IDENTITAS

Nama : Ny. Hartati

Usia : 66 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 331-77-42
Alamat : Bantar Jati, Bogor, Jawa Barat
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Sarjana
No. Telp : 081806514150
Jaminan : ASKES
DPJP : dr.Diani Kartini, Sp.B(K)Onk
PJ :Tiko
ANAMNESIS
KU : Pasien datang ke RS untuk operasi lanjutan

RPS : Pasien datang untuk operasi lanjutan setelah sebelumnya pasien dioperasi 2 bulan SMRS karena
tumor tiroid di leher. Menurut pasien, dia dijelaskan bahwa hasil pemeriksaan menunjukan bahwa
tumor ganas dan masih ada sisa sehingga perlu dilakukan operasi lanjutan
Awalnya Sejak 2.5 tahun lalu pasien mengeluhkan muncul benjolan di leher depan bagian kanan,
benjolan sebesar kelereng, bergerak ke atas saat menelan. nyeri tidak ada, dengan warna kulit diatas
benjolan sama dengan sekitar
2bulanSMRS SMRS Benjolan di leher sudah membesar hingga sebesar telur bebek. Suara tidak menjadi
serak, gangguan menelan tidak ada, sesak pada tenggorokan tidak ada, nyeri tidak ada, wana sama
dengan sekitar.
Benjolan lain di daerah leher tidak ada.
Keluhan sering sakit kepala tidak ada, nyeri pada tulang- tulang tidak ada, benjolan pada tulang tidak
ada (tulang pipih, misal kepala), sesak nafas tidak ada, batuk- batuk lama tidak ada, rasa sering begah
tidak ada.
Keluhan berdebar- debar tidak ada, keluhan keringat berlebih tidak ada, penurunan berat badan ada
walaupun nafsu makan tidak berkurang, gangguan cemas tidak ada, keluhan sering diare tidak ada.
Keluhan kulit kering tidak ada, peningkatan berat badan walau pola makan tetap tidak ada, gangguan
sering susah air besar tidak ada, sering merasa kedinginan saat orang lain tidak kedinginan tidak ada.
Riwayat trauma pada daerah leher tidak ada.


RPD : HT (-), DM (-), alergi obat (-), asma(-), riwayat operasi pengangkatan tumor tiroid kanan febuari
2012 (istmolobektomi)
RPK : Riwayat penyakit serupa dan keganasan dalam keluarga (-)
Riwayat Sosial : Biaya ditanggung ASKES
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
KU TSR, CM, TD 110/72 mmHg; FN: 80 x/menit; RR: 18 x/menit, suhu 36.2 C
Mata : konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-)
Paru : ves -/- Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, NT (-), massa (-), BU (+) normal
Ekst : akral hangat, perfusi perifer baik

Status lokalis (Leher)
I : Tidak tampak benjolan . Perubahan warna kulit , ulkus (-), venektasi (-)
Pa : Tidak tampak benjolan, permukaan licin , nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, KGB level 1-6
tidak teraba membesar
PENUNJANG
Lab 6 Januari 2012
DPL : 12.6/38.6/6130/291000
PT : 11.8(11.5)
APTT : 38.6(32.6)
SGOT/SGPT : 20/16
Ureum/ kreatinin : 29/0.8


PATOLOGI ANATOMI
Struma Adematosa dengan Fokus Karsinoma Papiler Tiroid
DIAGNOSIS
Karsinoma papiler tiroid TxNoMo post ismolobektomi dextra
TINDAKAN
Pro Completion Tiroidektomi
LAPORAN OPERASI (INSTRUKSIONAL)
DPJP : dr. Diani, Sp.B(K)Onk
Operator: dr.
Diagnosis Pra Bedah: Karsinoma papiler tiroid campuran varian folikuler dan solid post isthmolobektomi
dekstra
Diagnosis pasca bedah: Karsinoma papiler tiroid campuran varian folikuler dan solid post
isthmolobektomi dekstra + completion tiroidektomi

Uraian pembedahan:
Pasien supine diatas meja operasi dalam anestesi umum
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Insisi collar di atas luka lama menembus kutis, subkutis, dan platysma
Strep muscle dibuka ditengah, tampak lobus kiri tiroid ukuran 2x1x1 cm
Lobus kiri tiroid diangkat dengan mepreservasi nervus laringeus rekurens sinistra kelenjar para tyroid
dan meligasi arteri thyroideus superior dan inferior
Kontrol perdarahan
Luka dijahit lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drain vaccum
Operasi selesai