MENOPAUSE

Tutor :
Dr. Sjarief Darmasetiawan SpOG, KFER

Presented by:
205.311.152 Fitriyati Irviana
205.311.153 Kms. M. Hafiedz Rizky
205.311.155 Citrawati

OBGYN A2 Jumat 12 Juni 2009
LATAR BELAKANG
DATA WHO :
2030, > 50 th = 1,2 M
1990, > 50 th = 465 Jt
INDONESIA 2025, > 50 th = 60 Jt
MENOPAUSE SIKLUS YANG HARUS DILALUI
TIAP WANITA, PENANGANAN YANG TEPAT
DAPAT MENINGKATKAN QUALITY OF LIFE
Taken From : Dept. Obgyn FKUI - RSCM
6/30/2014 FKUPN 2005
DEFINISI
KLIMAKTERIUM (Yunani : Tangga)
PERALIHAN MASA REPRODUKSI
(PRAMENOPAUSE) KE MASA SENIUM
(POSTMENOPAUSE), 40 th
Hanifa Wiknjosastro, Sarwono 2008
MENOPAUSE BERHENTINYA
MENSTRUASI AKIBAT MENURUNNYA
ESTROGEN TANPA OBAT- OBATAN &
INTERVENSI, 50 th Seno Adji -
Dept. Obgyn FKUI-RSCM
SENIUM MASA
PASCAMENOPAUSE, KETIKA
TERCAPAI KESEIMBANGAN BARU
DLM KEHIDUPAN WANITA, TDK ADA
LG GANGGUAN VEGETATIF/PSIKIS ,
65 th Ali Baziad, Endokrinologi
Reproduksi 2008
6/30/2014 FKUPN 2005
Bayi
Folikel Primordial 750.000
Withdrawal bleeding sisa pajanan estrogen intrauterin
Anak
Hormon estrogen & gonadotropin rendah
Hiposisis bekerja terutama untuk pertumbuhan badan
Pubertas
Hormon reproduksi mulai bekerja, ovarium mulai berfungsi walau belum teratur
Muncul tanda-tanda kelamin sekunder & perubahan psikis
Reproduksi
Haid mulai teratur dan siklus mulai bermakna
Terjadi selama 33 thn ( 450 x ovulasi dan 1800 hari berdarah)
Menopause
Menstruasi mulai berhenti
Folikel atresia & hormon turun
R
E
V
I
E
W
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
...4 FASE KLIMAKTERIUM...
40 tahun
Estrogen
PRAMENOPAUSE
Siklus haid
Keluhan
vasomotor
PERIMENOPAUSE
TIDAK HAID
FSH darah > 35
mIU/ml
MENOPAUSE
1 th amenorhea
Endometrium
atropi
SENIUM
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
KLIMAKTERIUM
SINDROM KLIMAKTERIK
NEUROVEGETATIF
Hot Flush
Keringat
Rasa Kedinginan
Sakit Kepala
TD
Berdebar-debar
Sulit Bernapas
Gangguan Usus
Jari-jari atropi
PSIKIS
Mudah Tersinggung
Depresi
Kelelahan
Semangat
Susah Tidur
SOMATIK
Gangguan Haid
Kolpitis Atrofikans
Ektropium Uretra
Inkontinensia Urin
Diisuria
Penyakit Kulit
Osteoporosis
Artritis
Aterosklerosis
PJK
Adipositas
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
SINDROM KLIMAKTERIK
Usia
Keluhan
Kadar FSH
serum
Dx
Penyakit
Vaskular
Hipertensi
Gangguan
Psikiatrik
Hipertiroid
DD
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
TERAPI PADA KLIMAKTERIK
HRT
Psikoterapi
Sedative /
Psikofarmaka
Balneoterapi
(diet)
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
HRT PADA KLIMAKTERIK
MASIH
HAID
TUJ : MUSHAKAN
SIKLUS BIFASIK
ESTROGEN H-5
H-25, LALU
PROGESTERON H-
26 H-30
BILA KELUHAN
HILANG, STOP
TERAPI
TIDAK
HAID
ESTROGEN SAJA
(ESTRIOL, LEMAH)
21 Hr BERTURUT2,
STOP 7Hr
BILA KELUHAN
HILANG, STOP
TERAPI
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
MENOPAUSE
ALAMIAH
Folikel
Estrogen
ARTIFISIAL
Kemoradiasi/Oprasi
Pada Ovarium
Keluhan > Alamiah
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
MEKANISME ETIOLOGI MENOPAUSE
Resistensi Hormon & Jumlah Folikel
ESTROGEN (sel theca)
MAMPU MENJAWAB RANGSANGAN
HIPOTALAMUS FSH & LH
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
GEJALA KLINIS MENOPAUSE
V
A
S
O
M
O
T
O
R

