr i.v. Selama 15 menit selanjutnya maintenance dose diberikan infus 6
gr dalam RL 28 tpm. Maintenance hingga 24 jam post partum
Syarat pemberian: harus tersedia Ca-glukonas 10% diberikan 1gr dalam 3 menit, refleks patella kuat Frekuensi
napas >16x/menit, distress napas (-), Diuresis baik
Pemberian dihentikan bila: terdapat tanda intoksikasi atau sudah 24 jam postpartum/24 jam setelah kejang
berakhir


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12


















Nifedipine
Sebagai obat anti hipertensi
Diberikan jika TD sistolik 180 mmHg dan atau TD diastolik 110 mmHg. TD diturunkan bertahap (25% dari
TD sistolik semula) hingga TD <160/105 atau MAP<125.
Cara pemberian: oral, 10-20 mg, dapat diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam.
Tidak boleh diberikan sublingual
Terminasi kehamilan sesegera mungkin
Injeksi Dexametason
pada pasien diberikan injeksi dexametason karena terdapat HELLP Syndrome dimana terjadi trombositopenia.
Pemberian dexametason dimaksudkan untuk merangsang pembentukan trombosit di sumsum tulang.
Pemberian pada awalnya 4x2ampul perhari lalu perlahan-lahan diturunkan jika respon pada pengobatan baik yang
ditandai dengan peningkatan kadar trombosit.
Injeksi Thymelon
Pasien mendapatkan tambahan injeksi thymelon karena respon terhadap dexametason kurang baik dimana tidak
terjadi peningkatan kadar trombosit.
Injeksi thymelon diberikan 3x1ampul perhari. Jika kadar trombosit sudah meningkat dapat langsung dihentikan dan
cukup menggunakan dexametason saja mengingat harga thymelon yang cukup mahal.
Injeksi lasix sebagai diuretik
Cefadroxil antibiotic post operasi
Asam mefenamat mengurangi rasa nyeri setelah operasi
SF meningkatkan kandungan besi sehingga membantu mengurangi anemia.


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13

Pendidikan:
Ibu dan keluarga harus mengetahui penyakitnya serta komplikasi apa saja yang mungkin terjadi. Maka dari itu sangat perlu
dilakukan informed consent pada pasien dan keluarga mengenai penyebab penyakit, prognosis, komplikasi, tatalaksana operatif
dan medikamentosa. Persetujuan untuk dilakukan terminasi kehamilan secara SC harus diputuskan secara cepat karena
berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi. Setelah persalinan perlu kembali dijelaskan mengenai keadaan
pasien serta keadaan-keadaan yang mungkin terjadi pada pasien. Pasien dengan HELLP syndrome harus tinggal di rumah sakit
lebih lama hingga keadaan umum maupun hasil lab kembali normal sehingga perlu diberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga. Pada ibu juga harus dilakukan toilet training untuk mencagah adanya retensio urin. Latihan mobilisasi dapat dilakukan
setelah SC hari ke dua. Perlu pula diberikan edukasi cara menyusui bayi dengan baik dan benar pada ibu. Yang tidak kalah
pentingnya adalah mengedukasi pasien serta keluarga tentang penting makan makanan yang bergizi agar luka operasi bisa
membaik dengan cepat dan sempurna serta hindari penggunaan gurita.

Konsultasi:
Pasien harus berkonsultasi dengan spesialis spesialis obstetric dan ginekologi untuk memahami kondisinya, komplikasi yang akan
terjadi serta tatalaksana yang akan dilakukan termasuk terminasi kehamilan secara SC
Rujukan:
Rujukan ditujukan pada dokter spesialis obstetric genekologi untuk tatalaksana operatif dan tatalaksana lanjutan.
Kontrol:
Umumnya pasien preeklampsi yang disertai dengan HELLP Syndrome akan dipulangkan setelah keadaan umum baik dan nilai
laboratorium berangsur normal. Kontrol dilakukan 3 hari pasca pulang dari rumah sakit.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14