Hot Flush,
menjalar dari
dada leher
kepala
(diperberat
o/alkohol,
kopi, stres,
makan,
minum,
obat2)
Berdebar-
debar
Berkeringat
(terutama
malam)
Sakit kepala
P
S
I
K
O
L
O
G
I
K

Takut,
gelisah
Sensitif,
mudah
marah /
tersinggung
Libido
Sulit
konsentrasi
Perubahan
prilaku,
depresi
S
O
M
A
T
I
K

Dispareunia
Vagina kering
Mudah ISK
Kulit kering,
gatal, keriput
Mata kering
Rambut rontok
Tulang & otot
nyeri
Oral
discomfort
(rasa terbakar,
kering,
gangguan
pengecapan)
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
SIGN & SYMPTOMPS
6/30/2014 FKUPN 2005
Taken From : www.google.image.com at 14.03.09
Taken From : www.beanomenopausesyndromes.com at 14.03.09
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
Taken From : www.berro.com at 14.03.09
Estrogen
HDL LDL
Aterosklerosis
PJK
Stroke
Adipositas
DM
Obesitas
Kalsitonin Osteoklas Osteoporosis
Sekresi kelenjar
genital
Atropi Mukosa
Vagina
Vaginitis Senilis
Dispareunia
Atropi Mukosa
Uretra
Ureteritis
Inkontinensia
Urine
6/30/2014 FKUPN 2005
PATOFISIOLOGI
GEJALA2...
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
DIAGNOSIS MENOPAUSE
Pola haid
Usia 40 65 thn
Usia menarche > dini = lambat
Status psikis (Depresi? Libido?)
ANAMNESIS
Uterus & Ovarium Mengecil
Mammae lembek
Tinggi badan << (osteoporosis)
Vital sign Hipertensi
PEMERIKSAAN
FISIK
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
DIAGNOSIS MENOPAUSE
Vaginal swab epitel menipis & tampak
spread pattern
Darah Hiperlipidemia, FSH serum
Urin Estrogen, progesteron
Densitometer Osteoporosis
T skor = resiko u/ osteoporosis
Z skor = resiko u/ fraktur
Tiroid T3, T4, TSH
PEMERIKSAAN
PENUNJANG/
LABORATORIUM
Amenorhea 1 tahun
Kadar FSH > 35 mIU/ml
Kadar estradiol <30 pg/ml (kec gemuk)
Dx PASTI
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
PENGOBATAN GEJALA
P
r
i
n
s
i
p

Gejala
muncul
akibat
estrogen
D
a
m
p
a
k

E
s
t
r
o
g
e
n

Osteoporosis
Stroke
P J K
Dimensia
Ca Colon
T
e
r
a
p
i

Sulih
Hormon /
Hormonal
Eksogen
Jangka Lama
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
PRINSIP DASAR HRT
1. Terapi awal estrogen lemah (estriol), dosis rendah, jenis alamiah
(begitu pun progesteron)
2. Masih ada uterus estrogen harus selalu dikombinasikan dg
progesteron (preventif Ca endometrium)
3. Tanpa uterus estrogen saja secara kontinyu
4. Perimenopause masih haid & masih menginginkan haid, sulih
hormon diberikan secara sekuensial
5. Pascamenopouse masih ingin haid, sulih hormon sekuensial, bila
dengan pemberian ini tidak juga terjadi haid, maka dapat diberikan
secara kontinyu
6. Pascamenopouse tidak ingin haid, sulih hormon secara kontinyu
7. Gangguan libido estrogen dapat dikombinasikan dg androgen, atau
sulih hormon yang salah satu komponennya memiliki sifat androgenik
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
KONTRA INDIKASI HRT
1. Riwayat Ca Mammae / Ca Endometrium kecuali jika sudah
histerektomi
2. Perdarahan dari kemaluan yang belum jelas penyebabnya
3. Kerusakan hati berat, kolelitiasis
4. Porfiria
5. Sindrom Dubin Johnson-rotor (gangguan sekresi bilirubin)
6. Riwayat ikterus dalam kehamilan
7. Riwayat gangguan penglihatan, anemia berat
8. Varises berat
9. Penyakit ginjal
10. Tromboemboli, tromboflebitis aktif
11. Hiperlipidemia herediter
12. Meningioma
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
SYARAT MINIMAL HRT
1. TD tidak boleh tinggi
2. Px sitologik (uji pap) normal
3. Besar uterus normal (tidak ada mioma uteri)
4. Tidak ada varises di extremitas bawah
5. Tidak perlu gemuk
6. Kelenjar tiroid normal
7. Kadar normal : Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida,
kalsium, fungsi hati
8. Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, DM
perlu dikonsultasikan lebih dahulu ke spesialis
penyakit dalam
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
CARA
PEMBERIAN
Oral
D.O.C
+ = Memicu sintesis HDL & Somatomedin
- = Membebani hati dalam jangka waktu lama
Transdermal
Koyok Kulit bokong (bersih, kering, tdk luka)
Gel Perut, paha, tangan, bahu. Mammae, mulut & orificium tdk boleh.
+ = Baik u/ pasien DM, hipertensi, gangguan hati
Nasal Spray
300 mcg, 2x/H di kedua lubang hidung
Jangan membersihkan hidung saat menggunakan
Gunakan pada waktu yang sama tiap harinya
Implant
Harus insisi pada daerah lengan
Jika muncul efek samping harus diangkat
- = Dapat memicu perdarah banyak
Pervaginam
Berupa krim atau cincin
Tak perlu diberikan progesteron kecuali dosis tinggi
Sublingual
Dapat dijumpai kadar estriol yang tinggi karena penyerapan yang baik
Intramuskul
ar
Berupa depoestrogen, sebaiknya u/yg tdk punya uterus
Dapat menimbulkan oerdarahan banyak
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
6/30/2014 FKUPN 2005
ESTROGEN
Etinilestradiol 0,02 mg/H selama 5
hari dalam seminggu dan 2 hari tidak.
Setelah 2 mgg, dinilai reaksi penderita
terutama terhadap hot flushes-nya
Penulis lain menganjurkan pemberian
esterogen selama 3 mgg, lalu hentikan
1 minggu, lalu cara ini diulangi,
sampai terapi tidak dibutuhkan lagi.
Steroid
Alami
Steroid
Sintetik
Non steroid

Fitoestrogen
Estradiol
Estron
Estriol
(Ovestin)
Equilin
Etinil
estradiol
Mestranol
Quinestrol

Dietilstilbestrol
(DES)
Bisfenol
Genistein
Flavonoid
Isoflavon
(genistein)
Kumestan
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
1 tab
Ovestin

1 mg/H
1 tab
Provera

2,5 mg/H
Minum mulai
tgl 1-21 tiap
bln, lalu stop
smp akhir bln
Estrogen alamiah ESTRIOL (Ovestin

) tab 1 mg/2
mg, cream 1 mg/gr (lokal)
Progesteron alamiah MEDROXY-PROGESTERON
ACETATE (Provera

) tab 2,5 mg/10 mg

DOSIS :



6/30/2014 FKUPN 2005
Taken From : www.klikdokter.com at 260309
KEUNGGULAN ESTROGEN
MENGURANGI SINDROM KLIMAKTERIK /
GEJALA2 PADA MENOPAUSE
KEJADIAN PATAH TULANG 50-60 %
MENCEGAH PENYAKIT JANTUNG KORONER 40-
60 %
MEMPERBAIKI KELENTURAN KULIT
MEMPERLAMBAT ATROFI JARINGAN
KANDUNGAN & URETRA
DAPAT DIBERIKAN 8-10 th, BAHKAN 30-40 th
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
KONTROL HRT
1 bulan
Hipertensi
berat
anjurkan
berhenti
Hipertensi
sedang
kombinasi dg
antihipertensi
Keluhan
vasomotor
hilang
naikkan dosis
Jika tidak ada
keluhan
kontrol 3
bulan lg
3 bulan
Cek TD & BB
Apakah
kemungkinan
diganti?
Bila timbul
masalah
serius stop
6 bulan
Anjurkan
paps smear
Evaluasi hasil
pengobatan
12 bulan
Mamografi &
USG
payudara
1 x /th jika
ada riwayat,
1x /th jika tdk
Benjolan
lunak bukan
KI HRT
sebaiknya
konsul bedah
tumor
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
MONITOR ANALISIS HORMONAL
Ambil darah 2
5 jam post oral
Cek kadar 17 -
estradiol
Dosis Lebih
Estrogen 200
pg/ml, keluhan
tetap
Dosis Kurang
Estrogen < 50
pg/ml, keluhan
tetap
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
EFEK SAMPING
NYERI PAYUDARA
Akibat dosis estrogen/progesteron
Tappering off estrogen progesteron stop
Dispareunia krem vagina
OSTEOPOROSIS
Preventif dengan suplemen kalsium & vitamin D3
BERAT BADAN
Nafsu makan dipicu progestogen (tappering off)
Makan diatas jam 5 sore & olahraga teratur
KEPUTIHAN & SAKIT KEPALA
Turunkan dosis estrogen & naikkan dosis progestogen
Jika masih nyeri analgesik
PERDARAHAN
Sering membuat orang mau HRT
Gunakan Tibolon efek estrogenik, progestegonik, androgenik
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
HRT & Ca MAMMAE
Faktor resiko pada :
1. Wanita, menarche dini, terlambat menopause, riwayat
keluarga
2. Nullipara, melahirkan pertama terlambat, mastopatia jinak
atipik
3. Payudara besar, terpapar radiasi lama, kegemukan, riwayat
operasi kanker ginekologik
Keluhan klimakterik Selective Estrogen Receptor
Modulators (SERM)
Osteoporosis Tamoksifen, Raloksifen
Fitoestrogen isoflavon, coumestan dan lignan
(kacang-kacangan)
Taken From : Baziad, Ali. Prof. Dr. Med. SpOG-KFER. 2008. Endokrinologi Ginekologi Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
6/30/2014 FKUPN 2005
SENIUM
> 65 th muncul
keseimbangan baru
Gejala vasomotor
berkurang
Atrofi alat2 genital
Katabolisme protein
(tulang, otot, kulit)
kulit keriput & tipis,
otot2 lembek
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
GANGGUAN KLIMAKTERIUM
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
PERDARAHAN KLIMAKTERIUM
Oligomenorea/Hipomenorea penerangan
Polimenorea/Hipermenorea kerokan
Metroragia siklus anovulatoar paling mganggu endometrium glandularis
sistika
Dx jika sebab2 organik lain telah dikesampingkan (Ca, polip, mioma, dll)
PUD PERIMENOPAUSE
95 % siklus anovulatoar analisa hormonal hormon FSH, LH, estradiol dan prolaktin
Kadar FSH lebih dari 35 mIU/ml perimenopause
Kadar prolaktin yang tinggi ng/ml prolaktinoma
Hyperplasia endometrium > 5 mm curiga keganasan
Hyperplasia kistik/adenomatosa MPA / DMPA 3x10 mg/H 6 bln, analog GnRH 6 bln
Cara Kistner 100 mg DMPA tiap 2 mgg 4x pemberian, 2 mgg setelah pemberian
yang ke-4, dosis naikkan mjd 200 mg 1x saja, setelah itu 200 mg tiap 4 mgg 5x
pemberian lagi. Jumlah total pemberian DMPA adalah 10 kali
PREMATURE OVARIAN FAILURE
Menopause sebelum usia 40 thn
Analisis hormonal = Sindrom Ovarium Resisten Gonadotropin biopsi ovarium
POF = folikel ada/sedikit, banyak jar. Ikat
SORG = struktur ovarium & jml folikel normal
Kelainan pada folikel primordial di kedua ovarium aquisita, herediter
(kemoterapi, sitostatika, komplikasi tubektomi, obat2 tradisional, penurun BB)
Obat penekan folikel praantral siklofosfamid, klorambucil, analog GnRH
Tx estrogen-progesteron (pil kontrasepsi) jangka panjang, analog GnRH
(agonis/antagonis GnRH) 6 bln u/ menekan sekresi FSH & LH
KELAINAN JADWAL MENOPAUSE
Alami faktor usia
Artifisial histerektomi, ovorektomi (gejala >>)
Prematur/Praecox < 40 th herediter, gangguan gizi, obat2 penekan
hormon, kemoradiasi ovarium, penyakit2 autoimun (SLE, chrohn, RA,
trombositopenia idiopatik), penyakit menahun perlu Tx
Terlambat > 52 th konstitusional, fibromioma uteri, tumor ovarium yang
menghasilkan estrogen
6/30/2014 FKUPN 2005
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
GANGGUAN SENIUM
OSTEOPOROSIS
Ossifikasi & reabsorbsi Ca shg rangsangan kalsitonin
Tulang punggung, dada, pinggang
Akibat Kifosis, TB , fraktur patologis (pergelangan tangan, vertebrata, leher femur)
Gejala nyeri sendi hebat di tulang punggung, gejala rematik
Indikasi Tx Insidensi , ovorektomi bilateral dini, jika gejala osteoporosis berkurang
Tx 1,25 mg conjugated estrogen, pemberian kalsium, Vit. D, fluoride, gerak badan
ATROFI MUKOSA VAGINA
Hanya tersisa sel basal dispereunia, gejala Labhard
Vaginitis senilis fluor bcampur darah, nyeri, gatal
Tx salep estrogen, estrogen per os
URETERITIS & SISTITIS
Estrogen juga mpertahankan mukosa kandung kemih & uretra
Gejala nyeri kencing tanpa piuria
Ureteritis karunkula uretra
Tx estrogen per os / terapi lokal
Taken From : Wiknjosastro, Hanifa. Prof. Dr. SpOG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
6/30/2014 FKUPN 2005
Understanding Menopause...
Taken From : www.youtube.com at 140508
6/30/2014 FKUPN 2005
...Symptoms Of Menopause..
Taken From : www.youtube.com at 140508
6/30/2014 FKUPN 2005
...Hormone Therapy..
Taken From : www.youtube.com at 140508
6/30/2014 FKUPN 2005
...Hormone Therapy Alternative
Taken From : www.youtube.com at 140508
6/30/2014 FKUPN 2005
KESIMPULAN & SARAN
Menopause bukan penyakit, tapi fase yang pasti
dilalui oleh seorang wanita yang berumur
panjang.
Menopause bukan akhir dari segalanya stigma
jika menopause, maka berakhirlah tugas seorang
wanita
Penanganan tepat quality of life
Seorang menopause :
Tetap dapat menikmati hidup
Tetap dapat berhubungan sexual spt sedia kala
Bahkan dapat beribadah lebih intensif tanpa khawatir
ada gangguan bulanan (dalam Islam, esp. Ramadhan)
6/30/2014 FKUPN 2005
Any Question??
I will answer it!!
Common!! Ask
me!! 153...
Kesempurnaan hanya
milik Allah SWT,
152 dok...
Alhamdulillah
udah ngerti
semua...
155 ya dok!!
6/30/2014 FKUPN 2005
...THE END...